黃芪桂枝五物湯加味聯合尿激酶治療急診急性心肌梗死效果觀察

杜亞康

(河南省三門峽市中醫院，河南 三門峽 472000)

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黃芪桂枝五物湯加味聯合尿激酶治療急診急性心肌梗死效果觀察

杜亞康

(河南省三門峽市中醫院，河南 三門峽 472000)

[摘要]目的探討黃芪桂枝五物湯加味聯合尿激酶在急診急性心肌梗死患者溶栓治療中的抗過氧化損傷作用。方法將70例急診急性心肌梗死患者按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各35例。對照組采用尿激酶溶栓治療，觀察組在此基礎上采用黃芪桂枝五物湯加味治療。對比2組心肌氧化應激變化及不良反應情況。結果2組治療后中醫癥候積分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)；2組總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組t0時刻SOD、GSH、MDA水平比較差異無統計學意義(P均>0.05)；t1-3時刻SOD、GSH水平比t0時刻顯著降低，而MDA比t0時刻顯著上升；觀察組t1—3時刻SOD、GSH水平均較對照組顯著升高(P均<0.05)，而t1—3時刻MDA水平均較對照組顯著降低(P<0.05)；治療后2組心功能指標均明顯改善(P均<0.05)，且觀察組改善幅度更顯著(P<0.05)；觀察組心血管不良事件發生率明顯低于對照組(P<0.05)，2組其他不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論黃芪桂枝五物湯加味聯合尿激酶在急診急性心肌梗死患者溶栓治療中能夠顯著降低氧化應激反應指標水平，降低過氧化損傷程度，增強治療效果，改善心功能和中醫癥候，減少心血管不良事件發生。

[關鍵詞]黃芪桂枝五物湯；尿激酶；急性心肌梗死；溶栓治療；抗過氧化損傷

急性心肌梗死是最嚴重的心臟疾病，具有起病急驟、進展迅速、預后極差等臨床特征，給患者的生命帶來嚴重威脅。溶栓療法是治療急診急性心肌梗死患者的常用方法，可以促使梗塞血管早期、充分再開通[1]。尿激酶是靜脈溶栓治療中的常用藥物，但是在尿激酶溶栓治療過程中，可能發生出血、再灌注性心律失常、一過性低血壓等疾病，其中再灌注性心律失常是常見并發癥，由氧化應激導致心肌細胞損傷引發[2]。中醫認為，急性心肌梗死為胸痹心痛急危重癥，常因陽氣不足、年老體衰、七情內傷、過食肥甘、氣滯血瘀、痰濁化生、血脈凝滯、寒邪侵襲等引發，嚴重者導致心脈突然閉塞、中斷氣血運行，乃“本虛標實”所致，故而急性期治療應以標實為主。以往研究表明[3]，在尿激酶靜脈溶栓治療中聯合中藥治療效果顯著。筆者觀察了黃芪桂枝五物湯加味治療在急診急性心肌梗死患者尿激酶溶栓治療中的療效和作用機制，現將結果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取我院2013年3月—2015年3月收治的70例急診急性心肌梗死患者，西醫診斷參照中華醫學會心血管病分會于2010年制定的《急性ST段抬高型心肌梗死的診斷與治療指南》[4]以及ACC/AHA 2007年和ESC 2008年相關指南：①劇烈胸痛，且持續時間超過30 min，含服硝酸甘油(NTG)無緩解；②體表心電圖顯示相鄰至少2個導聯的ST段抬高超過0.1 mV；③心肌損傷標志物肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白以及心肌特異肌鈣蛋白升高水平≥正常高值的2倍(同時符合前兩項即刻確診，以免因等到心肌損傷標志物結果而延誤治療時機)。中醫診斷標準參照《胸痹心厥(冠心病心肌梗塞)急癥診療規范》[5]相關標準，①主癥：胸悶胸痛，且無緩解；②次癥：喘促、心悸、自汗、頭暈、氣短、乏力、舌淡暗、苔白膩、不能平臥、脈細澀或無力。同時符合主癥和次癥中的4項即可確診。患者均于發病后12 h內入院接受治療；年齡30～75歲；無溶栓治療禁忌證。排除合并嚴重肝腎功能不全、血液系統疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病或精神系統疾病者；合并嚴重創傷、心臟機械并發癥者；存在抗凝治療禁忌證如糖尿病視網膜病變、活動性潰瘍或出血、嚴重貧血者；同時參與其他研究實驗者；合并有感染、創傷、慢性炎癥或妊娠及哺乳期婦女。采用隨機數字表法分為2組：對照組男20例，女15例；年齡42～75(58.67±6.79)歲；發病到接受溶栓治療時間(2.54±0.37)h；合并高血壓12例、糖尿病16例、高脂血癥8例。觀察組男19例，女16例；年齡42～75(58.59±6.68)歲；發病到接受溶栓治療時間(2.49±0.39)h；合并高血壓15例、糖尿病13例、高血脂癥10例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)。本研究已經獲得我院倫理委員會批準，且所有受試者均簽署同意書。

1.2治療方法入院后均立即進行18導聯心電圖檢查，并給予止痛、吸氧及鎮靜等基礎治療，行免疫十項、凝血功能、血常規、心肌酶、血糖、腎功能、心肌損傷標志物、血漿腦鈉肽檢查，給予拜阿司匹靈(拜耳醫藥保健有限公司，規格：0.5 g，國藥準字J20130078)300 mg、阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司，規格：20 mg，國藥準字H20051407)40 mg、氯吡格雷(賽諾菲(杭州)制藥有限公司，規格：75 mg，國藥準字H20056410)600 mg口服，同時給予硝酸類藥物靜脈滴注。所有患者均按照《急性ST段抬高型心肌梗死的診斷與治療指南》采用靜脈溶栓治療(本地區尚無條件常規開展急診冠脈介入治療)：注射用尿激酶(煙臺北方制藥有限公司，規格:50萬IU，國藥準字H20044848)150萬IU融入100 mL生理鹽水，30 min內滴注完畢，溶栓結束后12 h皮下注射低分子肝素鈉(德國安萬特制藥有限公司，規格：60 mg，國藥準字X20000392)5 000 IU，每12 h 1次，連續使用5 d，并給予拜阿司匹靈100 mg/d、阿托伐他汀20 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，持續治療14 d。觀察組在上述治療基礎上給予黃芪桂枝五物湯加味治療，組方：黃芪30 g、白芍15 g、當歸15 g、丹參15 g、川芎15 g、延胡索15 g、桂枝12 g、炒白術12 g、人參9 g、薤白9 g、黃連9 g、瓜蔞9 g、三七6 g、生姜6 g、大棗6 g，水煎至300 mL，早晚各服150 mL，持續治療14 d后觀察治療效果。

1.3觀察指標

1.3.1心功能指標所有患者均于治療前和治療14 d后行超聲心電圖檢查，采用彩色超聲診斷儀(型號iE33，購自美國飛利浦公司)，探頭選用S5-1，頻率設置為1.7～3.4 MHz，在胸骨左緣第3和4肋間進行左室長軸切面掃描，測定3個連續的心動周期下的左室舒張末內徑(LVDD)、左室收縮末內徑(LVESD)，計算平均值，并測定左室射血分數(LVEF)。

1.3.2氧化應激指標檢測治療后即刻(t0)、2 h后(t1)、4 h后(t2)、6 h后(t3)氧化應激指標水平，包括超氧化物歧化酶(SOD)、還原型谷胱甘肽(GSH)及丙二醛(MDA)，分別采用對應試劑盒(均由南京建成生物研究所提供)按照具體操作步驟在無菌規范條件下完成檢測。

1.3.3臨床療效依據2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》(試用版)[6]相關標準進行判定。顯效：體征和癥狀均明顯改善，且中醫癥候積分減少超過70%；有效：體征和癥狀均有所好轉，且中醫癥候積分減少30%～70%；無效：體征和癥狀均無好轉跡象，中醫癥候積分減少0～30%；加重:體征和癥狀均呈現加重趨勢，中醫癥候積分未減少。其中中醫癥候積分包括胸悶、胸痛、心悸、喘促、氣短、乏力等癥狀，均按照0～6分制進行評定，各項得分總和即為中醫癥候積分，分值越高表示病情越嚴重。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.3.4心血管不良事件及不良反應發生情況心血管不良事件指從靜脈溶栓后即刻至3個月間發生的心血管性死亡、胸痛、靶血管重建、心力衰竭、腦卒中、再次心肌梗死等。

1.4統計學方法采用統計學軟件SPSS 18.0行數據處理，計數資料均用卡方(2)檢驗，用例(%)表示，等級比較采用秩和檢驗；計量資料用t檢驗，用均數±標準差±s)表示，P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.12組治療前后心功能指標比較治療前2組心功能指標LVDD、LVESD和LVEF比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，治療后2組LVDD和LVESD均明顯降低(P均<0.05)，而LVEF均顯著升高(P均<0.05)，且治療后觀察組各項指標改善情況均明顯優于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后心功能指標比較±s)

2.22組各時刻氧化應激指標水平比較2組t0時刻SOD、GSH、MDA水平比較差異無統計學意義(P均>0.05)；t1—3時刻SOD、GSH水平比t0時刻顯著降低，而MDA比t0時刻顯著上升；觀察組t1—3時刻SOD、GSH水平均較對照組顯著升高(P均<0.05)，而t1—3時刻MDA水平均較對照組顯著降低(P均<0.05)。見表2。

表2　2組各時刻氧化應激指標水平比較

組別nMDA/(mmol/L)t0t1t2t3觀察組359.36±2.0612.48±3.01①④17.96±4.17①②④21.34±4.75①②③④對照組359.33±2.1218.32±3.15①30.98±4.54①②46.33±5.86①②③

注：①與t0時刻比較，P<0.05；②和t1時刻比較，P<0.05；③和t2時刻比較，P<0.05；④與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療效果比較觀察組和對照組治療前中醫癥候積分分別為(30.26±3.18)分和(32.15±3.15)分，治療后分別為(10.82±1.09)分和(15.67±1.26)分，2組治療后積分均明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。2組治療總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組治療效果比較　例(%)

2.42組心血管不良事件和不良反應發生率比較觀察組僅有1例發生出血，對照組有1例出血，2例過敏，均經對癥處理后消失，不良反應發生率分別為2.86%和8.57%，2組比較無明顯差異(P>0.05)；觀察組心血管不良事件發生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

3討論

急性心肌梗死主要是在冠脈病變的基礎上，造成斑塊破裂和局部血栓形成，或冠狀動脈發生急性閉塞，血供中斷或急劇減少，從而引起局部發生缺血、缺氧性損傷，導致心肌壞死[7]。該病臨床特點主要有發病迅速、病情發展迅速、且較為嚴重，病死率較高，好發于中老年人群。患者心肌受損導致收縮功能減弱，常出現不同程度血壓降低，嚴重者甚至發生心源性休克。病發后，患者胃腸蠕動減慢，常發生惡性心律失常、心力衰竭等并發癥，且病情恢復緩慢，嚴重影響生存質量。中醫認為急性心肌梗死屬“胸痹真心痛”范疇，《素問·藏氣法時論》中有語“寒氣入經而稽遲，泣而不行”“故卒然而痛”，可知胸痹真心痛中醫病機乃正氣虧虛、飲食不節、情志失調、寒邪侵襲，導致痰濁、氣滯血瘀、寒凝痹阻心脈，嚴重者疼痛劇烈，常呈壓榨樣絞痛，或伴有呼吸不暢、心悸氣短、驚恐不安、冷汗自出、面色蒼白等癥。現代眾多醫家認為[8]，胸痹真心痛病機以氣滯血瘀日久，氣機驟閉、蘊毒腐肉為主，故而邪滯較甚、正虛較重。氣血中斷運行，可知心胸猝然大痛，故而胸痹真心痛總的病機乃本虛標實，急性發作期則以標實為主，乃再灌注損傷之責。本虛者，先天稟賦不足、年邁體弱，或傷于情志，則血氣不足；標實者，膏粱厚味、情志刺激，或寒邪侵襲，則氣滯血瘀、絡脈痹阻、痰瘀互結。

表4　2組心血管不良事件發生率比較　例(%)

溶栓治療是急診急性心肌梗死最常用、也最有效的治療手段，溶栓療法依據給藥途徑可分為靜脈內溶栓和冠脈內溶栓兩種[9]。其中冠脈內容栓成功率為68%～89%，但是由于需要經冠狀動脈插管，可能會延誤病機。靜脈溶栓治療應用范圍更為廣泛，成功率為50%～90%，不需要插管治療，可以保證在最短的時間內將溶栓藥物由靜脈注入，以保證迅速控制病情。尿激酶是常用的靜脈溶栓治療藥物，通過將血液中的纖維素及纖維素原溶解，從而促使冠脈再通，保證心肌重新得到充足的灌注，進而降低大面積心肌壞死發生率，改善預后。有學者指出[10]，在急性心肌梗死發病和溶栓治療過程中，氧化應激和炎癥反應起到重要作用。其中氧化應激是指患者機體內氧化作用和抗氧化作用失去平衡，導致內皮細胞損傷。氧自由基在氧化應激過程中起著不可替代的介導作用，由于活性氧族的生物學活性遠遠超過抗氧化系統，導致機體產生過氧化損傷。其中SOD是清除自由基的重要物質，具有特殊的生理活性，能夠消除機體在新陳代謝過程中產生的有害物質，可減輕因因氧化應激導致的細胞損傷，還可修復受損細胞。GSH是一種重要的抗氧化損傷物質，可以維持細胞原有狀態，尤其對氧化應激具有顯著的拮抗作用。MDA是脂類物質發生過氧化反應的最終產物，主要由機體內過多的不飽和脂肪酸和氧自由基反應產生，該因子水平不僅能夠反應氧自由基生成狀態，還可指示機體過氧化反應程度。故而，在急診急性心肌梗死患者尿激酶靜脈溶栓治療過程中，SOD和GSH水平由于發生氧化應激反應而明顯升高，而MDA水平顯著降低。為了緩解機體氧化應激反應，減輕心肌細胞再灌注損傷程度，有學者提出[11]，在尿激酶靜脈溶栓治療基礎上采用中藥治療效果顯著。

胸痹真心痛損傷責于本虛標實，乃體虛重病、正氣得耗、脈絡損傷、營衛不和、氣滯血瘀、胸陽不展所致。故治以扶正祛邪、益氣活血、溫經通痹、化痰瀉毒。黃芪桂枝五物湯以黃芪、桂枝、生姜、大棗、芍藥為方，具有益氣溫經、充足營衛、和血通痹之良效。以此為基礎，加用當歸、丹參、川芎、三七、人參、薤白、炒白術、黃連、延胡索、瓜蔞等，以化痰瀉毒、益氣活血；方中黃芪為君藥，補氣營衛、甘溫益氣；桂枝和白芍共為臣藥，可養血和營、助陽化氣、通痹溫經；當歸、丹參、川芎、延胡索、三七共為佐藥，潤腸通便、活血通絡、養血益氣；生姜疏散風邪，大棗益氣養血，二者合用，又能充足營衛，以助黃芪、芍藥、桂枝之功；瓜蔞、薤白化痰泄濁、通瘀和血；人參養心益氣，黃連清熱解毒，諸藥合用，自無瘀滯耳。現代藥理研究證實[12]，黃芪中含有大量的黃芪多糖，可對粒細胞的趨化作用起到全程抑制作用，以減輕和微血管內皮黏附后造成炎性介質大量釋放，從而導致內皮嚴重損傷；桂枝能夠降低心肌缺血再灌注治療中室顫發生率，恢復自主心律，改善心臟功能；白芍可擴張冠脈血管；生姜可減少過氧化物形成，降低氧化應激損傷，還可強烈抑制血小板聚集，防止血栓形成。由此可知，黃芪桂枝五物湯加味治療既可抗過氧化損傷，保護心肌細胞，又可改善微循環，提高有效灌流量，改善心臟功能，從而改善急性心肌梗死尿激酶溶栓治療患者的預后效果，促進快速恢復。本研究結果顯示，治療后觀察組中醫癥候積分較對照組顯著降低，且心功能指標及術后2 h、4 h、6 h各項氧化應激指標均較對照組顯著改善，心血管不良事件發生率低于對照組。表明黃芪桂枝五物湯加味治療在急診急性心肌梗死患者尿激酶溶栓治療中效果顯著，不僅可以減輕過過氧化損傷程度，還可增強治療效果、降低心血管不良事件發生率，改善心臟功能，且無明顯不良反應，具有推廣應用價值。

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Observation of effect of Huangqi-Guizhi-Wuwu decoction combined with urokinase on emergency acute myocardial infarction

DU Yakang

(Sanmenxia Hospital of Traditional Chinese Medicine, Sanmenxia 472000, Henan, China)

Abstract:Objective It is to explore the anti-peroxidation of Huangqi-Guizhi-Wuwu decoction combined with urokinase in the thrombolytic therapy for emergency acute myocardial infarction(AMI). Methods 70 patients with emergency AMI were randomly divided into observation group and control group by random number table method, each group had 35 cases. The control group was treated with thrombolytic therapy with urokinase, the observation group was added with Huangqi-Guizhi-Wuwu decoction on the basis of treatment in control group. The changes of oxidative stress of myocardium and side effects were compared between the two groups. Results The Chinese medical syndrome scores all significant decreased in both groups after treatment (P<0.05), and the decrease in observation group was more significant (P<0.05). There was no significant difference in total effective rate between the two groups (P>0.05). There was no significant difference in SOD, GSH, MDA at t0 between the two groups (P>0.05), The levels of SOD and GSH at t1-3were lower while MDA was higher than that at t0 in both groups (P<0.05). The levels of SOD and GSH at t1-3were higher while MDA was lower in observation group than that in control group (P<0.05). The cardiac function indexes were improved significantly after treatment in both groups (P<0.05), and the improvements were better in observation group (P<0.05). The occurrence rates of cardiac side events in observation group was lower than that in control group (P<0.05), but there was no significant difference in other side effect between the two groups(P>0.05). Conclusion Huangqi-Guizhi-Wuwu decoction combined with urokinase could significantly decrease the levels of oxidative stress indexes, relieve peroxidation injury, improve curative effect and cardiac function, Chinese medical syndrome, decrease side effects in the thrombolytic therapy for emergency AMI.

Key words:Huangqi-Guizhi-Wuwu decoction; urokinase; acute myocardial infraction; thrombolytic therapy; anti-peroxidation injury

[作者簡介]杜亞康，男，副主任醫師，主要從事心內科臨床工作。

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.19.008

[中圖分類號]R541.4

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)19-2075-04

[收稿日期]2015-11-25