進一步提高對下呼吸道念珠菌感染的認識

任成山 郭喬楠

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·專家論壇·

進一步提高對下呼吸道念珠菌感染的認識

Further improve the understanding of the lower respiratory tractCandidainfection

任成山1郭喬楠2

念珠菌感染，下呼吸道； 侵襲性肺真菌病； 流行病學； 診斷策略

念珠菌普遍定植(colonziation)于口腔、鼻咽部等上呼吸道，隨著年齡的增長而定植率增高。當機體抵抗力低下時，定植于上呼吸道的念珠菌可大量增殖并移行至下呼吸道，從而引起人類侵襲性真菌感染(invasive fungal infections)，尤其是導致肺部念珠菌病(pulmonary candidasis)[1-4]。下呼吸道念珠菌感染在臨床上診斷較困難，因患者癥狀和體征不典形，影像學無特異性，而且常伴有混合細菌感染，致漏診和誤診較常見。由于念珠菌肺部感染后，病情進展快，臨床預后差，近年來有關下呼吸道念珠菌感染的報道越來越多[5-10]，引起了學者們的高度重視[11-16]。

一、關于念珠菌感染的認識及其概念

念珠菌(Candida)屬于真菌(Fungus)的一種特殊類型，也就是說念珠菌是真菌的一種。迄今為止，已發現自然界大約有1 500 000種真菌，其中約有200多種與人類有關[17]，這些真菌可成為引發疾病的原菌或作為與人類的共生菌，其中最常見的有假絲酵母屬的白假絲酵母(Candidaalbicans)、熱帶假絲酵母(Candidtropicalis)、近平滑假絲酵母(Candidaparapsilosis)、克魯斯氏假絲酵母(Candidakrusei)、季也蒙假絲酵母(Candidaguilliermondii)、葡萄牙假絲酵母(Candidalusitaniae)、乳酒假絲酵母(Candidakefyr)、都柏林假絲酵母(Candidadubliniensis)、光滑假絲酵母(Candidaglabrata)以及曲霉菌(Aspergillus)等。真菌既可以作為正常菌群，也可引起淺表組織和機體系統性真菌感染，嚴重者也可導致下呼吸道感染[4,7,18-21]。主要致病性下呼吸道真菌的種類，見表1[2]。

念珠菌是一種無性生殖的、雙倍數染色體的雙相型真菌，存在于許多植物中，也可作為正常菌群的一部分，寄生于哺乳動物和人類的消化道黏膜[22]。對健康人群中的念珠菌攜帶率，可高達80.0%[22-23]。從人類胃腸道黏膜分離出的念珠菌中，主要是白色念珠菌(Candidaalbicans)，其次是熱帶念珠菌(Candidatropicalis)、近平滑念珠菌(Candidaparapsilosis)。光滑念珠菌(Candidaglabrata)是最常見的從人口腔黏膜分離出念珠菌。當機體免疫力低下時，念珠菌可入侵組織導致感染，其中老年人念珠菌感染較常見[22]。白色念珠菌是一種G+，橢圓形，生長出芽酵母細胞，粒直徑約3 μm。多數念珠菌可產生假菌絲，念珠菌表現出的絲狀菌絲形態在腐生階段，當溫度達到37 ℃時，達到了寄生階段典型的酵母形態，就會在組織中繼續生長。念珠菌形成的假菌絲或出芽，可繼續生長，但不能分離，會產生細長的細胞，擠壓或收縮在細胞之間的分隔鏈中。當溫度低于26 ℃時，介于貧乏的寄生媒體，念珠菌產生厚壁的休眠細胞，直徑7～17 μm，稱為厚垣孢子(chlamydospores)。念珠菌大約有68種，最常見的致病的是白色念珠菌，其他為非白色念珠菌(non-albicans candida, NAC)，種類包括：都柏林念珠菌、光滑念珠菌、季也蒙念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、克魯斯氏念珠菌(Candidakrusei)、乳酒念珠菌(Candidakefyr)、溶脂念珠菌(Candidalipolytic)和菌膜假絲念珠菌(Candidapelliculos)[24-26]。

表1 主要致病性下呼吸道真菌的種類

如何看待下呼吸道念珠菌感染爭議的問題，還要從侵襲性肺部真菌感染(invasive pulmonary fungal infection, IPFI)的概念出發。IPFI是指真菌突破皮膚、黏膜進入人體，形成感染。由于念珠菌和曲霉菌在下呼吸道從定植到感染的特點不同，曲霉菌以其嗜血管性易穿透支氣管壁向肺內侵襲，而念珠菌以其嗜黏膜性沿支氣管黏膜生長。因此，穿透支氣管壁的曲霉菌更易形成解剖學意義上的侵襲性感染，而未穿透支氣管壁的念珠菌下呼吸道感染并不能達到IPFI的診斷標準。然而，由于下呼吸道有不同于表面皮膚和黏膜的解剖特點，下呼吸道黏膜的念珠菌感染可引起呼吸道分泌物堵塞支氣管，甚至導致呼吸衰竭，是臨床亟需要重視的問題。

對于院內獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia)，尤其是呼吸機相關肺炎，下呼吸道病原體的定植是感染的重要發病機制[27]。有研究結果顯示，下呼吸道念珠菌定植增加了呼吸機相關肺炎患者在重癥監護病房(intensive care unit, ICU)的病死率，其機制可能與念珠菌定植降低下呼吸道的免疫防御功能有關[28-29]。因此有學者提出，對于在ICU接受人工機械通氣的患者，念珠菌定植并不只是無關因素，需要引起臨床醫師的高度重視[30]。就目前對念珠菌在下呼吸道定植到感染過程的認識，按照肺部IPFI診斷和治療指南對其進行臨床處置是否恰當，尚有待進行深入的研究，或許應考慮建立新的臨床診斷標準和治療規范。

關于下呼吸道念珠菌感染的討論已超過了半個世紀[31]。危重病患者氣管插管和/或人工機械通氣患者念珠菌常常孤立存在于管道內的分泌物中，如氣管吸出物或支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavages fluid, BALF)中，尚無確定的臨床意義。在尸檢研究中侵襲性肺念珠菌感染(invasive pulmonaryCandidainfection)被認為是非常罕見的，甚至不存在[32]。但最近的幾項研究表明，下呼吸道念珠菌感染的存在與臨床預后較差密切相關[33-34]。總之，雖然目前尚不清楚念珠菌定植(Candidacolonization)在呼吸道分泌物中是否為潛在導致疾病發生及嚴重程度的一個標志，事實上念珠菌定植已導致ICU的治療和抗生素治療臨床療效不佳，甚至加速病程的進展[35]。

真菌感染可以是局部，也可以是全身性感染，表現在特定的組織或器官中，也可以是淺部或深部真菌感染，若真菌感染侵犯全身多臟器及組織則為全身性真菌感染或稱系統性真菌感染，這種嚴重的感染可以在疾病初期就形成或因局部病變進一步發展所致。發生發展的形式為：感染(infection)、定植(colonization)、寄生(parasitism)、共生(commensalism)和攜帶者(carrier)。病原體攜帶可以是潛伏期或恢復期的一種狀態，而攜帶者可以斷續或持續地將微生物散布到環境中，導致傳播，從而成為感染或傳染源。

二、下呼吸道念球菌感染的流行病學

隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑及抗腫瘤藥物應用的增多，各種介入治療和生命支持手段迅速發展，在一些地區獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome, AIDS)的流行，以及大器官和骨髓移植，真菌的感染發生率逐年增加，并且更加嚴重，已成為影響患者生存的重要疾病之一[36]。肺是最易受念珠菌侵襲的重要器官，臨床上常稱為侵襲性肺真菌病(invasion pulmonary mycosis, IPM)，其他器官被真菌感染也在所難免[2]。臨床上真菌感染者有增多的趨勢，目前已成為臨床繼耐藥細菌感染之后的一個嚴重問題。治療真菌感染的藥物相對于細菌感染要少得多，一般來說患者的預后也更差。據報道，嚴重侵襲性真菌感染，即使積極治療，其病死率也高達50%以上[5]。因此，了解和研究肺真菌病(fungal disease of the lung)的流行病學、病原學、臨床癥狀和特征及其患者的預后是當前一個重要而又緊迫的任務。

關于肺念珠菌感染在臨床上是多見還是少見，一直是有爭議的問題。通過流行病學調查，臨床上肺念珠菌感染還是比較常見的，但國外與國內流行病學資料是有差別的。就美國而言，美國感染病學會(Infection Disease Society of America, IDSA)2009年關于念珠菌的專家共識中對肺念珠菌肺炎與肺膿腫是極少見的[37]。但國內的文獻報道則相反，國內一項跨度長達10年，有16家教學醫院參加的肺真菌病回顧性調查研究[6]，患者入選標準參照了歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協作組織和美國國立變態和感染病研究院真菌病研究組織(European Drganization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Disease Mycoses Study Group, EORTC/MSG)制定的侵襲性真菌病共識中的確定標準，及中華醫學會呼吸病學分會2007年制定的“肺真菌病診斷和治療專家共識”中的臨床確診標準[2，38]。474例滿足入選標準的肺真菌病患者中，肺念珠菌病162例(34.2%)，在162例肺念珠菌感染患者中，86例通過血標本確定，54例通過病理標本確定，30例通過胸腔積液確定。該項研究即使按照公認的病理診斷“金標準”，確診的54例也占肺真菌病的11.4%，從而推斷念珠菌肺炎也絕非少見。

關于下呼吸道念珠菌感染，文獻報道較多，近來有3項研究報道：第一項研究報告為念珠菌的檢出率最高的是71歲和80歲之間；第二項研究報告為念珠菌是白色念珠菌占70.0%，其次是熱帶假絲酵母占13.3%，克魯斯氏念珠菌占10.0%，近平滑念珠菌和星狀念珠菌(Candidastellatoidea)各占3.3%[24，39]。但也有研究報道顯示，主要菌種中都柏林念珠菌占38.0%[40]。上述多項研究報道分析，大多來自住院患者(in patient department, IPD)和門診患者(out patient department, OPD)。IPD和OPD兩者相比，念珠菌導致IPD患者呼吸道的患病率更高，且念珠菌可引起下呼吸道感染，特別是60歲以上的老年患者更容易發生下呼吸感染，且男性多于女性，其中白色念珠菌是引起肺感染的主要病原菌。老年患者在住院環境下更容易引起下呼吸道念珠菌感染，如果不及時做出正確的診斷和治療，則會引起較高的發病率和病死率[39]。

三、下呼吸道念珠菌感染的輔助檢查

目前眾多的檢測方法尚不能全面了解宿主和微生物之間的相互關系，而獨立的分子檢測技術在微生物群落研究中卻更有效果[35]。對于檢測出來的微生物及其在肺炎中的病因作用，都不能被作為是否影響真菌和細菌微生物群落的危險因素[41-42]。對于ICU患者的抗生素療法已被確認是導致念珠菌定植和IPM的危險因素，但是否會影響抗生素治療后下呼吸道念珠菌感染尚無研究證明[43]。近年來，生物標志物被用來評估念珠菌的致病危害性，包括(1-3)-β-D葡聚糖抗原檢測[(1-3)-β-D-Glucan antigen dectection，G試驗]與IPM或白細胞介素-17A(interleukin-17A)和犬尿氨酸(kynurenine)水平表達，尤其是IPM在ROC分析中顯示出高靈敏度的陰性預測值[44-45]。通過檢測下呼吸道是否存在念珠菌，發現接受抗生素治療的氣管插管和人工機械通氣的ICU肺炎患者，其IPM和定植念珠菌的發生率明顯增加。由于IPM發生因素復雜，檢測和診斷困難，目前臨床已有較多的實驗研究和輔助檢查方法，其中最常用的輔助檢查如下[2-3, 46-49]。

1. 痰培養真菌： 痰培養真菌是臨床上最常用和最簡便的方法。如果存在明顯高危因素，有肺部感染臨床表現，又不能用其他病原菌感染所解釋，血清G試驗陽性，此時痰培養真菌為唯一病原體，且反復培養陽性或為純培養時，可作為診斷性治療依據，特別是除外還有其他部位也分離到真菌時。當懷疑念珠菌肺炎的患者在呼吸道標本檢測的同時應做血培養，如血培養分離出念珠菌，且與呼吸道分泌物培養結果相一致，則有助于念珠菌感染的診斷。

2. 微生物學檢查： 常規鏡檢見假菌絲或菌絲與芽胞并存是念珠菌屬的特征，特別是從氣管內吸引物或合格的痰標本直接鏡檢發現真菌菌絲，且培養連續≥2次分離到同種真菌；支氣管肺泡灌洗液經直接鏡檢發現菌絲，真菌培養陽性；合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養發現新生隱珠菌。

3. 血清標志物檢查： 血清G試驗是目前國內開展最普遍的一項真菌檢測項目。肺部真菌感染患者血清G試驗檢測陽性率高于真菌培養，可作為早期臨床診斷肺部真菌感染的微生物學依據。血清半乳甘露聚糖抗原檢測(galactomannan antigen dectection, GM試驗)是一種對熱穩定的水溶性物質，廣泛存在于曲霉和青霉細胞壁中的一類多糖，連續檢測2次為陽性，對侵襲性曲霉菌感染的診斷有臨床意義。

4. 免疫生化方法： 免疫生化方法包括組織胞漿(organization cytoplasm)檢測、甘露聚糖(mannan)和β-D葡聚糖(β-D glucan)檢測等。組織胞漿檢測主要用于真菌病檢查，真菌常由呼吸道傳染，以肺組織胞漿菌病為例，從臨床角度可分為5型：①急性無癥狀型；②輕度感染型；③中度感染型；④流行型；⑤慢性型。甘露聚糖是酵母的細胞壁成分之一，尤其在念珠菌菌絲形成早期出芽管中含量很高。甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體聯合檢測可提高診斷IPM的可靠性。

5. 分子生物學檢查： 聚合酶鏈反應(polymerase chain reaction, PCR)是目前研究較多的技術。PCR能對念珠菌精確鑒定到菌種，并能定量檢測，速度快而污染機會少。但PCR方法由于敏感性過高，容易出現假陽性，且檢測方法尚未標準化，也尚難被接受用于IPM的診斷依據。念珠菌菌種鑒定可采用PCR方法檢測，但目前尚缺乏標準化的試劑盒，檢測方法的標準化尚待建立，有待進一步探討和深入的研究。

6. 組織病理學檢查： 是診斷肺念珠菌病的金標準。由于與肺曲霉菌病、毛霉菌病等相比較，肺念珠菌病的臨床表現可能相對較輕，病程相對較短，少數病例僅表現為支氣管肺炎。病理表現為急性化膿或壞死，可有多個膿腫或微小膿腫，內含大量中性粒細胞、假菌絲或芽胞。無菌部位組織病理顯微鏡檢有典型念珠菌假菌絲及芽胞，培養呈陽性者可確診為IPM。

7. 影像學表現： 念珠菌病的影像表現為多種多樣，其特征性改變為暈輪征(halo sign)及新月征(crescent sign)。支氣管炎型僅表現為雙下肺紋增多、增粗、模糊，少數患者表現為肺門淋巴結腫大。支氣管肺炎型表現為中下肺彌漫性斑片狀影或非特異性肺部浸潤影。肺炎型呈小片或大片狀陰影，常伴有小片陰影的大片融合，甚至膿腫形成。病變在短期內變化、游走或出現胸膜改變。少數病例可表現為間質性病變，或粟粒狀陰影或融合趨勢。偶有患者肺部出現孤立性結節，呈念珠菌球，酷似腫瘤。慢性病變呈纖維條索狀陰影，與曲霉和隱球菌相比，肺念珠菌病表現為實變影較多見。

四、下呼吸道念珠菌感染的診斷策略

如何診斷下呼吸道念珠菌感染的問題，目前臨床上還有困難，雖然有多種輔助檢查，臨床上也報道了大量的病例資料[7,18-21,50]，但是除了組織病理診斷“金標準”能確診外，其他檢查方法還有待進一步深入的研究及改進。最近一項前瞻性研究是在印度甘地醫學院微生物學系及附屬醫院微生物實驗室進行的[39]。這項為期(2012年12月至2013年11月)一年的前瞻性研究，納入患者標準為：有下呼吸道疾病史患者；患者的樣本為革蘭染色涂片上酵母菌有或無假菌絲。排除標準為：上呼吸道感染患者；有肺結核史的患者和革蘭染色涂片中有膿細胞和酵母菌。同時進行實驗診斷和樣本處理。該項研究共入選200例痰標本，實驗室對革蘭染色主要是對存在假絲酵母的選擇，直接選擇的樣本涂片，并用100倍顯微鏡(油鏡)觀察。標本經沙氏葡萄糖瓊脂培養基(Sabouraud′s dextrose agar, SDA)和科瑪嘉念珠菌顯色培養基培養(CHROMaganCandida)。采用細菌管試驗對分離進行鑒定，最終形成厚坦孢子(chlamydospore)、糖發酵(sugar fermentation)、同化試驗和科瑪嘉珠菌顯色培養基試驗。共分離出白色念珠菌數量最多達90株(45.0%)，其次是熱帶念珠菌50株(25.0%)，近平滑念珠菌34株(17.0%)，光滑念珠菌16株(8.0%)，季也蒙念珠菌8株(4.0%)和克魯斯氏念珠菌2株(1.0%)。同時發現在60歲以上患者中檢出念珠菌屬菌株的數量最多，念珠菌感染的患者男性多女性。念珠菌可引發下呼吸道感染而導致免疫力下降，繼而增加老年組患者的發病率和病死率。

肺部真菌感染如IPM病情兇險，進展迅速，早期診斷、早期治療已成為降低病死率的關鍵。因傳統培養耗時長，且敏感性和特異性差，組織病理活檢因病情危險而受到限制。有研究證實播散性念珠菌病約有75.0%被漏診[48]，侵襲性肺曲霉病(pulmonary arpergillosis)也只有在尸解時才被診斷，因此目前提出分級診斷的理念，主要根據宿主高危因素、臨床特征、微生物學檢查和組織病理學改變的結果，制訂出相應的臨床診斷策略，建立IPM的分級診斷標準，見表2[2]。

表2 侵襲性肺真菌病的分級診斷標準

1. 確診(proven)： 必須符合宿主發病危險因素≥1項，具有IPM的臨床特征伴有肺組織病理學和/或下述3項中任何一項微生物學證據：①無菌術下取出的肺組織、胸腔積液或血液標本培養有真菌生長，但血液標本曲霉或青霉培養陽性時，需要排除標本污染的因素；②肺組織標本、胸腔積液或血液鏡檢發現隱球菌；③肺組織標本、BALF或痰標本用組織化學或細胞化學方法染色發現肺孢子菌包囊、滋養體或囊內小體。

2. 臨床診斷(probable)： 同時符合宿主發病危險因素≥1項、IPM的1項主要臨床特征或2項次要臨床特征以及1項微生物學檢查依據。有肺部感染的癥狀和體征，影像學出現新的肺部浸潤影，經積極的正規抗菌治療無效。血液標本真菌細胞壁成分G試驗連續2次陽性；3次以上痰或氣道分泌物培養出同一種念珠菌。

3. 疑似(possible)： 同時符合宿主發病危險因素≥1項、IPM的1項主要臨床特征或2項次要臨床特征以及1項微生物學檢查依據。疑似患者常伴有肺部感染的癥狀和體征，影像學出現新的肺部浸潤影，經積極的抗菌治療無效。

我們總結了第三軍醫大學新橋醫院2006年1月至2015年12月10年間住院患者診斷為肺真菌感染者517例，其中肺曲霉菌球/或病314例(60.7%)，侵襲性肺曲霉菌病157例(30.4%)，肺白色念珠菌感染23例(4.4%)，肺隱珠菌感染16例(3.1%)，光滑假絲酵母菌感染5例(1.0%)和肺毛霉菌感染2例(0.4%)。517例肺真菌感染患者中臨床診斷(probable)者255例(49.3%)，疑似(possible)者183例(35.4%)，確診(proren)者79例(15.3%)。從上述臨床資料分析，臨床診斷和疑似病例438例(84.7%)，占了絕大多數，當然肺部真菌感染臨床診斷和疑似病例都依據患者危險因素、臨床癥狀及特征，以及進行痰、胸水、BALF及血液培養，微生物及影像學等檢查。確診(proven)病例79例(15.3%)，除根據患者危險因素、臨床癥狀、特征及上述常規輔助檢查外，79例全部進行了組織病理學檢查。從第三軍醫大學新橋醫院10年間517例肺真菌感染臨床資料分析，臨床診斷、疑似和確診病例數分析與文獻報道相符，但感染真菌譜有一定的差異[6]。

有關下呼吸道念珠菌感染診斷過程中，還需要與肺部細菌、結核或其他真菌如接合菌感染相鑒別，需與非感染性疾病如惡性腫瘤等相鑒別。不難看出下呼吸道念珠菌感染，臨床上確診還是很困難的，所以才提出確診、臨床診斷和疑似3個等級，提示臨床醫師對本病的診斷應慎重，不但要重視患者的危險因素及臨床特征，更重要的是應重視輔助檢查及實驗診斷，特別是組織病理學診斷至關重要。

五、下呼吸道念珠菌感染的診斷進展

侵襲性真菌感染(invasive fungal infections)的患者免疫功能低下，這可能會導致在診斷中出現假陰性結果，而抗體水平升高是由于念珠菌定植，但不發生感染，可能會導致假陽性結果[50]。臨床檢驗中使用抗念珠菌抗體試劑盒，通常表現出非常低的靈敏度或低的特異性，除IgG抗原具有中等程度的敏感性(59.0%)和特異性(63.0%)。有研究顯示，抗原檢測試劑盒也顯示相當高的敏感性(86.0%)和特異性(79.0%)[50-51]。甘露聚糖(mannan)是一種高分子多糖和甘露糖聚合物，含有念珠菌細胞壁的高度免疫原性的成分，無論是甘露聚糖抗原和抗體，都會在念珠菌感染患者的血清中增加。檢測血清甘露聚糖抗原和抗甘露聚糖抗體水平，對提高甘露聚糖抗原和抗甘露聚糖抗體能夠起到檢測侵襲性念珠菌的診斷作用。當甘露聚糖抗原和抗甘露聚糖抗體聯合使用時，檢測侵襲性念珠菌(invasive candidiasis)的敏感性和特異性可以大大提高[52]。

最近，有報道稱在侵襲性念珠菌病的診斷中，聯合使用甘露聚糖/抗甘露聚糖抗體，其敏感性和特異性為83.0%和86.0%[52-54]。采用聯合甘露聚糖抗原(mannan anitigen)和抗甘露聚糖抗體(mannan anitibodies)檢測時，其檢測靈敏度可高達100.0%和特異性為74.0%，相應的陽性和陰性預測值分別為80.0%和100.0%[55]。真菌感染的診斷極具挑戰性，不僅要有好的診斷技術和診斷策略，早期的診斷也很重要。如果不能及時診斷侵襲性真菌感染，臨床上很難實施抗真菌治療。由于侵襲性真菌感染的流行病學時常發生變化，不斷增加具有降低的敏感性或抗菌的屬和種，或對常規抗真菌藥物的耐藥，特定病原菌的早期鑒定就顯得非常重要。早期診斷和抗真菌治療相結合，可以達到更好的治療效果，可以降低念珠菌或曲霉菌感染患者的病死率。傳統的診斷方式比較慢，且只能檢測到有限的靈敏度和/或特異性。新的診斷方法，如半乳甘露聚糖，葡聚糖，和PCR檢測可提供新的早期治療策略和改善預后[55-56]。

六、展望

縱觀對下呼吸道念珠菌感染的認識、流行病學、輔助檢查及診斷策略等還是極其復雜和困難的，但是隨著大量的基礎實驗研究和大宗臨床病例觀察，對下呼吸道念珠菌的感染已有了進一步的認識。雖然下呼吸道分離出念珠菌對肺部念珠菌感染的診斷意義仍存在爭議，臨床上報道了大量的有關肺部真菌感染的病例，甚至獲得了組織病理學證實，表明下呼吸道念珠菌的感染，在臨床上不無存在，爭議是解決不了問題的，但重要的是應進行深入的探討和研究。肺部真菌感染的早期正確診斷是治療和搶救生命的關鍵。然而，目前真菌的診斷技術尚不能滿足臨床的需要。組織病理學檢查對于下呼吸道念珠菌感染是非常重要的，臨床上稱為診斷的“金標準”。有學者通過常規表型方法確定菌株，并通過測序和限制性片段長度多態性分析，對核糖體DNA的內部間隔物進行測序和限制性片段長度多態性分析進行IPM的診斷[57]，氣相色譜-質譜法鑒定真菌。采用液態芯片和微流體芯片技術的方法是診斷真菌感染是另一個發展方向，或許將來可開發出一種能診斷多種不同真菌感染的芯片[17]。其次是采用基質輔助激光解析電離飛行時間質譜(matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry, MALDI-TOF-MS)，其目前被認為與分子診斷具有相同的可靠性，而且有較好的物種辨別能力，可常規性應用于酵母的識別[58-59]。MALDI-TOF-MS是近年來發展起來的一種新型的軟電離生物質譜，是一門新興的分子成像技術，對于發現疾病生物標志物，具有良好的臨床應用前景。今后努力研究的方向，應該是提高常規微生物學的檢測方法，其優點此方法簡便、快速、實用，貼近臨床；其次是提高分子生物學檢測技術和方法[60]，制訂標準，建立基因或DNA檢測技術。相信在不久的將來，定會研究出簡便、快速、實用、準確的檢測新手段，為下呼吸道念珠菌感染的臨床早期診斷及早期治療提供依據，為人類健康提供服務。

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(本文編輯：黃紅稷)

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10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.05.001

國家自然科學基金資助項目(81372864)

400037 重慶，《中華肺部疾病雜志(電子版)》編輯部1400037 重慶，第三軍醫大學新橋醫院消化內科1、 病理科2

郭喬楠，Email: qiaonan85@263.net

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2016-9-18)