肺泡灌洗術治療兒童大葉性肺炎的療效觀察

楊　潔，虎崇康，曾令超，張　薇，林　燕，杜春艷，田　姣，張妮妮，江　遜，王寶西

(第四軍醫大學附屬唐都醫院兒科，陜西 西安 710038)

?

【臨床研究】

肺泡灌洗術治療兒童大葉性肺炎的療效觀察

楊潔，虎崇康，曾令超，張薇，林燕，杜春艷，田姣，張妮妮，江遜，王寶西

(第四軍醫大學附屬唐都醫院兒科，陜西 西安 710038)

[摘要]目的觀察纖維支氣管鏡肺泡灌洗術對兒童大葉性肺炎治療的臨床效果。方法收集第四軍醫大學附屬唐都醫院2015年1至12月121例兒童大葉性肺炎的臨床資料，分析應用纖維支氣管鏡肺泡灌洗術在臨床療效上的差異。結果①病程≤7天的79例患兒，37例行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術，1周后復查，治愈30例(占81.08%)，42例對照組中治愈23例(占54.76%)；病程>7天的42例患兒，22例行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術，1周后復查，治愈17例(占77.27%)，20例對照組中治愈11例(占55.00%)；②121例患兒靜脈血中肺炎支原體(MP)陽性10例(8.26%)，而59例行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術患兒的肺泡灌洗液(BALF)中MP陽性者為47例(79.66%)；③病程在1周內的患兒接受纖維支氣管鏡肺泡灌洗術，其住院時間、熱程均較對照組縮短(t值分別是2.394和2.101，均P<0.05)，肺部病變治愈率明顯優于對照組(χ2=6.171，P<0.05)；而病程超過1周的患兒差異并無統計學意義。結論在大葉性肺炎患兒中，早期進行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術治療，可以有效縮短熱程及住院天數，提高治愈率。檢測BALF可提高MP的陽性檢出率。

[關鍵詞]纖維支氣管鏡肺泡灌洗術；兒童；大葉性肺炎；臨床療效

肺炎是兒童時期常見的下呼吸道疾病，發病率高，約為15.7:10 000[1]，其中大葉性肺炎是臨床癥狀較重、累及范圍較廣、病程較長的一類。近年隨著纖維支氣管鏡在兒科領域的廣泛應用，為兒童大葉性肺炎提供了一種新的治療方法。本研究對121例大葉性肺炎患兒的臨床資料進行分析，探討纖維支氣管鏡肺泡灌洗術在兒童大葉性肺炎治療中的療效。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1至12月在第四軍醫大學附屬唐都醫院兒科住院的大葉性肺炎患兒，共121例，其中男62例，女59例，年齡為1～15歲。所有患兒符合《諸福棠實用兒科學》中大葉性肺炎診斷標準[2]，且均無纖維支氣管鏡肺泡灌洗術禁忌癥[3]。入院后根據經驗予以抗感染、霧化、化痰藥物等治療。根據患兒來院時的病程，將121例患兒分為A組79例(病程≤7天)和B組42例(病程>7天)，以患兒家屬是否同意進行支氣管鏡肺泡灌洗術，將其分為灌洗組和對照組，其中灌洗組患兒均在入院3天內進行首次支氣管鏡肺泡灌洗。A、B組中灌洗組和對照組在一般情況、臨床癥狀、體征、實驗室檢查方面比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1、表2。

表1A組患兒灌洗組與對照組臨床及實驗室指標比較結果[n(%)]

Table 1　Comparison of clinical and laboratory indexes between two subgroups in group A [n(%)]

注：*臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score，CPIS)，參照1991年制定的國際通用標準[4]計算總分；超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，Hs-CRP)

項目灌洗組(n=22)對照組(n=20)χ2/tP性別(男/女)11(50.00)/11(50.00)14(70.00)/6(30.00)χ2=1.7390.187年齡(歲)6.65±3.185.98±3.25t=0.1860.669咳嗽22(100.00)20(100.00)--氣促2(9.09)2(10.00)χ2=0.0100.920濕羅音14(63.64)12(60.00)χ2=0.0590.808Hs-CRP17(77.27)14(70.00)χ2=0.2870.592降鈣素原6(27.27)5(25.00)χ2=0.0280.867CPIS≥614(63.64)8(40.00)χ2=2.3460.126

1.2方法

1.2.1纖維支氣管鏡肺泡灌洗術

所有行肺泡灌洗術的患兒均經家屬同意，并簽署知情告知書。術前全部進行血常規、凝血系列、輸血前四項及心電圖檢查，并禁食、水6小時，1～5歲患兒選擇全身麻醉，6歲以上患兒選擇局部麻醉。術中監測患兒生命體征，應用纖維支氣管鏡依次進入鼻咽部、會厭、聲門、氣管、支氣管。結合術前胸部影像學檢查病變部位，遇到痰栓堵塞氣管腔，經活檢孔通過硅膠管用20mL的無菌注射器快速注入37℃滅菌生理鹽水(1.0mL/kg)進行灌洗；然后用50～100mmHg負壓吸引回收灌洗液至一次性無菌容器中，回收率要求達到40%～60%，中葉或舌葉回收率在40%以上，其他部位在30%以上。若鏡下分泌物較多，可重復灌洗。將肺泡灌洗液(BALF)于30分鐘內送檢細菌培養、肺炎支原體(MP)DNA等檢查。術后繼續監測生命體征24小時。

1.2.2有關治療

細菌感染選擇廣譜抗生素進行治療，并依據病原學調整抗生素。感染中毒癥狀重者可根據情況選擇加用靜注人免疫球蛋白、甲潑尼龍等。支原體感染予口服阿奇霉素。合并中大量胸腔積液者，給予胸腔閉式引流術。

1.2.3治療轉歸

按照國家中醫藥管理局發布的小兒肺炎療效評價標準[5]分為：①治愈，1周內體溫恢復正常，臨床癥狀和體征消失或基本消失，胸部X線檢查炎癥吸收；②好轉，1周內體溫有下降，臨床癥狀和體征減輕，X線檢查炎癥未全吸收；③未愈，臨床癥狀、肺部體征、X線均無明顯變化。

1.3統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件處理數據，計量資料以均數±標準差表示，兩兩比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1纖維支氣管鏡灌洗術患兒的治療情況及鏡下表現

在121例患兒中，有116例(95.87%)在入院前使用過抗生素，共有59例患兒行支氣管鏡肺泡灌洗術。A組中34例接受纖維支氣管鏡灌洗1次，2例2次，1例4次(后發展為遷延性肺炎)；2例合并中大量胸水，均行胸腔閉式引流術，1周后復查胸部影像學，胸水明顯減少。B組中20例患兒接受1次纖維支氣管鏡肺泡灌洗術，1例2次，1例4次。

在所有進行肺泡灌洗術的患兒中，鏡下表現為痰栓、支氣管黏膜充血水腫者47例，多發小結節者5例，炎性管腔狹窄7例。對多發結節及炎性管腔狹窄的患兒進行黏膜活檢，病理改變為：7例慢性炎伴纖維組織增生，3例炎性滲出、壞死，2例上皮細胞不典型增生。

2.2病原學檢查結果

在121例患兒靜脈血中MP陽性10例，陽性率占8.26%，其中6例MP-DNA陽性，4例MP-IgM抗體陽性(滴度≥1:160)。在59例行支氣管鏡肺泡灌洗術患兒中，BALF檢測MP-DNA陽性者47例(79.66%)，3～10歲患兒陽性者占39例(66.10%)。細菌培養陽性者7例，其中甲型溶血性鏈球菌2例，流感嗜血桿菌1例，金黃色葡萄球菌1例，肺炎鏈球菌3例。EB-DNA(Epstein-Barr virus DNA)陽性者7例。3例血T-spot.TB陽性。MP感染合并細菌感染者5例，合并EB-DNA陽性者2例。

2.3治療后療效評價情況

2.3.1熱程和住院時間

A組患兒灌洗組較對照組在熱程及住院時間上明顯縮短，兩組比較差異均有統計學意義(均P<0.05)；而B組患兒灌洗組較對照組在熱程及住院時間上雖有縮短，但兩組比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表3。

2.3.2治愈率及總有效率

A組患兒灌洗組的治愈率高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(χ2=6.171，P=0.013<0.05)，A組患兒總有效率也高于對照組，但兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；B組患兒灌洗組的治愈率高于對照組，兩組比較差異無統計學意義(χ2=2.339，P=0.126>0.05)，B組患兒總有效率也高于對照組，但兩組間比較差異也無統計學意義(P>0.05)，見表4。

Table 3 Comparison of the duration of fever and hospital stays between patients in group A and group ±S)

表4A組和B組患兒療效的比較結果[n(%)]

Table 4　Comparison of therapeutic effect between patients in group A and group B[n(%)]

3討論

3.1兒童大葉性肺炎在纖維支氣管鏡下的表現及預后

肺炎是導致兒童死亡最常見的急性感染性疾病，約占5歲以下兒童死亡的15%[6]。兒童大葉性肺炎多為氣道黏膜充血、水腫，大量粘稠性分泌物堵塞，致排痰不暢，加之存在血支氣管屏障、肺泡毛細血管屏障，使到達病灶部位抗菌藥物濃度低，從而癥狀改善緩慢[7-8]。近年來隨著臨床經驗的不斷積累，纖維支氣管鏡在兒科呼吸系統疾病方面的應用已得到廣泛肯定[9]，應用纖維支氣管鏡可以更直觀地觀察病灶部位，探尋呼吸不暢的原因，通過肺泡灌洗術可快速促使被痰栓堵塞的氣道通暢。本研究中59例患兒中有47例鏡下表現為痰栓、支氣管黏膜充血水腫。經纖維支氣管鏡肺泡灌洗后均預后良好。

本研究顯示A、B兩組中各有1例患兒經纖維支氣管鏡肺泡灌洗術治療4次，病程均超過1個月，細菌培養均未培養出致病菌，2例BALF MP-DNA均陽性，1例BALF EB-DNA陽性。纖維支氣管鏡下均可見大量膿痰，黏膜充血、水腫，伴不同程度管腔狹窄。病程遷延原因考慮為：①2例患兒病變部位均為右肺中葉，由于其解剖特點容易導致引流不暢，且纖維支氣管鏡肺泡灌洗術后可再次出現痰栓阻塞；②慢性炎癥刺激致肉芽組織增生、支氣管開口管腔狹窄，周圍淋巴結腫大壓迫支氣管引流不暢。隨訪至出院3個月，胸部影像學病變肺部已完全復張。

3.2大葉性肺炎病原學特點

大葉性肺炎感染的病原菌隨時間的推移而出現了變遷，不再以肺炎鏈球菌為主，而是由細菌、支原體、病毒、真菌混合感染為主，且MP感染的比率逐漸增多[10-11]。本研究中血及BALF中細菌培養陽性者僅為7例，占5.79%，分析原因可能與入院時大多數患兒已在外院使用過抗生素有關。血中MP-DNA或MP-IgM抗體(滴度≥1:160)檢測陽性者10例,而BALF中MP-DNA陽性者有47例，高達79.66%。故BALF檢測可提高檢測MP感染陽性率。

3.3纖維支氣管鏡治療大葉性肺炎的效果

本研究顯示，病程在1周內的患兒接受纖維支氣管鏡肺泡灌洗術，其住院時間、熱程均較對照組縮短，肺部病變治愈率明顯優于對照組；而病程1周以上的患兒灌洗組與對照組的住院時間、熱程比較則差異均無統計學意義。所以在診斷大葉性肺炎后，早期實施纖維支氣管鏡肺泡灌洗術的臨床治療效果更好。與有關文獻報道一致[12]。

綜上所述，在兒童大葉性肺炎治療中，除常規使用抗感染等藥物治療外，如能在早期輔以纖維支氣管鏡肺泡灌洗術，有利于明確病原，并縮短熱程及住院時間，降低家庭經濟負擔。

[參考文獻]

[1]Jain S, Williams D J, Arnold S R,etal.Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among U.S. Children[J].N Engl J Med,2015,372(9):835-845.

[2]胡亞美,江載芳,申昆玲,等.諸福棠實用兒科學[M].8版.北京:人民衛生出版社,2015:1253-1288．

[3]陳志敏.兒童纖維支氣管鏡術的安全性[J].臨床兒科雜志,2009,27(1):12-14

[4]Pugin J, Auckenthaler R, Mili N,etal.Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic “blind” bronchoalveolar lavage fluid[J].Am Rev Respir Dis,1991,143(5 Pt 1):1121-1129.

[5]董丹,王雪峰,梁茂新,等.小兒肺炎臨床療效評價研究文獻系統述評[J].中國中醫基礎醫學雜志,2010,16(6): 494-495,500.

[6]McCulloh R J,Patel K.Recent developments in pediatric community-acquired pneumonia[J].Curr Infect Dis Rep,2016,18(5):14.

[7]Filmar G,Panagopoulos G,Minior V,etal.Elevated umbilical artery systolic/diastolic ratio in the absence of fetal growth restriction[J].Arch Gynecol Obstet,2013,288(2):279-285.

[8]劉昌起.呼吸疾病治療學[M].天津:天津科學技術出版社,2000:95.

[9]吳珍珍,張麗莉,王恵玲.代謝綜合征與妊娠期糖尿病的相關性研究[J].中國婦幼健康研究，2013,24(3):347-350.

[10]De Schutter L,De Wachter E,Crokaert F,etal.Microbiology of bronchoalveolar lavage fluid in children with acute nonresponding or recurrent community-acquired pneumonia:Identification of nontypeable haemophilus influenzae as a major pathogen[J].Clin Infect Dis,2011,52(12):1437-1444.

[11]Mathew J L, Singhi S, Ray P,etal.Etiology of community acquired pneumonia among children in India:prospective, cohort study[J].J Glob Health,2015,5(2):050418.

[12]尹芳,周衛芳,黃莉,等.電子支氣管鏡在兒童肺部大片陰影病灶性疾病的診治作用[J].臨床兒科雜志,2014,32(2):131-135.

[專業責任編輯：侯偉]

[收稿日期]2016-06-04

[作者簡介]楊潔(1980-)，女，主治醫師，主要從事兒科臨床工作。

[通訊作者]江遜，主任醫師/副教授；王寶西，主任醫師/教授。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.07.012

[中圖分類號]R725.6

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-5293(2016)07-0822-03

Clinical observation on the therapeutic effects of bronchoalveolar lavage in treating children with lobar pneumonia

YANG Jie, HU Chong-kang, ZENG Ling-chao, ZHANG Wei, LIN Yan, DU Chun-yan, TIAN Jiao, ZHANG Ni-ni, JIANG Xun, WANG Bao-xi

(Department of Pediatrics, Tangdu Hospital, The Fourth Military Medical University, Shaanxi Xi’an 710038, China)

[Abstract]Objective To observe the therapeutic effect of bronchoalveolar lavage by bronchofibroscope in treating children with lobar pneumonia. Methods Clinical data of 121 children with lobar pneumonia treated in Tangdu Hospital of the Fourth Military Medical University from January to December 2015 were collected. Differences in the therapeutic effect of bronchoalveolar lavage by bronchofibroscope were analyzed. Results Among 79 cases of patients whose course of disease were shorter or equal to 7 days, 37 cases underwent bronchoalveolar lavage by bronchofibroscope and had re-examination in one week. Among them, 30 cases were cured (81.08%). In addition, 23 out of 42 cases of patients in the control group were cured (54.76%). As for the other 42 cases of children whose course of disease were longer than 7 days, 22 of them received bronchoalveolar lavage by bronchofibroscope and re-examined in one week. Among them, 17 cases were cured (77.27%). Meanwhile, 11 out of 20 cases of patients in the control group were cured (55.00%). In total, 10 out of 121 cases (8.26%) of children showed positive result of mycoplasma pneumonia (MP) in their venous blood. In addition, 47 out of 59 (79.66%) cases of patients who underwent bronchoalveolar lavage by bronchofibroscope showed positive result of MP in bronchoalveolar lavage fluid (BALF). As for patients whose course of disease were shorter or equal to 7 days, they had shorter length of hospital stays and fever after receiving bronchoalveolar lavage by bronchofibroscope than patients in the control group (t value was 2.394 and 2.101, respectively, both P<0.05). Besides, their recovery rate of pulmonary lesion was significantly superior to that of the control group (χ2=6.171, P<0.05). But these differences were not statistically significant in patients whose course of disease were longer than 7 days. Conclusion Treating lobar pneumonia with bronchoalveolar lavage by bronchofibroscope at early stage can effectively shorten the duration of fever and hospital stays and eventually improve the recovery rate. Testing BALF can improve the positive detection rate of MP.

[Key words]bronchoalveolar lavage by bronchofibroscope; children; lobar pneumonia; therapeutic effect