鮑曼不動桿菌醫院感染暴發因素分析與防控策略

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鮑曼不動桿菌醫院感染暴發因素分析與防控策略

彭 香1,徐 明2，董桂英3，劉婷婷3，向 毅4△

(四川省第四人民醫院：1.院長辦公室；2.質控院感辦；3.呼吸病房；4.醫務部，成都 610016)

醫院感染是導致各種并發癥和患者死亡的常見因素，而鮑曼不動桿菌是醫院感染的重要病原菌[1]。因其具有極強的環境適應能力和復雜的耐藥機制，極易造成醫院感染的傳播流行，桌面、鍵盤、侵入性導管、呼吸機面板、聽診器表面、人手等為主要傳播媒介和儲菌源[2-3]。易感科室以重癥監護室(ICU)最多，其次為呼吸科。本院呼吸病房鮑曼不動桿菌感染2014年4月3例，1～4月5例，平均月感染1.25例；而2015年4月突然感染10例，感染病例數同比顯著增加，同期內在一定床位數中新發感染病例的百分率由1.60%上升為12.82%。根據《醫院感染暴發報告及處置管理規范》，短時間內發生3例以上同種同源感染病的現象為醫院感染暴發，由此醫院確定1個月內感染管理的重點為呼吸病房，立即開展專案調查與目標性監測，并針對現有問題制訂和實施改進計劃，以有效控制感染蔓延，持續創新感染監管，保障患者安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院呼吸病房共有78 床，平均占床率96%，平均住院時間14.5d；2014年1～4月鮑曼不動桿菌月床位平均感染率為 1.60%；2015年4月鮑曼不動桿菌床位平均感染率為12.8%，1～4月為 17.9%。該病房2015年1～4月平均住院時間為15.5d，危重患者數增加10.2%，以老年、感染性疾病患者居多。以呼吸病房全體醫務人員為調查對象，含臨床醫師11人，護理人員52人，呼吸治療師3人，共66人。年齡25～30歲最多[29人(44%)]，教育程度以大專居多[30人(45%)]，專科工作年資2.2年居多[25人(38%)]。醫院感染科僅依法制訂了院內一般性的規章制度，科室缺乏針對鮑曼不動桿菌感染的控制標準和管理措施。

1.2 調查工具 調查工具通過文獻綜述篩選出導致感染風險的關鍵因素，采用德爾菲法進行兩輪專家咨詢，從而形成表1《鮑曼不動桿菌認知量表》，由調查對象判斷各因素在事件中的是非進行打分，得分越高表示認知度越高，其專家效度0.8，信度0.85；表2《醫務人員技術操作監測量表》，根據監測不正確次數求得每項正確率，得分越高表示行為正確性越高，其信度0.8，內在一致性效度0.9。

1.3 方法

1.3.1 計劃階段(P) 調查現狀并確定問題。以《鮑曼不動桿菌認知量表》對66位醫務人員進行問卷調查，共20題，每題滿分66分。 以《醫務人員技術操作監測量表》現場觀察測試，共設行為指標14項，根據監測結果得到每項正確率。 運用現代醫療質量管理工具中的魚骨圖，從醫務人員、環境設備、管理制度、檢測系統及患者5大因素分析導致鮑曼不動桿菌感染率上升的原因，并找出主要原因，制訂改進計劃。加強教育與培訓，反復對醫務人員進行醫院感染防控意識教育和鮑曼不動桿菌知識培訓，提高其認知水平和防控能力，自覺落實醫院感染規章制度和無菌技術操作規程。 完善制度與管理，制訂院內鮑曼不動桿菌感染控制標準和管理規范，同時下發監督檢查和考核辦法；建立全員自主管理機制，大力倡導提醒監督、個體糾正、舉報有獎、責任處罰；嚴格要求醫務人員執行各項消毒滅菌及隔離措施，尤其是手衛生規范。 建立靈敏有效的監測系統，在檢驗科微生物室、臨床科室、院感科建立一套細菌監測系統，將鮑曼不動桿菌列為危急值報告制度；監測系統充分體現院感委員會直接管理，院感科具體負責監督執行，院感質控小組認真落實及干預的三級系統；進一步完善醫院信息化的感染管理子系統，并與預警系統相結合實現實時預警。

1.3.2 執行階段(D) 醫院成立專案工作小組，擬定實施方案及進度；由院感科組織實施鮑曼不動桿菌全員教育與專題培訓，反復進行理論考試和現場考核；各臨床科室嚴格執行鮑曼不動桿菌感染院內控制標準和管理規范，隨時進行監測考核，責任處罰。 加強醫務人員診療流程管理，制訂環境、設備清潔消毒制度，質控科實時檢查監測和評價，并將結果通過提醒機制告知臨床科室科主任及質控小組，層層實施提醒監督、個體糾正等措施，考核結果與績效掛鉤。 充分利用信息系統，建立全程追蹤、監控、評價、預警的質控方式，密切與臨床科室、微生物室的聯系溝通、及時反饋，一旦檢出病菌立即實施有效隔離措施，保證質控效果、保障醫患安全。

1.3.3 檢驗階段(C) 專案組堅持1個月的邊培訓邊整治，邊檢查邊監測，督促醫務人員自覺遵守培訓要求規范洗手、消毒共用物品、穿脫隔離衣等，如果有疏忽旁邊也會有人提醒，實施個體糾正；檢查的同時注重提高醫務人員對鮑曼不動桿菌感染的認知和重視程度。2015年6月19～22日，本專案組應用表1和表2再次對呼吸病房及66名醫務人員實施改進計劃后的情況進行調查和監測，以檢驗實施效果。

1.3.4 評價階段(A) 針對魚骨圖分析導出的各感染環節，積極落實各項防控措施，依據最后檢驗結果和經多次采樣均未再檢出鮑曼不動桿菌，亦無新發感染病例、院內感染率持續下降等指標對本案整改效果進行評價。有文獻發現，病情、免疫抑制劑、機械通氣、抗生素使用種類等是鮑曼不動桿菌醫院感染產生的獨立危險因素(P<0.05)[4]，如此引證了在本專案中尚有多種危險因素需要進入下一個PDCA循環進行討論和解決。

2 結 果

2.1 醫務人員對鮑曼不動桿菌感染的認知及技術操作情況。表1和表2在檢驗階段調查和監測的結果顯示，醫務人員認知度由71.59%提高到94.33%；醫務人員技術操作監測正確率由62.42%提高到91.64%，其中無菌技術操作正確率由77.20%提高到90.90%；洗手規范正確率由81.82%提高到95.96%；環境、物品的清潔消毒正確率由22%提高到89.70%。

表1 鮑曼不動桿菌認知量表[n=66，n(%)]

表2 醫務人員技術操作監測量表

續表2 醫務人員技術操作監測量表

2.2 引起感染率上升的主要原因 運用魚骨圖確定引起感染率上升的主要原因，見圖1。

圖1 鮑曼不動桿菌感染上升主要原因的

2.3 實施整改計劃后鮑曼不動桿菌院內感染情況 采用PDCA循環整改計劃后鮑曼不動桿菌院內感染率持續下降，2015年5月降為8.97%；6月降為7.69%；7月降為1.28%，經多次采樣均未檢出鮑曼不動桿菌；8月無新發感染病例，見圖2。

圖2 2015年1～8月鮑曼不動桿菌感染率走勢

3 討 論

3.1 本次鮑曼不動桿菌暴發的原因 根據魚骨圖根因分析結果，筆者認為醫務人員方面存在的問題是本次醫院感染暴發的主要原因。有文獻報道鮑曼不動桿菌暴發大多與接觸污染有關，而所有的環境設備、物品器械或流程的最終使用和執行都在于人，因此醫務人員環節是本次醫院感染暴發最重要的因素[5]。國內有報道，環境衛生、患者診療物品和醫務人員的手消毒不徹底，是造成鮑曼不動桿菌感染暴發的重要原因之一[6]。本次醫院感染暴發環境衛生學調查發現，醫務人員手、呼吸機面板、聽診器表面、護士工作臺、工作服衣袖等均檢測到鮑曼不動桿菌，說明呼吸病房的環境物品未消毒，清潔工具沒有嚴格分區，患者用后的吸痰缸和吸痰水沒有及時更換等是導致感染的原因之一。在醫院感染管理方面，近年來國內外均有多重耐藥鮑曼不動桿菌暴發流行的報道，部分地區已呈“失控”趨勢，但本院顯然重視不夠，尚未制訂相應的防控標準和管理規范[7]。本院的預警機制也不健全，體現在(1)缺乏對高危患者的監測系統；(2)醫院感染委員會、醫院感染科、臨床質控小組的三級質控職責不夠明細，感控制度和措施落實不到位；(3)針對鮑曼不動桿菌感染未定期教育和培訓。在患者方面，本院呼吸病房有冬季患者驟增的特性，而且以老年患者居多，感染重、病程長，多數需侵入性治療，此次感染患者中有8例高齡患者，長期使用廣譜抗生素，均有氣管插管、呼吸機輔助治療、留置尿管等，這些因素增加了鮑曼不動桿菌感染的風險。

3.2 正確認識鮑曼不動桿菌菌種和鮑曼不動桿菌感染率是推進醫院感染防控工作的前提 鮑曼不動桿菌菌種常呈多重耐藥和泛耐藥性[5]，住院患者中75%可發生定植[8]，所引發的感染在世界范圍內呈逐年上升趨勢，由于缺乏有效的抗菌藥物治療，已成為醫院內感染致死的一個重要原因[6]。一直以來，本院院感防控工作仍然停留在按常規開展的普遍性監測，多重耐藥菌的檢出率維持在較低水平，從而對鮑曼不動桿菌菌種和感染率沒有正確的認識和足夠的重視；更重要的是，雖然醫務人員具備醫院感染的相關知識，但部分工作人員并未從根本上重視[9]。

鮑曼不動桿菌菌種屬于條件致病菌，徹底消毒是控制環境污染的有效措施，而醫務人員本身是導致環境污染的關鍵環節[10]。從本案魚骨圖的根因分析可以看出，導致感染率上升的各種因素并非不能控制，這與醫務人員在臨床診療活動中對感染的預防意識密切相關，醫務人員每天堅持高質量的洗手消毒可使醫院感染發生率降低25%～50%[11]。同時，本次醫院感染暴發后，通過一系列有針對性的防控措施的落實，比如洗手規范、環境物品的清潔消毒等方面改進明顯，有效遏制了感染蔓延，說明院感防控工作必須對醫療活動實行動態管理，不斷去平衡暴露的問題與管理標準之間的矛盾，從而持續改進提高管理質量。

3.3 建立高效敏感的院感監測系統，盡早發現和有效控制是一項關鍵內容 缺乏信息平臺的支撐已成為推進院感防控工作的瓶頸，比如，在監測方面首先應對入院患者進行分類，區別高危和普通患者，這時將感控信息化與預警系統結合，對鮑曼不動桿菌感染參數達到或超過標準者劃為高危人群，從而引起醫院和接診醫護的高度重視或實施監控，這樣就可從源頭控制轉入性醫院感染，遏制感染散發。除了預警，在鮑曼不動桿菌院感事件被甄別發現后，醫院三級院感質控立即組成一個自上而下的管理體系，不僅有利于感染監控網絡形成，同時可以保證每個決策的徹底、無阻礙的執行，保障院感防范措施的實施力度及廣度，使廣大醫務人員都能充分認識到鮑曼不動桿菌感染的嚴重性，有效控制其發生及蔓延[12-13]。

3.4 良好的質控方法是促進鮑曼不動桿菌感染率得以控制的基礎保障 對于鮑曼不動桿菌感染的質控方法不能是僅僅關注總體率的變化，更應該通過改進問題的個體而提高整體的質量。首先針對最難管理和控制的“人的因素”，相關管理措施不能僅限于處罰或激勵措施，本院采取的培訓考核和責任處罰的雙向引導方法，效果明顯；對低年資醫務人員實施重點培訓，分級考核。由于科主任是科室管理第一責任人，但往往科主任的精力主要集中在“醫教研”上，所以就需要質控人員將問題的過程和問題的個體及時反饋給科主任，通過有效溝通上傳下達落實管控措施。提醒監督、個體糾正的質控方式不但能夠提高管理效率，促進感染率降低，而且能夠為管理人員和臨床醫護建立良好的協作平臺，為院感質量的持續改進奠定基礎。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.31.047

彭香(1964-)，本科，副主任醫師，主要從事醫院衛生事業管理、科研管理方面的工作。△

，E-mail:xiangyi8@sohu.com。

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1671-8348(2016)31-4449-04

2016-05-04

2016-06-22)