醫保城鄉一體化的思考與探索

馬琳玉

摘要：我國醫療保險制度發展至今，已經基本實現了全民覆蓋的目標，它也在切切實實地發揮著利國、利民作用。但是，計劃經濟背景下建立起來的基本醫療保險制度面對當今的社會環境，不可避免地會面臨諸多問題，主要表現為制度建設上的城鄉分割、醫療資源的分布不均、經管體制的不合理。針對這些問題，徐州市進行了一些實踐和探索，為解決這些問題，促進醫保城鄉一體化提供了一些借鑒與建議。

關鍵詞：醫保城鄉一體化；碎片化；實踐探索

中圖分類號：C913 文獻標識碼：A

文章編號：1005-913X（2016）06-0015-03

Abstract：The development of China's medical insurance system has been basically achieved the goal of universal coverage. It also in earnest to plays a beneficial role.However， under the background of planned economy， the basic medical insurance system is faced with many problems， which will inevitably face many problems in the current social environment.The main performance of the system construction of urban and rural areas， the uneven distribution of medical resources， the operating system is not reasonable.In order to solve these problems， and promote the integration of urban and rural health insurance provides some references and suggestions.

Key words：Medical insurance for urban and rural integration； fragmentation； practice and exploration

我國的社會保險制度建設是在供給和需求的雙層因素博弈下采取打補丁式的政策發展戰略，其直接后果就是社會保險的制度呈“碎片化”分布。基本醫療保險制度作為社會保險制度不可缺少的一部分，也面臨著同樣的困境。我們不能僅僅滿足于制度層面的全覆蓋，而是要更進一步地打破城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險和新型農村合作醫療三大制度分立運行的局面，實現全方位的城鄉一體化。隨著城鄉一體化的發展，城鄉界限逐漸模糊，這種多元分割、以戶籍為依托的醫療保險制度將難以適應當前的社會環境。無論是十八大報告中提到的“整合城鄉居民基本養老保險制度和基本醫療保險制度”，還是中共中央和國務院發布的新醫改的內容都顯示出醫保城鄉一體化的大勢所趨，統籌城鄉醫療保險制度，實現醫保城鄉一體化已經成為城鄉一體化的重要課題。

位于江蘇西北部的徐州市，是江蘇與其他鄰近三省河南、山東、安徽的交界處，也是東部沿海地區與中部地區、上海經濟區與環渤海經濟圈的結合部，其獨特的地理位置和穩步增長的經濟決定了，在整合三大醫保制度、實現醫保城鄉一體化時必然兼具共性與個性的特點。

一、徐州市城鄉醫療保障的現狀

徐州市2014年末全市戶籍人口1023.52萬人，常住人口為862.83萬。就經濟方面而言，全年完成地區生產總值4963.91億元。居民收入在持續的穩定增長中，全市全體居民的人均可支配收入已經增至1.8萬元，其中，城鎮居民的人均可支配收入達到2.4萬元；農村居民人均可支配收入則比城市居民少了一萬多元，但也已經有1.2萬元 ，不可否認的是農村居民收入增速明顯要快于城鎮居民。全市居民的人均消費支出業已達1.2萬元，其中，城鎮居民和農村居民的人均消費支出分別為1.5萬和9千元。根據最新統計數據顯示，徐州的衛生事業發展態勢喜人，城鄉基層衛生服務網絡更加健全。截至2014年末各類衛生機構一共有4619個，其中鄉鎮衛生醫院占159個，共有衛生服務人員4.7萬人，鄉鎮占有9575人，各類衛生機構總病床數4.62萬張，鄉鎮衛生醫院配備9643張。平均每千人占有病床數為5.36張，衛生服務人員數5.45人[ 2014年徐州市國民經濟和社會發展公報]。

為了實現保障全體居民的目標，響應國家、省和徐州市醫保有關文件精神，促進醫療保險制度的進一步改革，2013年初經申報批準，徐州市人力資源和社會保障局先后印發了《關于印發徐州市市區城鎮職工補充醫療保險管理暫行辦法的通知》《關于開展城鎮居民大病保險工作的通知》，形成了以基本醫療保險為主，大病保險、補充醫療保險等為輔的多層次醫療保障體系。當前，在徐州各級政府的努力下，城鎮居民和城鎮職工醫療保險的覆蓋率已超過95%，新農合參合率更是達到100%。

徐州市在醫保建設方面已經有了不菲的成績，制度上的全覆蓋已經基本實現，但是，三維分立的制度在參保形式、籌資標準等諸多方面存在較大差異，這種碎片化的制度在加速的城鎮化進程中面臨著許多問題和挑戰。

二、三維分立的基本醫療保險制度面臨的問題與挑戰

顯而易見，我國的醫療保險制度除了例如公務員群體之類的一些細分化的醫療保險制度外，大體上呈現出城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療三大體系獨立運行的局面。這種三維分立的基本醫療保險制度面臨著諸多問題和挑戰。

（一）補丁式的全覆蓋意味著制度上城鄉分割的情況仍然十分明顯

比如參保費用由單位和個人共同承擔的徐州市城鎮職工醫療保險，其參保對象為城鎮職工，參保單位按上年度職工工資總額的7%繳納，在職職工以上年度本人工資的2%繳費。城鎮居民醫療保險和新農合費用則是由個人繳納，政府資助、集體扶持共同組成。就償付水平而言，以普通的門診統籌待遇為例，徐州市參加新農合的患者在徐州市定點醫療機構就診，門診可補償費用為45%[徐州市衛生局網站]。城鎮居民醫療保險的統籌基金補助比例是50%，一個統籌年度最高補助限額為380元。而城鎮職工享受的普通門診統籌待遇是：一個統籌年度里，個人累計支付費用達到上年度徐州市在崗職工年平均工資7%以上的部分，按照門診慢性病的補助比例及時給予補助，最高補助限額為1000元[徐州市人力資源和社會保障網]。不同的L7-種，形成了不同的報銷比例，不同的經管機構，水平迥異的醫療衛生機構，籌資標準、償付水平因險種、城鄉區別各異，使參保人面臨著“同病不同命”的尷尬境地，同時也給醫務人員帶來了不便。

（二）醫療資源分配的不合理也極易引發各類社會問題

就以徐州市的翟山社區衛生服務中心為例，它的衛生配備、技術水平都很強，但是卻以職工醫保病人為主，參加居民醫保的病人在該社區就診時，首診報銷比例降低10%，這就造成了較高的患者轉診率以及流失率。并且，雖然該衛生服務中心處于城鄉結合部，但是參保新農合的患者卻不能就診。此外，城鄉之間的衛生機構等級、數量和財政投入等都相差懸殊，醫護人員大多希望在城市的大中型醫院工作，農村的衛生機構醫護人員基本都學歷低、水平有限，并且流動性強，很多疾病在農村的衛生機構都無法醫治。從而導致大醫院排隊掛號，基層衛生機構門庭冷落。這也是大處方、醫療過度、高度依賴先進設備等問題總是集中在大型醫院的主要原因。

社會保險制度實際上是對國民收入的再分配，本質上是為了維護社會公平，進而促進社會穩定發展。作為社會保險制度的核心內容之一醫療保險制度，必然要以社會保險制度的原則為原則，而就現實而言，這種不同群體享有不同待遇的情況嚴重違背了公平、正義、共享的社會保障制度核心價值理念，影響了社會和諧穩定的發展。

（三）經辦主體的分割和管辦的分立給財政和監管帶來了巨大的壓力

勞動和社會保障局主要負責城鎮居民醫療保險和城鎮職工醫療保險，衛生局則主管新型農村合作醫療。這種經辦主體分割的情況，導致了諸多問題。首先衛生部門出臺的新農合政策要求農業戶口以戶為單位參保，而按照勞動合同法，企業職工必須參加職工醫保，人事部門出臺的城鎮居民醫保的相關政策要求城鎮居民參加居民醫保，城鎮居民與農業戶口又存在交叉的情況，這不僅造成了大量的重復參保，導致了財政補貼的巨額浪費，而且給參保人員造成了諸多不便，造成了參保信息查詢困難、待遇領取不便等問題，阻礙了醫保城鄉一體化發展。就管理體制而言，一方面不一致的權力主體有各自的利益訴求，必然導致各自為營的局面，增加了管理的成本和難度，另一方面由于經辦機構的管辦不分造成了監督的缺位，容易引發“監守自盜”等腐敗現象。2013年徐州市破獲了一個騙取醫保統籌基金的特大案件，涉案人員竟是社區的醫務人員，涉案金額達到五百余萬，之所以會發生這樣的違法犯罪行為，除了醫務人員自身道德素質的缺失，更重要的一點就是監管的不利。正是缺乏強有力的監督機制，才讓違法犯罪人員有恃無恐、有機可乘。

三、徐州市在醫保城鄉一體化方面的實踐探索

碎片化的醫療保障制度受到了越來越多的質疑，醫保城鄉一體化的呼聲越來越高，順應時勢，徐州市也在朝著醫保城鄉一體化的方向前進，為此做了許多努力，進行了一些有益的探索。

在政策制定方面，徐州市衛生局等相關部門發布了《關于進一步加強鄉鎮衛生院基本醫療服務能力建設的意見》，提出了一個總目標，即到2015年鄉村衛生機構的門急診量要占到當地門急診總量的80%以上，鄉鎮衛生機構提供的住院服務要占到總住院服務的50%左右，爭取縣域內就診率達到90%。此外，還提出了推動市縣鄉醫療機構縱向合作等保障措施，這在很大程度上縮小了城鄉醫療保障的差距，進而促進了基本醫療保險制度的整合與發展。

在資源分布方面，2014年徐州市新增省級示范社區衛生服務中心25個、鄉鎮衛生院10個、新增村衛生室38個，有33個社區衛生服務機構完成了提檔升級。無論是在數量還是質量方面，基層衛生機構都有了很大的提高[2014年徐州市國民經濟和社會發展公報]。

經辦管理方面，徐州市取得了重大的突破，開辟了一條獨特的醫保監管之路。徐州市于2014年，成立了全國第一個“醫保遠程視頻監控中心”，配備11名專職工作人員。市區有203家一級定點藥店和定點醫療機構被視頻監控系統覆蓋在內，實現了視頻圖像與系統刷卡數據的同步顯示，還可以對定點單位實行在線“無死角”的動態管理。醫保中心組織研發了以醫學知識庫為核心的升級版系統也在9月份正式投入運行，該系統借助計算機信息技術，對醫療行為進行數據采集和深入分析，形成了事前提醒、事中監控預警和事后責任追溯“三位一體”的醫療服務監控體系，這有助于實現對醫療機構和醫務人員的科學管理。

四、徐州市未來醫保城鄉一體化的發展建議

盡管徐州市在醫保一體化的道路上跨出了一大步，但是仍然存在許多的不足之處，隨著新醫改的推出、醫改的不斷深入，如若不作出更多的努力，徐州必然會在一體化的道路上被拋棄，為此，提出以下幾點建議。

首先，在制度建設上，發展多層次保障，要求發展兼顧城鄉、兼顧不同群體、兼顧個體的保障需求，在一個統一規劃和設計的制度框架下實施標準有別的制度體系。比如在統一報銷比例的前提下，分設不同檔次繳費，在政府控制投入的情況下，也能使參保獲得更多的自主權。從其他地區的試點情況來看，三保合一的條件還不成熟，而城鎮居民醫療保險和新農合在籌資標準和償付水平等方面差距較小，可以首先從“三主體”制度框架過渡為“二主體”制度框架，將城鎮居民醫保和新農合進行整合，從而為三保合一提供條件，進而促進城鄉醫保一體化的發展。當然目前的首要任務還是提高現行新農合的繳費和保障水平，逐步提高統籌層次和管理水平，進一步縮小城鎮居民醫保和新農合的差距，為兩保合一奠定基礎。

其次，為確保醫療資源布局更合理，解決優質醫療資源城鄉差異的問題，首先要注重醫護人員的培養，提高醫護人員的素質，輸出更多的“愿意去、主動去”基層的全方面、高素質的醫護人才。其次，政府應對基層衛生機構和醫護人員給予更多政策上的扶持和優待，對選擇基層衛生機構的患者也給予一定的鼓勵，比如提高基層衛生機構就醫的報銷比例等。最后對于基層衛生機構的建設方面，政府應該加大投入、完善設施配備、提高醫療水平。

再者，就監管方面而言，應當設立統一的管理部門，使三大醫保制度能夠實現管理職能上的統一，從而大大減少管理成本，保證醫保基金科學高效運行。在設立統一的管理部門時不需要“另起爐灶”，可以從現行的醫保經辦機構的人員中抽調，重點是現行醫保經辦機構的職責和人員的分離。如此，在現行經辦機構還未整合的情況下可以起到相互制約的作用，在經辦機構整合后可形成獨立的管理部門。在設立管理部門時也可借鑒一些昆山、鎮江等地的一些實踐經驗，當前昆山等地的城鄉基本醫療保險已由社保中心統一管理，為三類保險制度的相互銜接奠定了基礎。

總之，徐州市在大的政策背景下，緊跟國家的腳步，結合自身的特點，雖然面臨著方方面面的困境，但是已經初步走出了一條兼具共性與特性的醫保城鄉一體化的道路，為更多的地區提供一些經驗與借鑒。中共十八屆三中全會中提到“必須健全體制機制，推進城鄉要素平等交換和公共資源均衡配置，完善城鎮化健康發展體制。”“建立更加公平可持續的社會保障制度。整合城鄉居民基本養老保險制度、基本醫療保險制度。”這都充分說明了整合城鄉醫保制度，實現城鄉醫保一體化是發展的必由之路。

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