基于利益相關者理論的公立醫院公益性回歸的博弈分析

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基于利益相關者理論的公立醫院公益性回歸的博弈分析

鈕慶璐，熊季霞△

(南京中醫藥大學衛生經濟管理學院，南京 210023)

公立醫院作為醫療服務的主體，是實現治病救人、保障人民健康水平的非營利性事業單位。但隨著公立醫院改革的不斷深入，醫院逐漸背離了公益性特征。為此，2009年的新醫改方案明確規定“公立醫院改革應堅持公益性的目標，切實落實公立醫院治病救人的本質屬性”。2012年，國務院出臺的《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》，再次強調“要積極地推進公立醫院改革，強化醫療服務的公益性”[1]。2015年，《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》中重申“建立起維護公益性運行機制，使公立醫院真正回歸公益性”。

在醫改的新形勢下，公立醫院回歸公益性問題已迫在眉睫。本文采用博弈論的分析方法，探討政府部門、公立醫院、患者3個主要利益主體間導致公立醫院公益性缺失的原因，并提出公立醫院回歸公益性的措施，為解決當前“看病貴、看病難”問題提供新的思路。

1 利益相關者分析

1.1 利益相關者理論 利益相關者理論是指企業的經營管理者為綜合平衡各個利益相關者的利益要求而進行的管理活動[2]。目前，已有國內學者將利益相關者理論運用到衛生領域，但在運用時，對利益相關者的劃分仍模仿企業利益相關者[3]。本文在界定影響公立醫院公益性的利益相關者時，考慮公立醫院特殊性，將利益相關者主要劃分為政府部門、公立醫院、患者三類。

1.2 公立醫院主要利益相關者

1.2.1 政府部門 我國公立醫院是政府出資舉辦的具有一定福利性質的公益事業。因此，政府是公立醫院改革中最關鍵角色，只有當政府履行好出資、監管等職責，才能使公立醫院更好地服務于民。當前，政府部門衛生投入少且補償機制不健全，遠遠滿足不了公立醫院發展的需要，且對公立醫院監管缺乏有效性，造成公立醫院經營偏離公益性[4]。

1.2.2 公立醫院 公立醫院是我國醫療服務的主體，承擔著治病救人、維護社會穩定的責任。目前，我國多數公立醫院仍采取管辦合一的治理模式，主要通過政府財政補貼、醫療服務收費獲得經濟補償[5]。政府管與辦的合一導致醫院運行機制不健全，經營成本高，形成公立醫院營利性動機，醫院公益性弱化。

1.2.3 患者 患者是醫院賴以生存的基礎，醫院通過提供醫療服務、醫療產品，解決患者的利益訴求，為其提供及時高質量的診療。同時患者在接受診療時，也對醫院的診療環境、服務態度、醫療質量等有一定要求，希望以最低的診療費用獲得最好的診療體驗。但當前，由于醫療行業的特殊性，患者對醫療信息不了解，對于處于信息優勢的醫務人員盲目相信，導致大處方、大檢查屢禁不止，醫院公益性缺失。

2 博弈模型的建立與分析

2.1 政府主管部門與公立醫院之間的監管博弈模型

2.1.1 模型的建立與假設 (1) 政府主管部門有兩種戰略：監督和不監督，監督的成本為C1，概率為n，不監督成本為0。(2) 公立醫院有兩種戰略：從事營利性事業和公益性服務。從事營利性事業即選擇以獲利為目；從事公益性經營，以患者為中心，切實履行公立醫院本質屬性。醫院追求醫院公益性最大化獲得的聲譽得益W1，概率為m；選擇從事營利性經營，其獲得的收益R。(3) 當政府主管部門進行監督時，若醫院從事公益性經營，將得到政府主管部門的財政補貼與獎勵F；若醫院從事營利性經營，將受到懲罰E，懲罰歸政府主管部門，對醫院自身聲譽影響損失W1(假設醫院選擇公益性服務獲得的聲譽得益等于營利性經營的聲譽損失)。如果政府主管部門不進行監督，便不會產生補貼、獎勵或者懲罰。(4) 若政府主管部門不履行監管職能，使得醫院有機會向患者收取高額費用或是提供過度醫療服務，從而引發一系列嚴重的社會問題，造成社會損失C2，政府主管部門聲譽損失W2[6]，博弈模型見表1。

表1 政府主管部門與公立醫院的博弈矩陣

該博弈沒有純策略納什均衡，是混合策略博弈。給定政府主管部門監督，公立醫院選擇公益性；給定醫院公益性，政府主管部門不監督；給定政府部門不監督，公立醫院選擇營利性；公立醫院選擇營利性，政府部門選擇監督。設公立醫院選擇公益性經營的概率為m，政府實行監管概率為n，在給定博弈雙方的選擇概率下，公立醫院與政府主管部門的收益矩陣分別為：

公立醫院的預期收益函數為：

=m[n(W1+F)+(1-n)W1]+(1-m)[n(R-E-W1)+(1-n)(R-W1)]，

對U1求m偏導：

解得：n*=(R-2W1)/(E+F)。

同理，政府主管部門的預期收益函數為：

=n[m(-C1-F)+(1-m)(-C1+E)]+(1-n)[(1-m)(-C2-W2)]，

對U2求n偏導：

解得：

m*=(-C1+C2+W2+E)/(C2+E+F+W2)

=1-(C1+F)/(C2+E+F+W2)。

因此，該模型的混合策略納什均衡是，m*=1-(C1+F)/(C2+E+F+W2)，

n*=(R-2W1)/(E+F)。

2.1.2 結果分析 通過上述分析可以得出：此次博弈的混合策略納什均衡與公立醫院從事營利性活動的收益R，從事營利性經營受到懲罰E，追求公益性獲得聲譽收益W1，政府主管部門的財政補貼與獎勵F，監督成本C1，產生的社會成本為C2，以及政府聲譽損失W2有關。(1)對于均解n*=(R-2W1)/(E+F)分析。當R增大時，n*增大，表明當公立醫院從事營利性活動收益增加時，會有更多醫院選擇營利性經營，此時政府主管部門對其進行監管的概率增大，以促使醫院回歸公益性。當W1增大時，n*減小，表示公立醫院追求公益性時獲得的聲譽收益越大，政府主管部門監管的概率越小。這是因為當整個社會的道德水平提高時，公立醫院自覺按照醫療規范的要求經營，一定程度上降低了政府主管部門對其監管的力度。當醫院從事營利性經營受到懲罰E增加時，醫院必然會選擇減少營利性活動，主動采取公益性服務，政府主管部門的監督概率n*會隨之減少。當政府對于實行公益性活動的醫院財政補貼與獎勵F增加，醫院獲得財政支持或是社會各界的肯定，更主動采取公益性經營，同時，政府主管部門成本增加，都導致監督力度下降，即n*減小。(2)對于均解m*=1-(C1+F)/(C2+E+F+W2)分析。m*與C1是負相關關系，若政府主管部門對公立醫院進行監管成本C1越高，必然會降低監管力度，從而使得醫療機構有機可乘，從事營利性活動，導致m*的降低，公立醫院公益性缺失。當醫院從事營利性經營受到懲罰E增加時，表現為醫院從事營利性活動的成本增加，從而使醫院選擇增加公益性服務，公益性服務概率m*上升。C2與W2是當公立醫院偏離公益性時導致的社會問題時，政府投入治理的成本并因此所示的聲譽，其變化顯然與m*的變化同向。

2.2 公立醫院與患者之間的靜態博弈模型 患者與公立醫院之間本質上是一種對醫療服務的交易關系，表現為醫院提供有形的醫療產品和無形的醫療服務，患者為此支付貨幣[7]。

2.2.1 模型的建立與假設 (1)若患者在生病時，接受醫院治療，身體康復獲得收益為G，因無力承擔醫療費用拒絕治療病情惡化損失-G，接受治療概率p。(2)若公立醫院從事公益性經營，且患者接受治療，醫院收益A1；若公立醫院從事營利性活動，患者接受治療需額外支付H，醫院收益A2，A2>A1?；颊卟唤邮苤委煏r，無論從事何種經營方式，醫院收益都為0，從事公益性活動的概率為q。(3)存在衛生主管部門對公立醫院監督，對實行經營性的公立醫院予以懲罰C，C>0。(4)假定醫患博弈雙方信息是完全的，博弈雙方行為是同時進行的，博弈模型見表2。

表2 公立醫院與患者的博弈矩陣

一般情況下，筆者認為：當患者就醫時，醫院更愿從事經營性活動，如大處方、大檢查等，顯然A2-C>A1。當2G≥H時，(G-H,A2-C)即(就醫，營利性)為純策略納什均衡，因為對于患者來說，無論醫院是從事營利性還是公益性的活動，當患病時，治病恢復健康獲得的收益比不接受治療致使病情惡化要好；同時，對于公立醫院，在患者選擇就醫時，從事營利性經營收益更大。

當2G

公立醫院：T1=qpA1+(1-q)[p(A2-C)-(1-P)C]

患者：T2=p[qG+(1-q)(G-H)]+(1-p)[-qG-(1-q)G]

患者總收益T2越大越好，故患者的反應函數為：

同時，公立醫院的反應函數為：

據此，可作出公立醫院與患者博弈雙方的反應曲線，以p為橫軸，q為縱軸的直角坐標系中，兩條反應曲線的交點NE為納什均衡點，見圖1。此時p*=C/(A2-A1)，q*=(H-2G)/H，即患者以C/(A2-A1)概率選擇就醫，公立醫院以(H-2G)/H概率進行公益性活動。

圖1 公立醫院與患者的混合策略納什均衡圖

2.2.2 結果分析 通關過上述分析可以得出：此時的混合策略納什均衡與患者接受治療獲得康復收益G，公立醫院從事公益性經營醫院收益A1，公立醫院從事營利性活動，患者接受治療需額外支付H、醫院收益A2，衛生主管部門對實行經營性的公立醫院予以懲罰C有關。(1)對于均解p*=C/(A2-A1)：當懲罰C越大，p*越大，說明當主管部門監管力度加大，公立醫院會更傾向于公益性活動，患者愿意接受合理醫療價格的治療。若(A2-A1)越大，p*減小，這是因為公立醫院營利性與非營利性活動收益差額越大，即醫院營利性活動收益增加，醫院越愿意從事營利性活動，患者寧愿選擇放棄治療。(2)對于均解q*=(H-2G)/H=1-2G/H：患者接受治療額外支付H與q*反向變化，表示患者隨著額外支出增加，不愿接受治療，此時醫院職能選擇公益性活動?；颊呓邮苤委熃】凳找媾cq*成反比，表示患者更愿意接受治療獲得康復，此時醫院便乘機從事營利性活動。

綜上所述，當前多數公立醫院仍實行管辦合一治理模式，內部機制僵化，醫院效益較低。當政府投入不足時，醫院不得不選擇從事營利性活動以獲得額外收益維持醫院的正常活動。加之政府部門對醫院的監管強度又受制于監管成本，導致政府監督不到位，獎懲不明確，對公立醫院不能起到很好的激勵和約束作用。同時，由于醫療行業的特殊性，院務信息沒有完全公開，醫患雙方信息不對稱，患者盲目相信醫生，醫院又以診療人次、手術人次等為主要績效指標考核醫生，促使大處方、大檢查現象頻發，公立醫院公益性缺失。除此之外，公立醫院從事公益性活動獲得的聲譽得益和政府監管失職受到的聲譽損失大小也影響著公立醫院的公益性回歸。

3 新形勢下公立醫院回歸公益性的政策建議

政府與公立醫院博弈、公立醫院與患者間博弈說明了我國公立醫院公益性缺失的原因。因此，推進公立醫院回歸公益性改革應從三方博弈主體入手，針對不同主體提出改革建議，最終推動改革成功。

3.1 加大衛生政府部門對公立醫院的衛生投入 政府部門對公立醫院的投入不足是公益性缺失的根本原因，政府投入不足直接導致公立醫院為了維持自身生存與發展，醫院采取營利性經營方式，大處方、大檢查、過度醫療等問題屢禁不止，游走于醫院公益性本質的邊緣。因此，各級政府在推進公立醫院改革過程中確保對公立醫院財政支持力度，尤其是在藥品零差率改革環境下，政府衛生投入更需做到實處，建立專項的補償資金，完善公立醫院補償機制。

3.2 加強政府主管部門的監管力度，做到獎懲嚴明 通過上述博弈結果的分析發現，政府主管部門對于營利性醫院監管并處以懲罰，對從事公益性活動的公立醫院給以補貼和獎勵都一定程度上降低了公立醫院逐利行為的出現。因此，政府主管部門首先應加強對公立醫院的監管，可以通過成立醫院監督管理委員會、醫學會、預防醫學會等第三方力量對醫院經營活動進行監督實現；其次對于監督結果應予以公開，對營利性還是公益性的醫院分別予以懲罰或獎勵，真正起到激勵、約束作用。

3.3 醫院內部建立科學的薪酬制度 當前的醫務人員薪酬制度單純以績效說明服務質量、服務效果等，沒有真正發揮醫務人員的價值。應當建立以職業聲譽為基礎的薪酬機制，將醫生的聲譽和與其長期收益聯系在一起，通過醫生與患者間的重復博弈實現醫院的公益性回歸[8]。同時，切實保證醫務人員收入，落實以醫療服務價格與政府財政補貼的投入填補藥物服務價格，切實降低藥品價格，為患者提供良好的就醫環境。

3.4 加強醫院內部監督建設 博弈模型分析政府主管部門的監管成本越高，監管力度越低，從而導致醫院的營利性經營。因此，要實現政府主管部門的有效監督并降低監督成本，落實公立醫院的內部監督是重要手段。強化醫院內部監管，首先在醫院內部設立相關審計部門，同時設立和完善監事會機構，最后健全并落實職代會制度，加強醫務人員對醫院內部權力運行的監督。

3.5 建立完善的院務信息公開系統 對于上述博弈模型分析時，假設患者與醫院間信息是完全的。但在當前，醫院信息是不完全公開的，政府主管部門與患者對于醫院的經營狀況不能第一時間獲悉，醫院可以利用此優勢，躲避政府監督，獲得額外收益。同時，對于患者，醫務人員利用信息之便，開大處方、大檢查，對患者造成不利影響。因此，當務之急需建立起完善的信息公開制度，是患者根據醫院提供的信息，有選擇的就醫，促使醫院之間形成良好的競爭機制，從而促進醫院發展。

3.6 鼓勵社會機構和新聞媒體的監管 由于公立醫院實行公益性活動獲得的聲譽與政府部門監督成反向變化關系。因此，在醫院實行公益性活動且政府降低監管力度時，更需要利用與醫院與政府無關的第三方社會組織和新聞媒體的力量，宣揚已采取公益性服務的醫院，提高該醫院的知名度與聲譽，形成良好的示范作用。但同時對營利性醫院，要勇于曝光其違規行為，促使政府部門加強監管，實現公益性回歸。

[1]熊季霞，陸榮強，呂艷霞，等．基于公益性的公立醫院理事會型治理模式的構建[J]．醫學與哲學，2014，35(1)：70-73．

[2]Mitchell A.Toward a theory of stakeholder identification and salience:defining the principle of who and what really counts[J].Acad Manag Revi,1997,22(4):853-886.

[3]吳昊，張宗益，張宏雁，等．公立醫院治理體系中利益相關者的界定及其行為模式分析[J]．中華醫院管理雜志，2010，26(7)：486-488．

[4]劉麗英，陳晶．公立醫院公益性的回歸[J]．中國衛生經濟，2015，34(3)：47-49．

[5]劉向莉，李靜．對公立醫院公益性回歸的思考[J]．重慶醫學，2012，41(17)：1775-1776．

[6]鐘爽，于保榮．公立醫院公益性問題的博弈模型分析[J]．衛生經濟研究，2008(6)：21-23．

[7]熊季霞，周敏．對公立醫院的公益性及其評價指標的認知分析——基于醫患雙方的問卷調查[J]．中國衛生事業管理，2014，31(3)：171-173,218．

[8]高山，石建偉．基于動態博弈模型的我國公立醫院尋租行為治理研究[J]．揚州大學學報(人文社會科學版)，2013，17(6)：34-38,45．

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.31.048

國家自然科學基金資助項目(71203101)。

鈕慶璐(1991-)，在讀碩士，主要從事醫院管理與醫藥國際貿易方面的研究?！?/p>

，E-mail:xjx1128@163.com。

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1671-8348(2016)31-4452-03

2015-12-07

2016-06-20)