超聲造影和常規超聲對肝臟惡性腫瘤的診斷價值*

劉華麗　楊麗　岳文勝　張敏　羅宣文　唐容　胡蜀雯　梁禎　胡麗佳　唐梅

(1.樂山市人民醫院超聲科， 四川 樂山 614000；2.川北醫學院附屬醫院超聲科， 四川 南充 637000)

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超聲造影和常規超聲對肝臟惡性腫瘤的診斷價值*

劉華麗1楊麗1岳文勝2張敏1羅宣文1唐容1胡蜀雯1梁禎1胡麗佳1唐梅1

(1.樂山市人民醫院超聲科， 四川 樂山 614000；2.川北醫學院附屬醫院超聲科， 四川 南充 637000)

【摘要】目的評價超聲造影與常規超聲對肝臟惡性腫瘤診斷的臨床意義。方法對臨床治療的42例肝臟腫瘤患者進行常規二維超聲、彩色多普勒超聲、超聲造影檢查結果分析，根據病灶超聲造影灌注特點作出診斷，與病理結果對照并進行統計學分析。結果42例采用超聲造影明確診斷為肝臟惡性占位性病變40 例，準確率為95.2%；而常規超聲檢查診斷肝臟惡性占位性病變準確率僅為64.30%，二者差異具有統計學意義(P<0.05)。同時比較不同類型肝臟惡性腫瘤的超聲造影時間-強度曲線各參數之間關系，雖然各參數對比無顯著差異 (P>0.05)，但都具有“快進快出”的灌注特征，對定性診斷有價值。結論肝臟惡性占位性病變采用超聲造影檢查比常規超聲檢查具有更高的檢出率與診斷準確率，為早期診斷與科學擬定治療方案及療效評價提供客觀依據，具有重要臨床應用價值。

【關鍵詞】超聲造影; 常規超聲; 肝臟惡性腫瘤; 時間-強度曲線

肝臟惡性腫瘤包括原發性肝腫瘤和轉移性肝腫瘤。我國是肝癌的高發區，全世界肝癌的發病率呈上升趨勢，給人民生命健康帶來巨大的危害。如何早期、快速、準確診斷肝臟腫瘤的性質對臨床有重要意義。超聲造影(CEUS)是近年發展很快的一種影像診斷技術，被稱為超聲醫學第三次革命。其原理在于利用超聲微泡造影劑的聲學特征，通過血液循環到達各組織器官，增強組織微循環灌注，提高組織之間的分辨能力，從而達到分辨病變組織和正常組織的效果，可做定性診斷，極大提高肝癌診斷率與檢出率。本研究分析超聲造影和常規超聲對肝臟惡性占位病變的診斷價值，并比較不同腫瘤超聲造影時間-強度曲線各參數的關系。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年3月～2015年8月在我院超聲科檢查的42例肝臟占位病變患者，其中男28例，平均年齡(54.24±11.29)歲，女14例，平均年齡(56.74±19.35)歲，全部病例經與穿刺活檢或手術病理診斷的結果進行對比分析，其中原發性肝癌(HCC)33例，膽管細胞性肝癌(ICC)4例，轉移性肝癌(MHC)5例。

1.2儀器與方法使用儀器為PHILIPSIU22型高端彩色多普勒超聲診斷儀，探頭C5-1 ，檢測頻率采用3.5MHZ，機械指數0.04～0.07；超聲造影劑采用意大利Bracco公司生產的聲諾維(SonoVue)。患者檢查前空腹8小時以上，造影前進行常規二維檢查肝臟形態、大小、包膜及內部回聲情況，記錄病灶的大小、數目、形態、位置及血流等相關數據，選取最佳切面固定探頭，啟動造影模式。聲諾維粉劑用生理鹽水稀釋成5mg/ml的微泡懸浮液，造影時用力搖勻，每次抽取1.2ml懸浮液，經肘淺靜脈彈丸式注射，于5秒鐘內注射完，完畢用5ml生理鹽水沖管。同時啟動內置計時器及存儲鍵、記錄造影全過程，觀察6分鐘，觀察病灶增強及變化過程，造影結束后脫機用QLab定量分析軟件進行分析，分別對比病灶內及周圍組織并取樣(取樣框選定5×5mm)，選取病灶增強明顯區域(避開大血管和壞死區)及相同深度的肝實質為感興趣區獲取時間-強度曲線，觀察參數包括開始增強時間、峰值強度、達峰時間、曲線下面積，由2名有經驗的醫生將記錄的內容進行回放、閱讀、分析并作出超聲造影診斷。超聲造影時相及判定標準根據歐洲超聲造影指南分為[1]：8 ～ 30s為動脈期、31 ～ 120s 為門脈期及121 ～ 360s 為延遲期；病灶早期有增強、門脈及延遲期增強消退、廓清的病灶判為惡性；病灶早期增強，門脈及延遲期不消退、回聲高于或等于肝組織，或三期均呈等增強或無增強的病灶判為良性。

1.3統計學分析采用SPSS 17.0統計軟件對結果進行統計分析。常規超聲及超聲造影兩種檢查方法對病灶檢出情況比較采用2檢驗。不同類型腫瘤TIC比較,樣本資料以±s，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1本組病例均在我院與外院經穿刺活檢或手術病檢結果對照得到證實。42例病檢結果HCC33例(見圖1)，ICC4例(見圖2)，MHC5例；超聲造影診斷肝惡性腫瘤40例，誤診2例，與病檢結果比較準確率為95.2%；常規超聲僅有27例診斷為肝臟惡性腫瘤，15例診斷為良性腫瘤，與病檢結果比較準確率為64.3%。超聲造影與常規超聲比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

圖1原發性肝細胞癌

Figure 1Primary hepatocellular carcinoma

圖2膽管細胞性肝癌

Figure 2Cholangiocellular carcinoma

表142例患者超聲造影與常規超聲診斷結果比較[n(×10-2)]

Table 1Diagnosis of contrast-enhanced ultrasound and conventional ultrasonic

診斷方法n肝惡性腫瘤誤診超聲造影4240(95.24)2(4.76)常規超聲4227(64.29)15(15.71) 212.46P<0.05

2.242例肝臟惡性病灶在TIC曲線的各個參數(見表2)，包括開始增強時間、峰值強度、達峰時間、曲線下面積。各腫瘤時間-強度曲線的各個參數比較差異不顯著(P>0.05)。

2.342例肝臟腫瘤超聲造影增強模式(見表3)。所有病例動脈期均呈高增強(見圖3)，延遲期均呈低增強(見圖4)，表現為“快進快出”的增強模式，表明以肝動脈供血的腫瘤內造影劑消退完全，而延遲期對腫瘤定性起關鍵性作用。

2.442例肝臟腫瘤患者的二維超聲(見表4、圖5)及彩色多普勒(CDFI)超聲(見表5、圖6)表現。

表2　42例肝臟惡性病灶超聲造影TIC參數比較±s)

表3　42例肝癌患者超聲造影增強模式表現

圖3動脈期造影圖像

Figure 3Arterial angiography image

圖4延遲期造影圖像

Figure 4Delay angiogram imagimage

表442例肝臟腫瘤患者的二維超聲表現

Table 4Characteristics of conventional ultrasound of liver tumor

回聲低混高邊界清楚不清楚形態規則不規則聲暈有無29103271517252517

表5　42例肝臟腫瘤患者的彩色血流表現

圖5超聲二維圖像

Figure 5Two-dimensional ultrasound

圖6彩色多普勒圖像

Figure 6Color Doppler image

3討論

常規超聲是以解剖結構及回聲特點作為診斷依據，分辨率有限，當病灶較小、病灶位置表淺靠近膈頂或病灶與周圍肝組織回聲接近時，檢出率低，易漏診[2-4]。二維超聲僅能顯示形態學信息，對腫瘤的血管和血供不能顯示[5]。彩色多普勒超聲能提供腫瘤血供及血流動力學信息，但對低流速、低流量腫瘤血供顯示不佳，對良、惡性判斷有局限性。有作者提出[6-7]肝惡性腫瘤中較多出現的特異性特征，在良性病變中也可出現，使得常規超聲對肝臟惡性腫瘤的診斷符合率較低，僅可作為篩選及初步診斷。超聲造影是一種血池顯影劑，造影劑只停留在血管內，不進入組織間隙，對極低血流信號均能顯示，能夠實時動態顯示肝臟及腫瘤的動態期向性血流灌注增強變化過程，避免了彩色多普勒超聲的不足，明顯提高了肝占位性病變的檢出率與良惡性病變的鑒別診斷率。能顯示毫米級腫瘤，敏感性提高到91%～97%[8]，超聲造影與常規超聲相比準確率提高了34%～54%[9]。

正常肝組織由70%～75%門靜脈和30%～25%肝動脈雙重供血。在肝癌的發展過程中癌細胞生長迅速，呈幾何數的生長，為適應瘤體快速生長，需要高速動脈血流，故肝癌血供75%以上由肝動脈提供。由于腫瘤細胞過度增生，排列紊亂，具有致密的組織結構和假包膜，腫瘤內部及周邊滋養血管豐富，但缺乏肌層，易受排列紊亂的癌細胞擠壓，造成多發性不規則狹窄，甚至動靜脈瘺，加上腫瘤周圍靜脈分支受壓，影響腫瘤組織的血液回流，在CDFI上顯示血流阻力指數增高[10]。肝腫瘤的造影表現與腫塊的血流動力學特點密切相關[11]。

42例中，常規超聲僅27例診斷為肝惡性病灶，而CEUS后病灶更清晰，發現新病灶及滋養血管，多數具有典型造影特征，糾正了常規超聲的誤診，為早期診斷、早期治療贏得時間，提供了客觀依據。本組40例CEUS診斷為肝惡性病變，經與穿刺和手術病理結果對照，證實33例HCC,4例ICC,5例MHC。HCC在CEUS中2例靜脈期呈等增強，1例呈高增強，這與腫瘤分化程度及血供方式有關，其中一例因腫瘤巨大占據右半肝和右腎區與肝臟分界不清，造影時呈不均勻性離心性高增強，腫瘤周邊可見細小血管與肝臟血管有交叉，當時認為腫塊對肝臟浸潤所致,誤診為后腹膜腫瘤，經手術病理證實為HCC；膽管細胞性肝癌CEUS表現，動脈期呈環狀高增強并呈樹枝狀由周邊向內部延伸，門靜脈期呈等增強或低增強，延遲期呈低增強，其中一例腫塊造影時動脈期呈不均勻性環狀高增強，門靜脈期呈等增強，延遲期消退緩慢，誤診為肝血管瘤，經肝穿刺病理診斷為ICC，分析原因可能是腫瘤內的成分主要是腫瘤細胞和大量纖維組織，較肝細胞癌有較大不同，因此造影表現多樣，超聲造影的增強特征也未取得一致觀點[12]。轉移性肝癌CEUS表現為動脈期整體快速高增強，延遲期消退明顯，呈低增強甚至無增強，表現為“黑洞征”，其中一例門靜脈期呈等增強，可能與轉移腫瘤原發腫瘤性質有關。李銳等[13]報道CEUS 能夠明顯提高轉移性肝癌病灶的檢出能力，對直徑<10 mm 肝轉移灶的顯示能力優于增強CT。部分伴肝硬化，由于肝實質結構重建，假小葉增生，壓迫門靜脈，門靜脈血液回流受阻，故門靜脈期造影劑消退緩慢，2例病人門靜脈期呈等增強，延遲期呈低增強，據報道[14]一些分化好的肝癌因血管供給、分布方式、豐富程度與典型肝癌存在差異，可以表現為無早期增強而呈等增強。我們認為伴肝硬化者，結節由硬化結節到不良結節再到癌性結節分化程度由高到低轉化過程，其血供方式不同，門靜脈期造影劑消退緩慢與肝癌分化程度有關，故伴肝硬化者觀察時間應延長，最好觀測6分鐘，肝內增生結節與小肝癌常規超聲無法鑒別，超聲造影很好的解決了這一難題，本組伴肝硬化15例占HCC45.5%，與文獻[15]報道肝癌80%合并肝硬化有一定出入，可能與樣本量偏少及部分肝纖維化患者未計算在內有關，有待加大樣本量進行分析。有作者[16]認為病灶早期的增強速度及程度不是判斷良惡性病灶的關鍵，而在于門脈期及延遲期的消退速度和程度，即是否門脈期廓清，本組所有病例均表現為動脈期高增強，延遲期低增強。CEUS能獲得豐富的HCC血管及微循環灌注信息，對于具典型表現的病灶超聲造影可明確診斷,對于表現不典型的病灶，超聲造影也可提示組織分化程度、良惡性及其程度[17]。本組42例常規超聲僅有27例診斷為肝臟惡性腫瘤，準確率為(27/42 ，64.3%)，超聲造影40例診斷為肝臟惡性腫瘤，準確率為95.2%(40/42)，本結果同樣反映了超聲造影對肝臟惡性腫瘤診斷準確率得到顯著提高，兩者差異具有統計學意義(P<0.05)，病例結果與之高度一致，印證了這一觀點。

HCC+ICC、MHC腫瘤超聲造影參數比較，HCC、ICC開始增強時間及達峰時間較MHC稍長，增強強度較MHC稍低，曲線下面積兩者無明顯差異，通過各參數比較在統計學上無明顯差異(P>0.05)，時間-強度曲線的上升支和下降支反映了病灶中的血管床的總和。利用TIC分析軟件來定量分析肝臟血流灌注，當散射體在介質中散射分布的條件下，背向散射代表了每cm2組織中微血管管腔的面積[18]。根據公式Y=A(1-e-βt)[19]從理論上講A.β即可以代表肝腫瘤單位面積內微血管的相對流量參數[20]。肝癌大多數是富血供腫瘤，主要通過肝動脈供血，血流灌注量及流速均增加，在時間-強度曲線上表現為尖峰樣，上升支陡峭，高峰后變為斜行向下的降支，都具備“快進快出”惡性灌注特征，對惡性腫瘤診斷具有定性的共同點，證明診斷的一致性。

超聲造影優點可實時動態連續觀察病灶的微循環灌注時相變化，為早期診斷及介入治療療效評估提供客觀科學依據，且安全、無創，操作簡單、重復性好，特別對于有肝、腎功能損害、不能用碘造影劑的患者更具有優勢，同時避免放射線對人體的影響。超聲造影為我們提供了早期發現、早期診斷肝臟腫瘤的一種無創檢查方法，為早期治療贏得了時間，提高患者生存率。在介入治療上有獨特優勢，治療前判斷病灶大小，位置，與周圍血管關系，穿刺路徑，治療后觀察腫瘤滅活程度，有無殘瘤或復發病灶，為介入治療方案及療效評估提供客觀依據。隨著分子生物學的發展，精準治療在臨床上越來越受到重視，造影劑攜帶藥物及基因隨血液循環到達靶器官針對腫瘤、血栓、炎癥治療，這些前沿性治療方法與超聲造影密切相關。

4結論

超聲造影具有實時動態血流灌注特征，可以較好的反映腫瘤新生血管形成及微循環灌注過程，定性診斷上較常規超聲更具優勢，可對肝臟惡性腫瘤的早期診斷及鑒別診斷發揮重要作用，同時在介入治療、療效評估及精準性靶向治療方面前景廣闊，具有重要的臨床應用價值。

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基金項目：四川省教育廳重點科研項目(12ZA057)

通訊作者：楊麗，主任醫師， E-mail:yangmimi0833@163.com；岳文勝，主任醫師， E-mail:Wensheng-yue@163.com

【中圖分類號】R 735.7; R 445.1

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.07.026

(收稿日期：2016-01-07；編輯：陳舟貴)

Diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound and conventional ultrasound on liver malignant tumor

LIU Huali,YANG Li,YUE Wensheng,et al

(1.Department of Ultrasound,The People’s Hospital of Leshan,Leshan 614000,Sichuan,China;2.Department of Ultrasound,The Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Nahchang 637000,Sichuan,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound and conventional ultrasound on liver malignant tumor.MethodsData of conventional two-dimensional Doppler,color Doppler and contrast-enhanced ultrasonography of 42 patients with liver malignant tumor were analyzed.The diagnosis was made based on the characteristics of lesions contrast-enhanced ultrasound perfusion,and was compared with the pathologic results ResultsThe accuracy rate of conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound were 64.30% and 95.2% (P<0.05).The features of different type of liver malignant tumor were not different (P>0.05).The feature of fast-in and fast-out was valuable to qualitative diagnosis.ConclusionThe detection rate and accuracy rate of contrast-enhanced ultrasound for liver malignant tumor is higher than that of conventional ultrasound.Contrast-enhanced ultrasound can provide objective basis for treatment and curative effect evaluation of liver malignant tumor.

【Key words】Contrast-enhanced ultrasound; Conventional ultrasound Liver; Tumors