帶螺紋克氏針經皮固定治療GartlandⅡ～Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折

吳聲忠，邱 冰，劉福堯，洪 瀟

(貴州省骨科醫院骨外三科，貴陽 550002)

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·經驗交流·

帶螺紋克氏針經皮固定治療GartlandⅡ～Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折

吳聲忠，邱 冰，劉福堯，洪 瀟

(貴州省骨科醫院骨外三科，貴陽 550002)

目的 探討帶螺紋克氏針經皮固定治療GartlandⅡ～Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折的療效。方法 回顧分析該院2013年1月至2015年1月運用帶螺紋克氏針經皮固定治療兒童肱骨髁上骨折(GartlandⅡ～Ⅲ型)47例的臨床資料。結果 所有病例均在術后4～6周骨性愈合，肘關節功能及外觀恢復良好。隨訪6個月未發現有骨折再移位、肘內翻畸形、骨不愈合、針道感染、針尖激惹、骨化性肌炎等的發生，療效滿意。參照Flynn標準:優33例，良11例，可3例，優良率為93.6%。結論 經皮帶螺紋克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折(GartlandⅡ～Ⅲ型)近期臨床療效滿意，并發癥少。

帶螺紋克氏針；經皮固定；兒童肱骨髁上骨折

兒童肱骨髁上骨折占兒童肘部骨折的30%～40%[1]，多由間接暴力所致，伸直型骨折約占90%以上。在肱骨髁的內、前方有肱動脈及正中神經通過，如骨折處理不當，會出現血管神經損傷、肘內翻畸形，甚至出現嚴重并發癥[2-3]。兒童骨折治療的原則是依據骨折損傷機制和分型選擇合適的治療方法，而由于兒童生長盤未閉給肱骨髁上固定方式選擇帶來困難[4]。作者回顧分析2013年1月至2015年1月采用閉合復位結合螺紋克氏針經皮固定治療肱骨髁上骨折患兒47例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例納入標準：(1)年齡小于14歲；(2)肘關節片診斷為肱骨髁上骨折(GartlandⅡ～Ⅲ型)患兒；(3)隨訪時間超過6個月。排除標準：(1)年齡超過14歲；(2)肱骨髁上GartlandⅠ型骨折；(3)合并其他疾病無法耐受手術；(4)術中經閉合復位失敗；(5)合并血管或橈神經損傷病例。符合納入標準的患兒47例，其中男35例，年齡2～10歲，平均(5.2±0.3)歲；女12例，年齡2～9歲，平均(5.1±0.2)歲。左上肢28例，右上肢19例；受傷至手術時間2 h至5 d，平均2.3 d。按照受傷機制分類，伸直尺偏型33例，伸直橈偏型14例。按Gartland分型[4]:Ⅰ型無移位,Ⅱ型輕度移位,Ⅲ型嚴重移位。本組病例中Ⅱ型25例，Ⅲ型22例。

1.2 手術方法 術中麻醉滿意后，在C臂下先行閉合復位，重點糾正旋轉和側方移位，在C臂透視下達解剖復位，即用3枚2.0 mm螺紋克氏針閉合逆行經外側髁斜向近折端穿針固定，針尾折彎90°，留置皮外，無菌包扎后屈肘小于80°，石膏托固定。術后針尾折彎剪短并置于皮外，無菌包扎并石膏固定。術后給予消炎、止痛等對癥處理；針道定期換藥，并觀察其周圍有無紅腫、異常分泌物等；前臂中立位石膏托制動4～6周后，去除石膏托并拔除固定的克氏針，開始逐步行肘關節屈伸、旋轉等功能鍛煉。

1.3 評價標準 術后3、6周及6個月、12個月門診復查，攝肘關節正、側位X線片，以評估骨折愈合時間、是否存在骨骺板早閉、異位骨化及肘外翻畸形等，同時檢查肘關節屈曲及旋轉功能，提攜角。參照Flynn標準評價效果[5]，優：伸屈功能減少0°～ 5°，提攜角為10°～ 15°；良：伸屈功能減少6°～ 10°，提攜角為 5°～ 9°；可：伸屈功能減少11°～ 15°，提攜角為0°～ 4°；差：伸屈功能減少大于15°，提攜角肘內翻。

2 結 果

本組47例患者均順利完成手術，1例術后2周骨折再移位，接受開放手術復位，交叉螺紋克氏針內固定，末次隨訪恢復可。1例術后1周發生針道感染，經換1周并靜脈使用抗菌藥物控制不佳，拔出內置物，更換為支具固定，隨訪至18個月，功能評價可。所有病例至骨折術后4～6周X線檢查見外骨痂生長。本組患者隨訪6個月以上，未發現骨折再移位、肘內翻畸形、骨壞死、創傷性關節炎及骨化性肌炎的發生。按照Flynn標準評價：優33例，良11例，可3例，優良率為93.6%。典型病例影像學資料見圖1～5。

圖1 右側肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ型X線片

圖2 閉合復位+帶螺紋克氏針微創治療后1 d X線片

圖3 術后3周X線片

圖4 術后6周拆除固定前X線片

圖5 拆除螺紋針后X線片

3 討 論

兒童肱骨髁上骨折在臨床上比較常見，約占小兒肘部骨折30%～40%，多發年齡為2～12歲。目前肱骨髁上骨折患兒治療是以最大限度地恢復肘關節功能及外觀為準則[6]。Leksan等[7]報道Volkmann攣縮發生率高達3%。合并神經血管損傷患兒應被視為急診采用切開復位固并同時探查神經血管。有效的治療和良好的固定對預防并發癥至關重要。治療采用手法復位夾板石膏外固定和手術治療。無移位者即GartlandⅠ型采用傳統的手法整復、夾板可獲得滿意結果[8]。而對于GartlandⅡ～Ⅲ型肱骨髁上骨折，目前的共識是傾向于手術治療[9]。隨著微創技術的不斷發展，對于GartlandⅡ～Ⅲ型骨折采用閉合復位克氏針內固定術被越來越多的醫生所采納[10-11]。該方法手術時間短，損傷小，大大減少了對骨周圍軟組織的破壞，C型臂透視下復位骨折，糾正畸形、恢復力線，骨折可得到良好復位，恢復時間短。普通的克氏針固定術后克氏針松動、移位導致對側皮膚穿透、激惹或損傷神經、骨折再移位、克氏針取出困難，甚至導致神經損傷、固定失效等問題[12]。

兒童肱骨髁上骨折的治療方式選擇取決于損傷的嚴重程度及與其可能發生的并發癥的預防[13-14]。本研究采用閉合復位后帶螺紋克氏針經皮治療固定治療兒童肱骨髁上骨 折兒童肱骨髁上骨折(GartlandⅡ～Ⅲ型)47例優33例，良11例，可3例，優良率為93.6%。骨折術后4～6周X線檢查見外骨痂生長。隨訪6個月未發現骨折再移位、肘內翻畸形、 骨壞死、創傷性關節炎及骨化性肌炎的發生。Sarrafan 等[15]認為對肱骨髁上骨折(GartlandⅢ型)切開復位內固定與閉合復位內固定在患兒的療效及并發癥方面無差異。作者認為在能夠獲得滿意復位的前提下，該型骨折治療應首選閉合復位。處理要點包括：了解損傷和機制，術中糾正旋轉和側方移位；手法熟練，復位技術要精準，盡量避免反復復位；克氏針要打入對側骨皮質，且克氏針帶螺紋部分要過骨折線。手術中控制電鉆轉速并利用帶螺紋克氏針進入對側皮質和穿透皮質時的力量可以對骨折斷端適度加壓。遠端螺紋進入皮質可降低克氏針退出造成內固定失效和其他損傷的風險。

采用克氏針固定肱骨髁上骨折并非堅強固定，內固定高，易出現松動，內固定松動的原因眾多，復位不良是首要醫源性因素，克氏針選擇過細、克氏針固定技術不佳，反復穿刺導致克氏針假道形成、克氏針分布不規范、針道感染等也是常見原因。本研究顯示在C臂透視下獲得良好的復位后結合遠端帶螺紋的3枚克氏針可大大降低術后克氏針松動的發生率。本組術后隨訪中發現1例患者2枚克氏針發生脫導致骨折再移位而接受開放手術，發生率2.1%,與Oetgen報道的一致[16]。針道感染是難以避免的并發癥之一，多種因素決定是否發生感染。本組病例中1例出現手術部位深部感染而提前拆除內置物，這與文獻[17]報道的感染發生率接近。本研究為回顧性研究，病例數少，手術方法單一，本組部分病例的隨訪時間較短，對遠期并發癥的總結需要進一步觀察。

綜上所述，經皮帶螺紋克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折(GartlandⅡ～Ⅲ型)近期臨床療效滿意，并發癥少等優點，為治療兒童肱骨髁上骨折提供了一種新的解決思路。

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吳聲忠(1975-)，碩士，主治醫師，主要從事小兒骨科及成人四肢創傷方面的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.31.038

R274.1

B

1671-8348(2016)31-4427-03

2016-04-22

2016-08-10)