強化全科醫師轉崗培訓中院前危重病急救技能訓練與評估的效果分析

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強化全科醫師轉崗培訓中院前危重病急救技能訓練與評估的效果分析

江 龍1,宗曉琴2,范 晶1,王川江1,劉 瓊1,徐 昉1△

(1.重慶醫科大學附屬第一醫院急診科 400016;2.重慶醫科大學教務處 400016)

在國務院印發的《衛生事業發展“十二五”規劃》中，明確提出：“加強以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設，建立以臨床培養基地和基層實踐基地為主體、以規范與提升臨床診療能力和公共衛生服務能力為重點的培訓網絡”，可見對全科醫師的規范化培訓已經成為切實改善基層醫療水平的重要環節之一。預計到2015年，通過轉崗培訓、在崗培訓和規范化培養等多種途徑、多層次培養的全科醫生將達15萬名，這使每萬名城市居民將擁有2名以上的全科醫師。為了有序、穩步、高質地達到這一目標，對已經進入基層醫療機構執業的醫師，在大型綜合性教學醫院進行轉崗培訓。通過轉崗培訓，提高其專業技術水平、臨床能力以達到全科醫師的要求，從而切實改善基層醫療機構的現狀，因此，在大型綜合性教學醫院開展的轉崗培訓已經成為全科醫師培養的關鍵環節。

根據國家衛生、計生委的要求，一個合格的全科醫師應具備以下兩項基本醫療能力：(1)社區各種常見病、多發病的醫療及適宜的會診和轉診；(2)急、危、重患者的院前急救、轉診與出院后管理[1]。但目前，我國大多數全科醫師的院前危重病急救的能力及規范程度卻遠遠不能滿足社會對醫療的需求，因此，大型綜合教學醫院的急診科對全科醫師轉崗培訓的方法與效果日益為全科醫學教育專家所關注，急診科也逐漸成為了全科醫師培訓的重要基地之一。本院急診醫學科近年來一直承擔了重慶市多個批次全科醫師轉崗學員的培訓工作，結合不同受訓人員的臨床能力進行院前危重病急救技能輔導和模擬操作，收到了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 培訓對象 選取2014年進入重慶醫科大學附屬第一醫院急診醫學科進行轉崗培訓的全科醫師共58名。其中女25名(43.1%)、男33名(56.9%)，年齡23～42歲；執業醫師32名(55.2%)，執業助理醫師26名(44.8%)；42名來自鄉鎮衛生院(72.4%)，16名來自社區衛生服務中心(27.6%)。

1.2 方法

1.2.1 培訓內容與評價標準 院前危重病急救基本技能培訓的內容包括“單人徒手心肺復蘇術”、“手動電除顫術”和“經口氣管插管術”等三大院前危重病急救常用基本技術。單人徒手心肺復蘇與手動電除顫參照《2010美國心臟協會心肺復蘇和心血管急救指南》[2]開展教學和評估。經口氣管插管術參照2007年《新英格蘭醫學雜志》發布的氣管插管指南開展教學和評估。

1.2.2 培訓前考核 培訓前對所有學員分別進行理論知識與操作能力的考核。理論及操作考核均以100分為滿分，其中80分為合格。操作考試考核要求如下：(1)對單人徒手心肺復蘇術的考核是嚴格按照《2010年國際心肺復蘇與心血管急救指南》[2]制定相應的評分細則表，要求學員在復蘇模擬人上進行操作，對學員觸摸頸動脈搏動位置、判斷時間、按壓位置、頻率、幅度、胸壁回彈、人工呼吸潮氣量、吹氣速度及按壓通氣比值等情況進行評分。(2)手動除顫操作考核則根據學員對除顫指征的掌握、除顫前準備、安放電極板、選擇能量、充電、清場、放電及除顫結束后的處理等步驟的完成情況進行評分。(3)經口氣管插管術考核學員對插管前物品的準備、氣管導管的選擇與氣囊密閉性的檢查、患者體位的擺放、聲門的暴露情況、導管置入深度、確定氣管導管的位置、氣囊充氣、固定導管、插管操作的熟練程度等方面。

1.2.3 培訓方法及安排

1.2.3.1 培訓安排 全科醫師在科室輪轉學習期間，每周二組織全科醫師轉崗培訓專項理論教學1次，時間為1.5學時，共6學時；每周四組織實踐操作指導，時間為1.5學時，共6學時。每周安排全科醫師學員與本院急診醫學科護士進行聯合培訓演練(包括模擬人上演練、模擬角色扮演等)，旨在強化危重病急救技術實踐中的醫護協調配合。同時，學員在本科室輪轉期間，科室指定中級職稱以上教師一對一帶教，學員跟隨帶教老師參與急診搶救室、急診留察室與院前急診的值班工作(平均每人7.5次)，開展有針對性的臨床實踐。

1.2.3.2 理論講授 由急診醫學科和重癥醫學科中級職稱以上的醫師進行院前急救知識講解，各項操作的理論知識均參照上述的指南，并且將培訓前考核中發現的問題做成一個獨立板塊來補充講解。內容如下：(1)氣管插管術的適應證，術前準備，操作要點，注意事項。(2)單人徒手心肺復蘇術的適應證，操作順序，操作要點。(3)電除顫術的適應證，除顫儀的狀態檢測，術前準備，操作過程。

1.2.3.3 實踐操作 教研室配備有Laerdal標準氣道管理模型(GD/J5S，上海弘聯)、經口氣管插管用具、心肺復蘇模型(GD/CPR180S，上海弘聯)、電除顫儀等所需的各種器材。先由帶教老師進行模擬示范操作，各項操作的標準均參照上述的指南，并且重點講解在培訓前考核中發生較多的問題。全科醫師分小組觀看并分別在模擬人上操作，帶教老師對學員逐一指導糾正；同時還可以特意為全科學員設計學員之間或與本院急診醫學科護士聯合進行模擬角色扮演，強化其對理論課和模擬實踐課的認識，并對學員提出的問題進行現場解答。

1.2.4 培訓后考核 培訓后再次對學員進行理論與實踐操作考核，考核標準及難度與培訓前考核相同，并計算其通過率。

1.2.5 培訓滿意度調查 考核結束后對學員進行培訓的滿意度調查，調查內容包括培訓時間安排、培訓進度安排、教學方法合理性、急救技能提高、培訓師資的安排等5個方面，滿意程度分別為很好、好、一般、差，其中前兩類記為滿意。

表1 培訓前、后全科醫師院前急救理論知識合格率比較

2 結 果

2.1 培訓前、后全科醫師院前急救理論知識合格率情況比較 學員總數為58人，所有學員均參加了2次考核(參考率100%)，培訓前3項考試(即：經口氣管插管術、單人徒手心肺復蘇術和手動電除顫術)的合格人數分別依次為22、25、28人，合格率分別為37.93%、43.10%、48.28%，培訓后3項考試合格人數分別依次為53、55、58人，合格率分別為91.38%、94.83%、100%，合格率有明顯提升，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 全科轉崗培訓醫師對本科急救技能培訓的滿意度調查情況 由表2可見，培訓結束后，受訓學員除了對培訓時間安排滿意度不高以外，對急救技能及相關知識培訓效果總體滿意度較高，均超過85%。

表2 全科轉崗培訓醫師對我科急救技能培訓的

3 討 論

目前，我國的基層醫療體系主要由社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院構成。由于現階段醫療資源、衛生人才配置的相對失衡，醫療行為標準不盡規范，其服務能力和服務項目也十分有限，不能很好滿足人民群眾基本醫療需求。隨著人口老齡化現象日益明顯以及疾病譜的不斷變化，急危重癥來勢更加兇猛，基層醫生面臨的困難不斷增加，對其急救能力也提出了極大的挑戰[3]。據文獻[4]報道邊遠地區61.7%的全科醫師沒有現場急救意識、77.7%的全科醫師未掌握開放氣道的方法、87.2%的全科醫師對體外自動除顫儀聞所未聞，甚至100%全科醫師未掌握體外自動除顫技術[5]。這些數據表明我國基層醫師(目前主要為全科醫師)的急危重癥急救知識與技能掌握很差。為了解決這些問題，加強全科醫師的急危重癥急救技能培訓迫在眉睫，全科醫師轉崗培訓的開展對提高全科醫師臨床技能綜合能力有積極的意義，其中，依托大型綜合教學醫院急診醫學科進行的院前急救能力培訓體系將能很好彌補全科醫師在急危重癥急救方面的不足。

筆者對參加培訓的全科醫師進行訪談后，發現參與院前急救工作的基層衛生技術人員在院前處置中存在很多不規范之處，譬如缺乏頭頸部固定保護；在現場未進行必要的氣管插管；未及時建立補液雙通道；未對張力性氣胸進行識別和穿刺減壓；未按CRASHPLAN順序進行檢查，或檢查不系統，使脾、肝等重要臟器破裂被漏診，失去了搶救時機；部分醫護人員不懂得心理學知識，言語讓患者家屬難以接受，失去醫患雙方的有效配合等。在這些看似細小、簡單、常規的問題卻體現出全科醫師在急救理論知識面和思維方式上存在的缺陷[5]。在培訓的過程中，筆者發現學員主要存在以下幾個問題：(1)缺乏正規的危重病理論知識教育，對危重疾病的發生發展處在低水平認知狀態，臨床中難以早期判斷患者的病情；(2)基層衛生技術人員缺乏定期培訓機制，所掌握的理論知識體系陳舊，亟待更新，對已掌握的院前危重病急救技能缺少定期強化、考核；(3)實踐能力差，大多數學員經過短期培訓后操作能力提升明顯，但由于缺乏實踐經驗，在實際運用中常常手忙腳亂、動作不規范，甚至忘記操作程序等比比皆是；(4)大多學員沒有急診科工作經歷，絕大多數從未接受急診急救?？萍寄苡柧?，分配到醫院后，也未進行急診醫學課程的專業培訓，造成其急診醫學的基本知識和院前危重癥搶救技術比較差[6]。

同時，傳統的培訓方式往往采用理論講授+模擬人上操作+培訓后考核的單一方式，這一傳統培訓方式主要存在以下問題：(1)學習的功利性強，學員普遍看重培訓考核的通過率，往往注重對考核標準的記憶與程序化操作，缺乏對培訓內容的理解與靈活應用[7]；(2)培訓效果不具有延續性，目前大部分的培訓體制只有一次培訓，一次考核，缺乏定期培訓與考核的機制，導致培訓效果的延續性較差[8]；(3)沒有統一的培訓教材，加之培訓方式單一、培訓設施陳舊，更難以達到理想的培訓效果[7]；(4)學員掌握的理論知識水平參差不齊，如果缺乏有針對性的個性化的培訓方案，培訓效果必然高低差異大。

針對上述問題，本科在培訓過程中做出了以下改進：(1)在培訓開始前對學員的院前危重病急救技能基礎進行形成性評價，針對問題較多的地方重點講解；(2)不以培訓合格為考核的惟一指標，注重培訓前后急救技能操作水平的持續提高；(3)關注培訓的持續性，在輪轉過程中多次培訓，每次培訓增加學員對理論知識的熟悉程度；(4)醫師與護士聯合進行培訓，加強了急救搶救過程中的協調配合能力；(5)采用導師制，每個導師指導3～4個學員，指導全科轉崗醫師參與到院前危重病的搶救工作中，增加了實踐操作的機會，在搶救完成后，即時回顧講解急救病情判斷及急救措施，還可分析搶救效果；(6)要求學員熟悉上級醫師介紹當天收住疑難、危重患者的搶救經過、?？茣\意見等病情綜合分析，對學員正確建立院前危重病急救臨床思維方式、開拓知識面有較大的啟發作用；(7)采用國際公認或最新指南推薦標準進行培訓及評價標準的設計，使全科醫師的院前危重病急救技能得到規范化的培訓。通過以上的措施，本科全科轉崗醫師的急救技能得到明顯的提高，學員對培訓課程的安排及培訓效果的滿意度均較高。

因此，筆者認為全科醫生轉崗培訓中急救培訓的核心目標是使學員獲得能在臨床中熟練應用的院前危重病急救技能，并能得到持續的提高。多樣化教學方法、階段性的形成性評價、新的培訓設施、新的考核方式等的合理運用將極大地提高了學員院前危重病急救技能。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.31.050

重慶市高等教育教學改革研究重點項目(142027)；重慶醫科大學校級教育教學研究項目(JY1426)

江龍(1977-)，博士，副教授，主要從事急診醫學和重癥醫學方面的研究?！?/p>

，E-mail:xufang828@126.com。

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1671-8348(2016)31-4457-03

2016-04-23

2016-07-06)