城鎮職工基本醫療保險基金有效運轉的幾點思考

董秀英

摘要：城鎮職工醫療保險基金管理工作是個系統工程，基金收入與支出只有統籌兼顧，量入為出，才能按照基本醫療保險“以收定支，收支平衡，略有節余”這一基本原則，搞好基本醫療保險工作。本文從醫療保險基金征繳及合理控制醫療保險基金支出等方面對醫保基金如何有效運轉進行了一些思考。

關鍵詞：醫療保險基金；有效運轉；思考

中圖分類號：F840.684 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）002-000-01

城鎮職工基本醫療保險基金是由用人單位繳納的基本醫療保險費、職工個人繳納的基本醫療保險費、基本醫療保險費的利息、基本醫療保險費的滯納金及依法納入基本醫療保險基金的其他資金等五部分構成的。

城鎮職工醫療保險基金管理工作是個系統工程，基金收入與支出只有統籌兼顧，量入為出，才能按照基本醫療保險基金“以收定支，收支平衡，略有節余”的基本原則，搞好醫保管理。為此，應做好基金收入與支出管理工作，確保城鎮職工基本醫療保險基金有效運轉，為參保職工的基本醫療保障提供充足資金。

一、抓好源頭，確保醫療保險基金征繳應收盡收，應繳盡繳

醫療保險基金征繳管理工作，是醫療保險基金管理工作的源頭和入口。如果基金不能足額征收或不能正常征收，醫保工作就將成為無水之源，無米之炊，醫保基金管理工作就無法正常運轉，為所有參保職工生命及健康保駕護航就成了一句空話。那么如何做好醫保基金征收管理工作呢？

（一）廣開源頭，努力擴點擴面，提高職工參保率

唐山市醫保工作已開展十幾年時間，截至2014年末參保人數已達91萬人。從常規方面擴充參保人員已然比較困難。筆者認為應該從小型私營企業和靈活就業人員入手，積極宣講政策，提高他們參加職工醫保的積極性。目前有很多地市還沒有實現社會保險“五險”合一，對于單獨經辦醫療保險的經辦機構，要重點加大查處小規模私營企業只給員工參加養老等其他保險，而不參加醫療保險的違法行為，督導這些企業參加醫保。這樣不僅能維護企業職工的合法權益，也會增加醫保基金收入，擴大資金源。

（二）搞好醫保基金基數核定工作

每年的城鎮職工醫療保險繳費基數調整工作，是醫保征收工作的基礎，其調整幅度的大小，是確定未來一年基金征繳額度的關鍵因素。因此重點做好基數調整工作是醫保征繳工作的重頭戲，這不僅關系到每個參保人員的切身利益，也是事關醫保基金管理工作能不能正常運轉的大事。在基數審核工作中，醫保征繳部門的經辦人員應認真審核各參保單位上年度統計工資報表、財務總帳、應付職工薪酬及應付福利費明細帳，嚴防單位上報的統計工資錯報、漏報、瞞報、少報，杜絕弄虛作假，做到依法合規，審核有理有據，確保該納入繳費基數的一定要納入繳費基數，即不多收也不能少收，從而把該征繳的醫保基金一分不少地征繳入庫，不斷增加醫保基金收入，為醫保基金管理工作提供充足的資金。

（三）加強基本醫療保險費的催繳工作

每月25日前，對于不能及時繳納醫療保險費的參保單位，經辦機構征繳或財務部門要及時下發“醫療保險催繳通知單”進行催繳，對于逾期仍無故不繳納醫保費的參保單位，按照相關規定加收滯納金，以確保各參保單位及時足額繳納醫保費，保障醫療保險基金的正常征繳和運轉，維護每名參保人員買藥就醫的正當權利。

二、合理控制醫療保險基金支出

（一）建立健全醫療保險定點醫院、藥店的準入及退出機制

參保職工購藥就醫的主要地點是統籌區內醫保定點藥店及定點醫院。為此醫保管理機構要建立健全定點醫療機構考核評價機制和動態的準入退出機制。對于弄虛作假的定點醫院及藥店要予以清退，對于符合條件的藥店和醫院，不論其是公立還是非公立醫療機構都要予以準入，享受醫保定點政策，保證醫保基金用在合理合規的地方，提高醫保基金的支付質量及效率，杜絕不合理治療、不合理用藥，把錢真正用在患者身上，使患者少花錢卻能治好病，降低醫保費用。

對于享受門診特殊疾病（俗稱慢性病）的參保人員，要做好特殊疾病鑒定工作，把住審核鑒定關，杜絕非特殊疾病人員享受特殊疾病醫保待遇的情況發生，真正做到醫保基金合理支出。

（二）加強參保人員住院費用日常審核管理工作

醫療保險統籌基金支出主要是參保人員在市本級定點醫院及異地就醫發生的醫療費用。為此，經辦機構的醫療審核部門應重點做好：門診特殊疾病及門診日常用藥的審核；市本級定點醫院住院人員診療項目及用藥費用的審核；轉出市本級參保人員異地就醫的診療項目及用藥費用的報銷審核。真正做到該醫保支付的醫保支付，超出規定的不合理治療、用藥費用，醫保堅決不予支付，維護所有參保人員的醫保利益，真正發揮基本醫療保險的功能和作用。

（三）加強醫療保險稽核部門的監管力度

對于醫保定點藥店及醫院，醫保稽核部門要加強稽核監管力度，可以采取日常檢查、定期檢查、突擊檢查等動靜態檢查相互結合的辦法，必要時可以采取專項檢查行動，杜絕騙保、套保情況的發生，堵塞醫保資金流失的漏洞，把“醫保的錢”好鋼用在刀刃上，把有限的資金真正用在參保患者必須的治療上，充分發揮醫療保險的作用。

目前，大數據信息時代已經到來。醫保審核部門可以充分發揮信息技術，推進醫療保險智能審核和實時監控，利用信息技術篩選不合理診療項目及用藥費用，為醫保基金管理工作插上科技的翅膀，促進定點醫院合理診療、合理用藥。讓信息篩選助力醫保管理工作，提高審核效率，防止醫保基金的流失

三、搞好基金預算管理工作

醫保基金管理關系到整個基本醫療保險工作的正常運轉和參保職工的切身利益。經辦機構要堅持“以收定支，收支平衡，略有結余”的基本原則，做好醫保基金的預算管理工作。每年年底前，財務部門在分析總結近幾年特別是當年醫保基金收支情況的基礎上，分析和預測各項政策及其他影響醫保基金收入及支出的各種因素，合理制定新的年度醫保基金收支規模。征繳、醫審等其他部門要嚴格按照基金預算做好自己的基金征收、基金支出管理工作，堅持做到量入為出，防范醫保基金風險，為參保職工的基本醫療保駕護航。