負(fù)荷量氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療

周寅

[摘要]目的探討負(fù)荷量氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療短暫性腦缺血發(fā)作的臨床療效。方法將148例短暫性腦缺血發(fā)作患者隨機(jī)分成觀察組（74例）和對(duì)照組（74例），對(duì)照組患者給予阿司匹林腸溶片，觀察組患者給予負(fù)荷量氯吡格雷和阿司匹林腸溶片。比較兩組患者的神經(jīng)功能損傷、凝血指標(biāo)、臨床療效以及不良反應(yīng)。結(jié)果兩組患者治療后NHISS評(píng)分顯著低于治療前（P<0.05），且觀察組治療后NHISS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組治療后PT和APTT顯著高于對(duì)照組（P<0.05），而Fib顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），而不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論負(fù)荷量氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療TIA療效顯著，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]短暫性腦缺血發(fā)作；氯吡格雷；阿司匹林；負(fù)荷劑量

短暫性腦缺血發(fā)作（transient isehemic attacks，TIA）是指由于多種誘發(fā)因素引起腦血管功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致暫時(shí)性神經(jīng)功能缺損綜合征，典型癥狀持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1h，若未得到有效治療，1/3病例可進(jìn)展為腦梗死。近年來(lái)隨著人口老齡化日益嚴(yán)重，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加及低齡化趨勢(shì)，加之TIA發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，且無(wú)根治方法，故對(duì)TIA患者早期行積極有效的干預(yù)措施顯得尤為重要。為探討負(fù)荷劑量氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療TIA的臨床療效及安全性，筆者回顧性分析了我院神經(jīng)內(nèi)科在2013年1月～2014年12月收治的148例TIA患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2013年1月～2014年12月我院收治的TIA患者148例，符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的TIA的標(biāo)準(zhǔn)診斷，并經(jīng)頭顱CT和MRI檢查證實(shí)，排除腦出血、腦梗死或其他顱內(nèi)病變。所有患者中，男80例，女68例；年齡55～75歲，平均（63.3±14.9）歲；ABCD2評(píng)分3～7分，平均（5.2±1.8）分；78例發(fā)作頻率≤2次/d，70例>2次/d；84例發(fā)作持續(xù)時(shí)間≤1h，64例>1h。采用隨機(jī)數(shù)字法分成觀察組與對(duì)照組，其中觀察組74例，男48例，女26例，年齡56～75歲，平均（64.2±125）歲；既往病史如下：19例患有糖尿病，43例患有高血壓，17例患有冠心病，57例患者有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)出現(xiàn)過(guò)短暫性腦缺血，有17例患者為椎基底的動(dòng)脈系統(tǒng)出現(xiàn)過(guò)短暫性腦缺血的情況。對(duì)照組74例，男32例，女42例，年齡55～74歲，平均（65.8±13.1）歲；既往病史：21例患有糖尿病，37例患有高血壓，16例患有冠心病，53例患者曾經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)出現(xiàn)過(guò)短暫性腦缺血，有21例患者曾經(jīng)椎基底的動(dòng)脈系統(tǒng)出現(xiàn)過(guò)短暫性腦缺血。兩組基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

對(duì)照組在臥床休息、調(diào)控血壓、控制血糖血脂、維持水/電解質(zhì)/酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，J20080078），1次/d，100mg/次，持續(xù)使用7d；觀察組在觀察組基礎(chǔ)上再聯(lián)合服用負(fù)荷量氯吡格雷片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，J20080090]，首次300mg頓服，次日起口服75mg/次，1次/d，持續(xù)使用7d。

1.3觀察指標(biāo)

（1）利用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（NHISS）評(píng)定兩組患者治療后神經(jīng)功能恢復(fù)情況。該量表主要包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙、忽視等方面的內(nèi)容。總得分為45分，NIHSS評(píng)分越高，表示神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。（2）比較兩組患者凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（Fib）等凝血指標(biāo)變化。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療后24h內(nèi)TIA停止發(fā)作，癥狀完全緩解，且1個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)；有效：治療后2～7d內(nèi)TIA發(fā)作頻率明顯減少，癥狀明顯緩解，1個(gè)月內(nèi)極少數(shù)復(fù)發(fā)；無(wú)效：治療7d后TIA發(fā)作未得以控制，癥狀無(wú)顯著緩解或較之前惡化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較

兩組患者治療后NHISS評(píng)分顯著低于治療前（P<0.05）；且觀察組治療后NHISS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者治療前后凝血指標(biāo)比較

治療前兩組患者PT、APTT及Fib比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后PT和APTT顯著升高，而Fib顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。組間比較，觀察組治療后PT和APTT顯著高于對(duì)照組（P<0.05），而Fib顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者床療效比較

經(jīng)過(guò)7d治療后，觀察組顯效率和總有效率均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4安全性評(píng)價(jià)

治療期間觀察組出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血、胃腸道反應(yīng)并發(fā)癥各1例，發(fā)生率為4.05%（3/74），未經(jīng)特殊處理，停藥后自愈。對(duì)照組出現(xiàn)牙齦出血2例，鼻出血1例、胃腸道反應(yīng)4例，皮膚瘀斑2例，發(fā)生率為12.16%（9/74），經(jīng)對(duì)癥處理均好轉(zhuǎn)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（x²=4.67，P<0.05）。

3討論

TIA是指由于多種誘發(fā)因素引起腦血管功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致暫時(shí)性神經(jīng)功能缺損綜合征，典型癥狀持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1h，若未得到有效治療或治療不當(dāng)，部分病例一旦進(jìn)展為腦梗死，將對(duì)神經(jīng)功能造成不可逆損傷甚至危及生命。故對(duì)TIA患者早期行積極有效的干預(yù)措施顯得尤為重要。目前TIA發(fā)病機(jī)制雖尚不明確，但普遍認(rèn)為腦血管痙攣、微栓塞、顱內(nèi)外盜血、血液動(dòng)力及血液成分改變等因素與TIA發(fā)生發(fā)展有著密切聯(lián)系，其中以微栓塞致病學(xué)說(shuō)最為常見(jiàn)。微栓子致病學(xué)說(shuō)認(rèn)為TIA的發(fā)病機(jī)制為動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生微血管栓塞或血流動(dòng)力學(xué)異常造成的局部腦缺血，故凝血指標(biāo)異常成為臨床上公認(rèn)的TIA發(fā)作的一個(gè)基本信號(hào)。

目前抗血小板治療被國(guó)際公認(rèn)為防治TIA的有效方法，特別是TIA復(fù)發(fā)和腦梗死中高危期。阿司匹林被認(rèn)為是抑制血小板聚集的首選藥物，其先通過(guò)不可逆抑制乙酰化環(huán)氧化酶（COX）途徑，減少花生四烯酸合成原料——血栓素A2的生成，從而阻斷血小板聚集。氯吡咯雷作為一種腺苷二磷酸（ADP）受體拮抗劑，能選擇性抑制ADP與血小板受體結(jié)合及繼發(fā)性ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa的活化，還能阻止血小板活化的擴(kuò)散，同時(shí)還可抑制其他因素誘導(dǎo)的血小板聚集。長(zhǎng)期臨床實(shí)踐表明，單獨(dú)使用這兩種藥物治療TIA，其臨床效果并不滿意，仍有部分病例進(jìn)展為腦梗死，極大提高了后續(xù)治療難度及成本。聯(lián)合用藥可最大程度地發(fā)揮兩種藥物的作用特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)，全方位、多途徑、高效率地阻斷血小板聚集，從而達(dá)到更佳的TIA防治效果。研究結(jié)果顯示，觀察組治療后PT和APTT顯著高于對(duì)照組（P<0.05），而Fib顯著低于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明負(fù)荷量氯呲格雷聯(lián)合阿司匹林能比單用阿司匹林對(duì)凝血指標(biāo)的改善作用更加明顯。觀察組治療前后NDS和ADL評(píng)分改善顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明負(fù)荷量氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林能比單用阿司匹林更能有效改善神經(jīng)功能和日常生活能力，延緩神經(jīng)元死亡，有利于受損神經(jīng)功能的康復(fù)。治療后觀察組顯效率和總有效率均顯著高于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明負(fù)荷量氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的治療效果更好，臨床應(yīng)用安全、有效，與王寧等報(bào)道的觀點(diǎn)相符。

綜上所述，負(fù)荷量氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療TIA療效顯著，極大促進(jìn)了神經(jīng)功能損傷修復(fù)，改善了患者凝血狀態(tài)、降低了不良反應(yīng)發(fā)生，值得在臨床椎廣應(yīng)用。