顯微手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入治療

孫德舉+蘇美

[摘要]目的探討顯微手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入治療大腦中動脈動脈瘤的對比療效。方法選取2011年10月～2013年12月我院收治的顱內(nèi)動脈瘤患者115例，所有患者隨機分為觀察組58例及對照組57例。觀察兩組患者手術(shù)前后Hunt-Hess分級、術(shù)后并發(fā)癥情況及住院情況（包括住院時間、醫(yī)療費用）。結(jié)果兩組患者手術(shù)前后Hunt-Hess分級比較，差異不顯著（P>0.05）。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為13.79%，明顯低于對照組的36.84%，兩組比較，差異顯著（P<0.05）。觀察組患者住院時間短于對照組，住院費用高于對照組，兩組比較，差異顯著（P<0.05）。結(jié)論血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)具有創(chuàng)傷小、治療時間短、術(shù)后生存質(zhì)量高的特點，但其費用較高，所以臨床上應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適的術(shù)式。

[關(guān)鍵詞]顯微手術(shù)夾閉術(shù)；血管內(nèi)介入術(shù)；大腦中動脈動脈瘤；臨床療效

大腦中動脈（middlecerebral artery，MCA）動脈瘤是大腦中動脈管壁的瘤樣異常突起，是多種因素作用下的以動脈管壁的增生和（或）退行性改變?yōu)樘攸c的疾病。國內(nèi)外年總體發(fā)生率大約為2～4/10萬。大腦中動脈動脈瘤一旦破裂而未能及時救治者，其致殘率及死亡率均較高，其死亡率約占33.3%。即使在患者動脈瘤破裂出血后能夠得到及時有效的治療，也仍有一半以上的患者會留下相關(guān)的后遺癥，如神經(jīng)系統(tǒng)的功能缺損，嚴重者甚至導(dǎo)致死亡。本研究主要探討顯微手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入治療大腦中動脈動脈瘤的對比效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年10月～2013年12月我院收治的顱內(nèi)動脈瘤患者115例，均經(jīng)頭顱CT和數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）確診。所有患者均可以采用顯微外科夾閉手術(shù)，也適合血管內(nèi)介入治療，排除單一手術(shù)治療方法的顱內(nèi)動脈瘤患者。其中男60例，女55例，年齡39～78歲，平均（51.3±11.0）歲。所有患者隨機分為觀察組58例及對照組57例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會批準，且患者知情同意。

1.2方法

對照組采用開顱顯微手術(shù)夾閉術(shù)，具體手術(shù)操作過程基本均在顯微鏡通過熒屏引導(dǎo)下進行。其手術(shù)的具體操作流程如下：Yasargil翼點入路開顱，術(shù)前手術(shù)器械配備完整，包括常規(guī)開顱手術(shù)器械及專用于顱內(nèi)手術(shù)的顯微鏡、各種型號的動脈瘤夾以及暫時阻斷血管的血管夾、雙極電凝等。所有患者均在氣管插管全麻下施術(shù)，患者取仰臥位，頭架固定頭部，用軟墊墊在同側(cè)肩膀下使之稍抬高，使患者頭部稍微轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，并向下傾斜，直到患者的顴弓處于術(shù)區(qū)最高點。常規(guī)消毒鋪巾，切口以眼眶外緣外上方3cm處為中心，沿發(fā)際內(nèi)作弧形切開皮膚，切口長約7～8cm，應(yīng)用骨膜剝離子頓性分離皮瓣，若有出血，應(yīng)用電灼止血，同時注意保護該區(qū)的顳淺動脈及面神經(jīng)；在冠狀縫與顳上線的交界處上方鉆一骨孔，銑刀銑去骨瓣，蝶骨嵴磨至滿意效果，一般去除2/3蝶骨嵴以縮短手術(shù)入路，直至顱底顯露明顯，一旦出血可電凝并向骨溝涂抹骨蠟止血，必要時作動脈近端縫扎。

觀察組采用血管內(nèi)介入術(shù)：用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈（或腋下動脈），置入2.5mm（7.5F）鞘導(dǎo)管，然后引入0.67～1.07mm（2～3.2mm）Tracker導(dǎo)管，同時給予行血管造影，以證實導(dǎo)管是否準確無誤地進入到動脈瘤瘤腔內(nèi)。根據(jù)測得的動脈瘤大小，選用型號大小適中的彈簧圈，在熒屏監(jiān)視引導(dǎo)下小心將選擇好的型號大小適中的彈簧圈送到動脈瘤瘤腔內(nèi)。操作完成后再次給予行血管造影，以證實動脈瘤瘤腔完全被閉塞，然后拔出導(dǎo)管。用魚精蛋白中和肝素。對于選擇使用Onyx膠進行血管內(nèi)栓塞治療的患者，術(shù)前手術(shù)部位的選擇與用彈簧圈進行血管內(nèi)栓塞相同，根據(jù)術(shù)前血管造影確定的動脈瘤具體位置選擇合適的便于手術(shù)操作的入管股動脈或腋下動脈。根據(jù)術(shù)前DSA或CTA檢查結(jié)果以及腦血管三維重建圖像選擇最有利于手術(shù)操作的角度，在熒屏監(jiān)視下，小心緩慢的將微導(dǎo)管的前端置入動脈瘤的瘤腔內(nèi)，術(shù)前腦血管造影若動脈瘤有血管分支發(fā)出，則在進行操作前予以處理，術(shù)中造影觀察動脈瘤閉塞及載瘤動脈通暢情況，滿意后，可撤出導(dǎo)管，加壓包扎穿刺部位皮膚，患者送監(jiān)護室觀察和治療。

1.3 Hunt-Hess分級

Ⅰ級：無癥狀或輕微頭痛、頸項強直；Ⅱ級：中重度頭痛、頸項強直，顱神經(jīng)麻痹；Ⅲ級：意識模糊，嗜睡，輕微灶性神經(jīng)功能缺損；Ⅳ級：中重度偏側(cè)不全麻痹，早期去大腦強直，神經(jīng)功能障礙；Ⅴ級：深度昏迷，去大腦強直。

1.4Rankin量表評定療效翻

0分：無癥狀；1分：有癥狀，無功能障礙；2分：輕度殘疾，需他人幫助進行日常事務(wù)；3分：中度殘疾，需部分幫助，可獨立行走；4分：中重度殘疾，無法獨立行走及進行日常事務(wù)；5分：重度殘疾，二便失禁，日常事務(wù)完全依賴他人；6分：死亡。術(shù)后Rankin量表評分0～2分為可獨立生存，3～5分為非獨立生存，6分：死亡。

1.5觀察指標

比較兩組患者手術(shù)前后Hunt-Hess分級、術(shù)后并發(fā)癥情況及住院情況（包括住院時間、醫(yī)療費用）。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用x²檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后Hunt-Hess分級比較

兩組患者手術(shù)前后Hunt-Hess分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為13.79%，明顯低于對照組的36.84%，兩組比較差異顯著（P<0.05）。見表2。

2.3兩組住院時間及住院費用比較

觀察組患者住院時間（11.59±2.37）d，短于對照組，住院費用高于對照組，兩組比較差異顯著（P<0.05）。見表3。

3討論

MCA動脈瘤是大腦中動脈管壁的瘤樣異常突起，是多種因素作用下的以動脈管壁的增生和（或）退行性改變?yōu)樘攸c的疾病。大腦中動脈動脈一旦出血，若未給予及時有效的治療，其半年內(nèi)發(fā)生再次出血的幾率可高達30%～50%，而患者一旦發(fā)生二次出血，其死亡率明顯較高，約為25%～35%。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展和進步，尤其是進入21世紀以來，顯微神經(jīng)外科及神經(jīng)介入治療技術(shù)的得到了不斷發(fā)展和完善，從而極大地降低了因顱內(nèi)大腦中動脈動脈瘤破裂出血而導(dǎo)致的患者的致殘率和病死率。

在當(dāng)前條件下，開顱顯微鏡下手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入栓塞仍是治療大腦中動脈動脈瘤的首選術(shù)式，開顱手術(shù)夾閉動脈瘤的優(yōu)點在于可以直視下夾閉動脈瘤，從而有效地降低顱內(nèi)壓及腦疝發(fā)生的風(fēng)險，同時還可以清除腦基底池的血液，可以有效的降低腦血管痙攣及腦水腫的發(fā)生率；血管內(nèi)介入治療大腦中動脈動脈瘤的優(yōu)點在于創(chuàng)傷小、手術(shù)時間相對較短等而被廣泛接受。目前就兩種術(shù)式的優(yōu)越性而言，要綜合多種因素進行考慮而具體采用哪種治療方法。作為一種傳統(tǒng)的、經(jīng)典的手術(shù)方式，顯微手術(shù)夾閉目前仍是治療顱內(nèi)動脈瘤的主要方式之一，他的優(yōu)點在于可以在直視下清晰地看到責(zé)任動脈瘤，以便對動脈瘤瘤頸進行夾閉，同時還可以清除因動脈瘤破裂出血而致顱內(nèi)血腫，從而減輕或緩解了因顱內(nèi)血腫而導(dǎo)致的腦血管痙攣。到目前為止經(jīng)翼點開顱對動脈瘤行顯微手術(shù)夾閉術(shù)仍是大腦中動脈動脈瘤的最佳治療手段之一。近年來，與外科瘤頸夾閉術(shù)相比，采用血管內(nèi)瘤腔栓塞術(shù)治療的患者明顯增多，并取得了滿意的療效。

本研究中，兩組患者手術(shù)前后Hunt-Hess分級比較差異不顯著（P>0.05）。觀察組患者術(shù)后3個月Rankin量表評分高于對照組，兩組比較差異顯著（P<0.05）。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為13.79%，明顯低于對照組的36.84%，兩組比較差異顯著（P<0.05）。觀察組患者住院時間短語對照組，住院費用高于對照組，兩組比較差異顯著（P<0.05）。綜上所述，血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)具有創(chuàng)傷小、治療時間短、術(shù)后生存質(zhì)量高的特點，但其費用較高，所以臨床上應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適的術(shù)式。