慢性胰腺炎的外科治療策略*

彭勇　馬海

(川北醫學院第二臨床醫學院·南充市中心醫院肝膽胰外科，四川 南充 637000)

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慢性胰腺炎的外科治療策略*

彭勇馬海

(川北醫學院第二臨床醫學院·南充市中心醫院肝膽胰外科，四川 南充 637000)

【摘要】慢性胰腺炎是胰腺組織的慢性炎癥性和纖維化病變，主要表現為胰腺不可逆轉的形態學改變和內、外分泌功能的永久持續丟失以及頑固性疼痛。發病機制不完全清楚，臨床表現多樣。主要治療方法是緩解疼痛和提高生活質量，手術治療是關鍵環節。理想的手術方案不僅需要緩解疼痛、引流胰管、治療鄰近器官梗阻性并發癥，還需要最大可能保存胰腺的內、外分泌功能，保證生活質量和預防復發。手術方法主要包括引流胰管類、切除部分胰腺組織類、以及引流+切除聯合三大類手術，其中保留十二指腸的胰頭切除術逐漸成為治療慢性胰腺炎的標準術式。本文就慢性胰腺炎的外科治療策略作一評述。

【關鍵詞】慢性胰腺炎；外科；策略

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)其發病率在過去的幾十年中呈逐年倍數遞增趨勢，究其原因，與早期檢出率增加和疾病概念范疇擴大有密切關系。臨床主要表現為反復發生或持續加重的上腹部疼痛和胰腺內、外分泌功能不全，如脂肪泄、體重減輕、糖尿病等。伴隨疾病的進展，晚期會出現壓迫周圍鄰近血管和器官的臨床表現，如胰源性門靜脈高壓、十二指腸梗阻、膽道梗阻、癌變等[1-3]。目前在世界范圍內，對慢性胰腺炎的治療方案尚缺乏大宗量可信的數據支撐，慢性胰腺炎的治療必需遵循個體化(individual)和多學科治療(multidisciplinary approach)原則，在充分評估癥狀、體征、局部病理、解剖、影像學和心理等因素基礎上，給與對癥止痛、營養支持、內鏡治療、外科手術、以及心理治療。

1致病因素

1.1毒性和代謝性55%～80%的慢性胰腺炎患者都有酗酒病史，特別是歐美國家。酒精對胰腺的損傷機制包括增加膽胰分泌壓力、胰管阻塞、以及對胰腺腺泡細胞的直接毒性。酒精導致的CP絕大多數患者都伴有胰腺鈣化和胰管結石[4]。其他毒性作用包括吸煙、藥物等。代謝性因素主要包括高脂血癥、高鈣血癥等[5]。

1.2遺傳和基因突變遺傳性胰腺炎于1952年得以首次描述，是慢性胰腺炎的獨立危險因素[6]。目前已經明確的致病基因包括：陽離子胰蛋白酶原(PRSS1)基因、絲氨酸蛋白酶抑制劑Kazal Ⅰ型(SPINK1)和囊性纖維化跨膜傳導調節因子(CFTR)[7,8]。

1.3其他包括復發性急性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、各種胰管阻塞性病變(外傷、腫瘤等)、胰管先天性解剖異常(pancreas divisum，胰腺分裂)、以及不明原因的特發性胰腺炎等[9,10]。

2臨床表現

2.1腹痛左上腹部或劍突下疼痛是慢性胰腺炎的主要臨床表現，可以向背部放射。疼痛程度不一，有些患者表現為反復發作的中等程度疼痛，伴有間歇性緩解期；有些患者為頑固性和日趨頻繁的疼痛，以至于嚴重影響工作和生活。急性加重期伴有惡心、嘔吐。

2.2體重減輕和營養不良由于疼痛引起的食欲下降以及胰腺外分泌功能不足都會影響蛋白質和脂肪的吸收，患者會出現典型的脂肪瀉。

2.3糖尿病通常發生在胰腺外分泌功能不足之后，在疾病的后期會出現胰島細胞功能受損，進而發展為糖尿病。

2.4需要外科干預的局部并發癥當廣泛的胰體尾纖維化或胰頭包塊壓迫周圍組織器官或血管，病引起并發癥時，是外科干預的明確指針。主要包括胰源性門靜脈高壓、胰腺假性囊腫、假性動脈瘤、十二指腸梗阻、膽道梗阻、門靜脈-腸系膜上靜脈高壓和血栓等。常見的局部并發癥見圖1[11]。

圖1慢性胰腺炎引起的常見局部并發癥

Figure 1Common local complications of chronic pancreatitis

3診斷

慢性胰腺炎的診斷主要依靠臨床表現和影像學，典型臨床表現已如前述，常用的影像學檢查方法包括彩超、CT、MRI和MRCP。典型的CT和磁共振影像學表現為：胰腺實質鈣化、萎縮、胰管結石、胰管擴張、胰腺假性囊腫、胰頭腫塊等[12,13]。內鏡逆行膽胰管造影(ERCP)可以直接顯示主胰管的情況，但是作為有創檢查以及有誘導急性胰腺炎的可能要慎用[14]。另外胰腺的內、外分泌功能檢測對診斷有一定幫助，但價值有限。常見的CT、磁共振以及ERCP影像學表現如下圖2、3、4。

4治療

4.1非手術治療戒煙戒酒、調整飲食結構，避免高脂高蛋白食物、避免暴飲暴食。針對胰腺外分泌功能不足給與助消化和胰酶制劑。針對胰腺內分泌不足給與口服降糖藥和胰島素治療。針對疼痛選擇合適的止痛藥和精神心理治療[15]。

4.2內鏡治療利用十二指腸鏡行Oddi括約肌切開成型(EST)，胰管支架植入、胰管引流等措施[16]。

圖2CT示胰體尾部擴張的胰管和結石，胰腺廣泛纖維化；胰體尾部巨大假性囊腫

Figure 2Caudal dilation of pancreatic duct,extensive fibrosis of the pancreas and huge pseudo cyst of the body and tail of pancreas by CT

圖3MRI示胰頭結石、腫塊伴胰管顯著擴張；MRCP示慢性胰腺炎胰頭腫塊壓迫膽總管和胰管，引起雙管明顯擴張。

Figure3Pancreatic head stone and lump and dilation of pancreatic duct by MRI; Pressure of pancreatic head mass on common bile duct and pancreatic duct of chronic pancreatitis induced dilation of pancreatic duct

圖4ERCP胰管成像示胰管明顯擴張、胰管內充盈缺損征(胰管結石)以及分支胰管

Figure 4Dilation of pancreatic duct,filling defect of pancreatic duct and branch pancreatic duct

4.3手術對于有局部并發癥的慢性胰腺炎，如廣泛的胰體尾纖維化或胰頭包塊壓迫周圍組織器官或血管并引起相應臨床表現：胰腺假性囊腫、假性動脈瘤、十二指腸梗阻、膽道梗阻等，在內科和內鏡失敗或復發的情況下，是外科手術的適應。手術治療原則是：去除病灶、取盡結石、通暢引流，盡可能保留胰腺內、外分泌功能，主要分為3大類。

4.3.1胰管引流手術這是一類歷史最為悠久，同時也是目前最常用的手術方式。1958年Puestow就采用胰體尾+脾臟切除+胰管切開+胰管空腸吻合的方式引流主胰管，但遠期效果差[17]。1960年Partington加以改進，成為延續至今的經典胰管引流術式[18]。對于胰頭部沒有炎性腫塊，胰體尾部有明顯胰管結石伴梗阻、主胰管直徑大于6mm的病人是很好的適應癥。術中盡可能全程切開顯露主胰管(從胰腺頭頸部至胰尾部)，打開狹窄環，取盡結石。術中可用膽道鏡檢查主胰管近端至乳頭開口處是否通暢，有無梗阻。在確定無近端胰管梗阻的基礎上，行胰管-空腸側側Roux-en-Y吻合(見圖5)。該術式最大的優點是最大可能的保留了胰腺組織，保存了內、外分泌功能，手術操作簡單，并發癥少。缺點是對于胰頭部減壓效果差，遠期可能因為胰頭部病變加重致疼痛復發或出現其他相關并發癥。對于合并有胰頭部結石和腫塊的患者不能單獨采用該術式。

圖5胰管引流手術

Figure 5Partington Rochelle procedure

注：a.打開胃結腸韌帶，顯露顯著擴張的主胰管。b.切開主胰管，取盡結石。c.全程切開胰頸-體尾部主胰管。d.行胰管-空腸側側Roux-en-Y吻合

4.3.2胰腺切除類手術對于局限在胰頭部、胰腺頸部、胰體尾部的腫塊型胰腺炎，伴有局部胰腺組織嚴重纖維化、毀損嚴重，或不能排除腫瘤癌變者，可以采用切除相應部分胰腺組織來達到治療目的。常用3種切除術式。①胰十二指腸切除術：對于局限在胰頭部的腫塊型胰腺炎，壓迫主胰管、膽總管或十二指腸，或不能排除癌變時，可采用胰十二指腸切除術方法，分為經典的Whipple術(pancreaticoduodenectomy,PD)和改良的保留幽門的PD(PPPD)(見圖6)[19]。該術式的優點是切除病變徹底，緩解疼痛遠期效果極佳，特別是懷疑有腫塊癌變時一并達到了腫瘤根治效果。但是創傷大，手術要求高，并發癥多，特別是胰瘺到目前為止仍然是全世界都沒有解決的難題。②胰體尾切除術和胰腺中段切除術：對于病變局限于胰腺體尾部或是胰頸部者，引起局部腫塊或是組織受損嚴重可以采用胰體尾切除術和胰腺中段切除術。其中胰體尾切除術可分為保留或不保留脾臟兩種。胰腺中段切除術可以行胰腸雙吻合或尾部單吻合。見圖7。

4.3.3聯合術式(切除+引流)單純的胰管空腸吻合雖然操作簡單，但并不適用于胰頭部結石、炎癥、腫塊的病人。用胰十二指腸切除術治療胰頭部腫塊雖然徹底，但手術創傷大，且并不符合目前的精準外科原則，并且用惡性腫瘤根治術的方法治療胰腺良性疾病，有過度醫療的問題。為了同時解決胰頭部的腫塊和胰體尾的引流，聯合術式目前逐步成為慢性胰腺炎的經典術式。主要手術方式：①Beger術式：保留十二指腸的胰頭切除術(DPPHR)是由德國著名外科醫生Beger教授在大量動物實驗基礎上開創的一種全新術式，它打破了以往的一種傳統外科概念(十二指腸和胰頭在解剖上密不可分)，開創了胰腺外科先河，實現了胰頭的大部分單獨切除，而安全的保留了十二指腸和膽總管)。這種手術方式由Beger教授于1972年首次報道，故命名為Beger手術[20]。后經世界各國胰腺外科醫生大量應用于慢性腫塊型胰腺炎治療，效果確切，安全可靠。它的主要操作要領為：于胰腺頸部，腸系膜上靜脈-門靜脈干前方離段胰腺，沿十二指腸邊緣約8mm-1cm處逐步切除整個胰頭組織，保留完整的胰十二指腸血管弓，保留胰腺段膽總管。最后用空腸完成與胰頭部殘留胰腺和胰體部雙吻合，見圖8。

圖6胰十二指腸切除術

Figure 6Brunschwig's operation

注：包括切除遠半胃、十二指腸、近端15cm空腸、肝外大部分膽管、胰頭。完成胰腸、膽腸、胃腸吻合。右圖為作者術中完成切除標本后附Beger改良術式：隨著Beger手術的大量應用，歐美醫生對Beger手術進行了改良，為了同時解決胰體尾梗阻及其引流問題，在原來Beger術式的基礎上加做胰體尾胰管的全程切開并做胰腸吻合。為了同時解決胰腺段膽總管梗阻以及膽汁引流問題，可以在原來Beger基礎上加做胰腺段膽總管切開，并做膽腸吻合或直接將切開的膽管壁與周圍胰腺組織縫合，使膽汁直接流入空腸內，見圖9[21]。

圖7胰體尾和胰腺中段切除術

Figure 7Pancreatic body tail and middle segment of pancreas

注：a.胰體尾切除術;b.胰腺中段切除

圖8胰腺Beger手術

Figure 8Beger operation of pancreas

注：于胰腺頸部離段胰腺，沿十二指腸邊緣血管弓內側切除胰頭組織，保留胰腺段膽總管，并完成殘留胰頭組織和胰體部-空腸雙吻合

圖9胰腺改良的Beger手術

Figure 9Improved Beger operation of pancreas

注：a.Berger+胰體尾部胰管切開、胰管空腸吻合；b.Beger術式附帶胰腺膽總管切開+膽管空腸吻合

②Frey手術，這種術式其實是Beger術式的改良，比Bger手術簡單，不離段胰腺，做胰頭部組織的“去核”，并全程切開胰體尾部胰管，最后做整個切開胰腺+胰管和空腸吻合(見圖10)[22]。它主要適用于胰頭部包塊較小并伴有胰體尾部梗阻的病人，遠期效果和Beger相當。③Izbicki手術(Hamburg術式)該術式是對frey術式的改良，擴大了胰頭切除范圍，包括溝突中央部分，同時V形切除腹側胰腺大部分組織，擴大引流范圍，包括胰頭、胰體尾部2、3級分支小胰管都得到很好引流(見圖11)[23]。適用于胰腺廣泛鈣化而胰管不擴張的病例。④Berne手術不切斷胰腺，僅切除部分胰頭組織，保留背側胰腺，胰頭創面與空腸做胰腸吻合。較Beger手術簡單、切除組織更小，適用于胰頭部包塊不大的患者。

5小結與啟示

慢性胰腺炎的病變機制、病理學改變、臨床表現較為復雜，針對不同病變特點有多種手術方式可以選擇。各種手術方式有其適應癥和優缺點，需要外科醫生根據病例的具體情況選擇個體化治療方案。手術原則是最大程度切除病灶、最大可能保留殘余胰腺的內、外分泌功能，在消除或緩解疼痛的同時，保證患者長久生活質量。但慢性胰腺炎是一種持續、不可逆的胰腺損毀性病變，任何一種手術方式都不能打斷這個病理過程，且遠期效果尚不確切。對胰腺炎的治療需要多學科合作(MDT)，道路任重而道遠。

圖10胰頭部“去核”+胰管空腸吻合術(Frey術)

Figure 10Pancreatic head “to nuclear” + pancreatic duct jejunum anastomosis (Frey operation)

圖11廣泛切開胰腺腹側2、3級胰管，胰管-空腸吻合術(Izbicki術)

Figure11Extensive incision of pancreatic abdominal side 2,3 pancreatic duct,pancreatic duct jejunum anastomosis (Izbicki operation)

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基金項目：國家自然科學基金(81401622)

【中圖分類號】R 657.5+1

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.07.002

(收稿日期：2016-04-22；編輯：陳舟貴)

The surgical treatment strategy for chronic pancreatitis

PENG Yong,MA Hai

(Department of Hepatobiliary and Panreatic Surgery,Nanchong Central Hospital,The Second Clinical Medical College of North Sichuan Medical College,Nanchong 63700,Sichuan,China)

【Abstract】Chronic inflammation and pancreatic fibrosis are the main pathological changes in chronic pancreatitis (CP),following irreversible morphological changes and loss of endocrine/exocrine function and intractable pain.The mechanism is not fully clear,and the clinical manifestation is multiple.Pain relief and improvement in the quality of life are of paramount importance for any intervention in chronic pancreatitis.Surgery is a critical option for CP.An optimal surgical intervention should manage mainly the intractable pain,resolve the complications of the adjacent organs and achieve the drainage of the main pancreatic duct.An optimal procedure should guarantee a low relapse rate,preserve a maximum of endocrine and exocrine function,and most importantly,restore quality of life.Operations mainly include drainage,resection,and hybrid procedure.According to the trials conducted so far,Duodenum-preserving resection of the pancreatic head offers the best short-term outcome.It combines the highest safety of all surgical procedures with the highest efficacy.

【Key words】Chronic pancreatitis; Surgery; Strategy

執行編委簡介：彭勇，男，2005年重慶醫科大學醫學博士，留日歸國學者。副主任醫師、碩士研究生導師、四川省衛計委學術技術帶頭人后備人選、四川省學術技術帶頭人后備人選。現任川北醫學院第二臨床醫學院·四川省南充市中心醫院肝膽外科副主任、普外科副主任、大外科副主任，外科規陪基地主任。研究方向：肝移植免疫耐受及肝膽胰疾病基礎與臨床研究。擅長肝膽外科、普通外科各種常見病、多發病的診斷、治療和手術，常規開展精準肝葉切除、胰十二指腸切除、肝門膽管癌手術、腹腔鏡膽囊、膽道手術，門脈高壓等手術。2011年在日本京都大學肝膽胰和活體肝移植中心留學深造，師從于著名的Shinji UEMOTO教授，專門學習和鉆研復雜肝膽胰和活體肝移植手術。在國內外醫學核心期刊發表論文60余篇，其中SCI收錄5篇，中華醫學會收錄21篇，參與編寫肝移植專著1部，主持國家自然科學基金課題1項，省級課題多項，獲得省、市級政府科技進步獎6項。擔任《西部醫學》雜志編委，國家自然科學基金一審評審委員，四川省外科學專委會青年委員、四川省急性胰腺炎協作組委員、重慶市中西醫結合學會普通外科專業委員會委員，亞太肝膽胰協會會員。