精細化與微創化的甲狀腺手術臨床應用探討

解孝章

(廣東省中山市人民醫院普外二科 528403)

?

·經驗交流·

精細化與微創化的甲狀腺手術臨床應用探討

解孝章

(廣東省中山市人民醫院普外二科 528403)

目的 探討精細化與微創化的解剖在開放甲狀腺手術中的應用價值。方法 采用精細化與微創化手術方法共完成甲狀腺全切除94例，采用傳統的手術方法共完成甲狀腺全切除107例，比較兩組在手術時間、術中出血量、引流管停留時間、術后并發癥的發生率及手術疤痕大小方面的差異。結果 兩組患者均能達到臨床治愈，但兩組在術中出血量、引流管停留時間、術后并發癥的發生率及疤痕大小方面差異有統計學意義(P<0.5)，在手術時間方面差異無統計學意義(P>0.5)。結論 精細化與微創化的手術方式在術中、術后并發癥的發生率及患者滿意度方面均有明顯優勢，值得臨床推廣應用。

甲狀腺手術；微創化；精細化

近年來，甲狀腺疾病尤其是甲狀腺癌有逐年上升的趨勢，甲狀腺切除是治療甲狀腺疾病的有效治療方法。目前，雖然傳統的手術方式技術已較為成熟，但仍有一定的并發癥的發生率，其中喉返神經、甲狀旁腺的損傷是此類手術最嚴重的并發癥之一[1-4]，嚴重影響患者術后的生活質量。為了降低此類并發癥的發生率，提高患者的生活質量，本科室近年來提倡采用微創化與精細化的手術方案，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2014年1月至2015年3月在本科室行甲狀腺全切手術患者201例，分為微創與精細化手術組、傳統手術組。微創化與精細化手術組共94例，其中男12例，女82例，平均(43.2±20.6)歲；乳頭狀癌87例，濾泡狀癌3例，結節性甲狀腺腫4例；首次手術者91例，二次手術者3例；傳統手術組共107例，其中男15例，女92例，平均(42.1±19.2)歲；乳頭狀癌91例，濾泡狀癌6例，結節性甲狀腺腫10例。其中102例為首次手術，5例為二次手術。兩組患者年齡、性別、疾病種類及既往手術情況比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 傳統手術組 麻醉成功后，墊肩頭后仰，采用常規甲狀腺切口，逐層切開，顯露甲狀腺后，切斷峽部，用電刀分離甲狀腺背面，依次鉗夾、切斷、結扎甲狀腺上、下極血管及中靜脈，切除甲狀腺葉。

1.2.2 精細化與微創化手術組 (1)麻醉成功后，墊肩頭后仰，沿切口標記線皮下注射腎上腺素鹽水3～5 mL，等待10 min，用手術刀作一小切口，長約3 cm，依次切開皮下組織及頸闊肌，于頸闊肌深面向上分離皮瓣至環狀軟骨水平并提吊(盡量減少向兩側分離)于頸白線切開，向兩側牽開頸前肌群；(2)將甲狀腺兩側葉向上牽拉，顯露甲狀腺峽部下極，用“花生米(用小紗塊折疊成直徑約5 mm的小球，用血管鉗夾住)”向下推離脂肪組織，顯露氣管，緊貼氣管分離甲狀腺峽部并切開；(3)處理上極：用FOCUS超聲刀緊貼甲狀腺上極內側緣由中線向外上分離懸韌帶，采用“脫帽”方法緊貼甲狀腺上極切斷甲狀腺上動、靜脈前支，用“花生米”向后鈍性分離甲狀腺上動脈后支及周圍脂肪組織，防止損傷上甲狀旁腺血供；(4)處理下極：用“花生米”緊貼甲狀腺表面，將脂肪組織推向周圍，用“雙極”緊貼甲狀腺表面處理下極二、三級血管，甲狀旁腺及喉返神經不做特意探查；(5)處理背面：將腺體牽向對側，緊貼甲狀腺表面用超聲刀逐步離斷中靜脈及穿入腺體的血管，然后用“花生米”將組織推向周圍，最后切斷Berry韌帶，完成腺體切除，同法處理對側腺體。

1.3 觀察指標 (1)手術時間：從切開皮膚到皮膚縫合的時間；(2)引流管停留時間：從放置到拔除引流管的時間；(3)術后并發癥：包括術后出血、聲嘶、飲水嗆咳、低鈣抽搐的發生率。

2 結 果

精細化與微創化組在術中出血量、引流管停留時間、甲狀旁腺損傷、喉返神經損傷及疤痕大小方面均低于傳統手術組，差異有統計學意義(P<0.05或0.01)；精細化與微創化組在手術時間方面較傳統手術組稍長，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組手術及并發癥情況比較

3 討 論

目前，甲狀腺全切除術已成為治療分化型甲狀腺癌及某些良性甲狀腺疾病的主流手術方式[5-6]，但因甲狀腺疾病的良好預后，單純治愈疾病已不能滿足當前的需要，患者術后的生活質量也越來越引起人們的重視。Halsted在1907 年提出“ 超微化解剖(ultradissection) ” 方法[7]。此后，有許多學者在精細化與微創化方面做了大量探索，例如，Gao等[8]對180 例甲狀腺癌患者采用精細化被膜解剖法進行手術，結果無一例發生手足麻木、聲嘶等并發癥。精細化及微創化的手術方式發展到現在，技術已成熟，將逐漸成為主流。

近年來，本科在開放甲狀腺手術的精細化與微創化方面做了很多努力，取得了一些成效。在手術中，筆者采用顯微鏡、FOUCS超聲刀、雙極電凝刀等多種器械，常規皮下注射腎上腺素鹽水，能夠有效減少皮緣及皮下出血，順皮紋作小切口，減少電刀的應用，從而減少瘢痕的增生及術后頸部牽拉不適感。分離皮瓣時，盡量減少電刀的功率，找準間隙，盡量不破壞頸前肌群的被膜及頸前血管，能夠減少皮下粘連。處理甲狀腺上、下極的血管，要緊貼甲狀腺被膜進行。有研究認為，直徑小于0.3cm的小血管均無需結扎[9]。對于此類小血管，筆者采用雙極電凝、血管剪切斷、花生米鈍性剝離的方法，能夠較好地保護甲狀旁腺的血運，對于直徑在0.3～0.6mm的血管，可用超聲刀直接封閉，效果良好[10]。

對于甲狀腺手術過程是否暴露喉返神經，目前醫學界尚未形成統一的意見[11]。有些學者認為，在行甲狀腺切除之前先暴露喉返神經會顯著降低喉返神經的損傷率，效果顯著；而另一些學者則認為，在手術過程中暴露喉返神經，對其都會有所損傷，因此不主張常規暴露喉返神經。而筆者更推崇“偶遇”喉返神經概念，采用精細化的被膜解剖方法，在手術過程中所有操作均貼甲狀腺真被膜進行，層次清楚，仔細分離，在到達喉返神經走行區域時，喉返神經可自然暴露，而不需要專門去尋找。采用這種方法，不僅可以有效降低喉返神經的損傷，而且由于是在甲狀腺上、下動脈二級或三級分支結扎血管，能最大程度的減少甲狀旁腺血運的破壞，有效地避免了術后聲音嘶啞及手足麻木等并發癥的發生。

總之，采用精細化與微創化的手術方法，能有效減少并發癥的發生率，美容效果較好，值得臨床推廣。

[1]AburahmaAF,ChoueiriMA.Cranialandcervicalnerveinjuriesafterrepeatcarotidendarterectomy[J].JVascSurg,2000,32(4):649-654.

[2]ZakariaHM,AwadNA,KreedesAS.Recurrentlaryngealnerveinjuryinthyroidsurgery[J].OmanMedJ,2011,26(1):34-38.

[3]程若川，艾楊卿，刁暢，等．甲狀腺手術中甲狀旁腺顯露及功能保護的臨床研究[J]．中國普外基礎與臨床雜志，2009，16(5)：351-355．

[4]邵選，潘永海，吳成亮，等．精細被膜解剖法原位保留甲狀旁腺的臨床應用[J]．實用醫學雜志，2009，25(13)：2110-2111．

[5]KooBS,LimHS,LimYC,etal.Occultcontralateralcarcinomainpatientswithunilateralpapillarythyroidmicrocarcinoma[J].AnnSurgOncol,2010,17(4):1101-1105.

[6]GoughIR,WilkinsonD.Totalthyroidectomyforthyroiddisease[J].WorldJSurg,2000,24(8):962-965.

[7]HalstedWS,EvansHM.Theparathyroidglandules.Theirbloodsupplyandtheirpreservationinoperationuponthethyroidgland[J].AnnSurg,1907,46(4):489-506.

[8]GaoL,XieL,YeXH,etal.Applicationofmodifiedhalsteds′techniqueintotalorneartotalthyroidectomyfortreatmentofthyroidcancer[J].JSurgConceptPract,2003,8(4):301-304.

[9]曾繁余，張顯嵐，張帆．甲狀腺腺葉切除術中喉返神經的保護[J]．中華普通外科雜志，2012，27(4)：286-288．

[10]SipersteinAE,BerberE,MorkoyunE.Theuseoftheharmonicscalpelvsconventionalknottyingforvesselligationinthyroidsurgery[J].ArchSurg,2002,137(2):137-142.

[11]ZhangQ,YeJ,LiM.Applicationofmeticulouscapsulardissectiontechniqueinthyroidectomy[J].LinChuangErBiYanHouKeZaZhi,2005,19(12):552-553.

《重慶醫學》對臨床研究論文醫學倫理學要求

凡投本刊的臨床研究論文(主體是以人為研究對象)，作者應說明其遵循的程序是否符合負責人體試驗的委員會(單位性的、地區性的或國家性的)所制訂的倫理學標準，并提供(上傳)該委員會的批準文件復印件及受試對象或其親屬的知情同意書復印件。

《重慶醫學》編輯部

解孝章(1982-)，碩士，主治醫師，主要從事血管、甲狀腺外科工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.31.041

R736.1

B

1671-8348(2016)31-4434-02

2016-04-04

2016-05-18)