腦損傷早產兒實施早期綜合康復干預的臨床價值

高金萍

(河北省順平縣醫院，河北 順平 072250)

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腦損傷早產兒實施早期綜合康復干預的臨床價值

高金萍

(河北省順平縣醫院，河北 順平 072250)

[摘要]目的探討早期綜合康復干預對腦損傷早產兒的臨床價值。方法將90例早產兒按照家長意愿分為觀察組和對照組，對照組病情穩定后實施常規早期干預模式，觀察組則在此基礎上實施早期綜合康復干預。比較2組患兒住院時間、住院期間發現臟器損傷數、使用有創或無創機械通氣者和相關后遺癥發生率，以及2組頭圍、身長、體質量、智力發育指數(MDI)、運動發育指數(PDI)、Gesell發育診斷量表評分的差異。結果觀察組住院時間、合并臟器損傷數和后遺癥發生率顯著小于對照組(P均<0.05)。觀察組身長、體質量、頭圍、MDI、PDI和Gessell量表評分顯著高于對照組(P均<0.05)。結論對有高危因素的早產兒實施早期綜合康復干預，可促進其體格和神經發育，使其追趕或達到正常兒童水平，以降低腦損傷所致的神經傷殘發生率。

[關鍵詞]腦血流；大腦中動脈；腦損傷；早產兒；早期干預

隨著圍生醫學的發展，早產兒尤其是極低出生體質量和超低出生體質量兒的存活率較以往大幅度提高。但是與足月兒相比，早產兒全身各組織器官的發育尚未成熟，出現新生兒窒息、高膽紅素血癥、顱內出血等的概率較高，容易導致腦損傷的發生，引起智力低下、視聽障礙、中樞性運動障礙等不良后果，影響其體格和神經發育，給患兒及家長帶來沉重的生理和心理負擔。研究表明，嬰幼兒時期大腦生長發育最為快速，對于腦損傷的早產兒愈早實施康復干預效果愈好[1]。而目前我國存活的早產兒中神經系統受損的概率顯著高于國外，形勢十分嚴峻，及時給予正確的干預方法尤為重要。為此，本研究對我院收治的腦損傷早產兒實施不同的早期干預模式，并比較2種模式對腦損傷早產兒體格及神經發育的影響，以期為臨床提供參考依據。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2011年1月—2013年6月我院收治的具有高危因素的腦損傷早產兒90例，均為出生后12 h內入院，且在出生后第3，7，14，28天進行頭顱超聲檢查，出現腦室內出血或腦室周圍白質軟化、囊性病變診斷。排除先天性畸形、遺傳代謝性疾病的患兒。其中男51例，女39例；胎齡29～36+5(32.13±2.23)周；出生體質量1.1～2.8(2.14±0.64)kg；圍生期異常：宮內窘迫19例，臍帶胎盤異常10例，孕期并發癥23例，出生后窒息18例，其余為單純早產兒；分娩方式：剖宮產55例，陰道分娩35例；母親文化程度：小學及初中9例，高中及中專26例，大專及以上55例；父親文化程度：小學及初中6例，高中及中專23例，大專及以上61例；喂養方式：母乳或母乳為主的混合喂養62例，人工喂養或人工喂養為主的混合喂養28例。本研究經本院醫學倫理委員會批準，相關檢查和治療均得到家長知情同意并簽署知情同意書。按照患兒家長意愿，將自愿接受早期綜合康復干預的49例納入觀察組，因各種原因無法接受早期綜合康復干預的41例納入對照組，2組性別構成、胎齡、出生體質量、圍生期異常、分娩方式、父母親文化程度、喂養方式比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組早產兒病情穩定后實施常規早期干預模式，包括合理喂養、輔食和微量元素的添加、預防接種、常見病預防、科學育兒等相關知識的指導，并由兒保科醫生定期隨訪。觀察組則在此基礎上實施早期綜合康復干預，具體措施為：①住院期間干預。a.個性化營養指導：向家長強調母乳喂養的好處，無法進行母乳喂養或母乳不足者應添加配方奶粉，保證早產兒每日所需的熱卡，并注意蛋白質、脂肪和碳水化合物的配比，出院后應注意補充維生素D，合并有缺鐵性貧血的母體，應注意給嬰兒補充鐵劑；b.視聽刺激：由家長用語言、音樂、顏色鮮艷的玩具等引起嬰兒的注意；c.觸覺刺激：由家長在專業醫護人員的指導下對嬰兒進行全身撫觸、捏脊、穴位按摩和被動操等，具體穴位包括太陽、聽宮、合谷、肩井、環跳、足三里等；d. 前庭功能訓練：由家長用語言、玩具等對嬰兒進行身體反轉和頭部轉動的引導。②家庭干預：對早產兒家長進行個性化指導，并定期召開家長會，鼓勵家長相互交流，用成功的案例相互激勵，增強康復的信心，從糾正胎齡滿40周起，即依據早產兒具體情況和嬰兒認知和運動發育規律進行認知、語言、情感、生活交往能力的訓練，并重點進行主動和被動運動的訓練，包括撫觸、抬頭、俯臥、翻身、拉手坐起、伸手抓物、獨立坐起、爬行、站立、行走等動作，并進行關節屈伸訓練，如遇肢體活動障礙者應及時返院就診，糾正月齡至12～24個月時，家長應以語言和生長協調動作的訓練為主，增加與其言語交流的時間，并采取講故事、唱兒歌、做游戲、畫畫等方式開發其知覺和辨別能力。③隨訪：囑2組早產兒家長定期返院隨訪，糾正月齡6個月前每月返院1次，糾正月齡6～12個月時每2個月1次，糾正月齡12個月以后每3個月1次，由專業醫護人員測量身長、體質量及頭圍等體格發育情況，并進行神經運動檢查，對于不達標者給予進一步指導。隨訪頻率為：為每月隨訪1次，6個月后為每2個月隨訪1次。

1.3觀察指標比較2組患兒住院時間、住院期間合并臟器損傷數、實施有創或無創機械通氣者以及相關后遺癥發生率。測量2組糾正6，12，18，24個月齡時頭圍、身長、體質量三項體格發育指標，測量時均采用統一規格的軟尺、身長計和電子嬰兒秤。神經運動發育的檢測采用中國標準化的貝利量表(CDCC嬰幼兒智力發育測驗)[2]進行評價，比較2組早產兒糾正6，12，18，24個月齡時智力發育指數(MDI)和運動發育指數(PDI)的差異；采用Gesell發育診斷量表[3]對2組早產兒糾正12，18，24個月齡時的發育商進行評價。

2結果

2.1住院期間相關情況和后遺癥比較觀察組1例和對照組2例失訪，予以剔除，其余患兒均完成了隨訪。觀察組住院時間、合并臟器損傷數和后遺癥發生率顯著小于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組住院期間相關情況和后遺癥比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2體格發育情況比較2組身長、體質量、頭圍均隨月齡增大而逐漸增長(P均<0.05)，在同一月齡觀察組各項指標顯著大于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.3CDCC嬰幼兒智力發育測驗結果比較2組MDI和PDI評分均隨月齡增大而逐漸升高(P均<0.05)，在同一月齡觀察組的評分顯著高于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.4Gessell量表檢測結果比較2組Gessell量表評分隨月齡增大而有不同程度的升高(P均<0.05)，在同一月齡，觀察組的評分不同程度地高于對照組(P均<0.05)。見表4。

3討論

早產兒腦損傷以腦室周圍白質損傷(PWMI)為主，其他還包括腦室內出血、腦室周圍出血性梗死等，PWMI同時也會引起灰質損傷，存活者出現腦癱、癲癇以及智能、語言、行為等異常的風險顯著增加，病情嚴重者則不能存活[4]，而這些神經傷殘情況是隨著時間進行而逐漸出現的，如腦癱通常在1～2歲時才會發現患兒出現典型的運動障礙，此時確診再實施治療為時已晚，因此，采用正確的方式進行早期干預是預防和提高早產兒腦損傷預后的重要手段。

妊娠后期是胎兒腦細胞增殖、髓鞘形成、大腦溝回產生的關鍵時期，而在腦發育的關鍵期內某些腦功能即使遭受損傷，也可能通過及時而正確的訓練刺激而獲得不同程度的康復[5]。環境的影響可在一定程度上導致人體神經元大小、神經突觸數目、腦結構總體重量，甚至軸突和樹突發生變化，從而增加神經元之間的連接和神經通路[6]。0～4個月齡內，嬰兒大腦神經細胞突觸數目增加迅速，神經髓鞘發育形成，神經回路存在一定不穩定性[7]，即使是腦損傷的早產兒也具有這些特點，因此在早期給予其相應的環境刺激和功能訓練可促進腦細胞發育，加強大腦重組，使受損的腦組織盡可能地被修復，讓腦損傷早產兒的精神、感知覺和運動功能的發育能夠追趕或達到正常兒童的水平，降低腦癱等神經傷殘的發生率[8]。

表2　2組體格發育情況比較±s)

注：①與6個月時比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表3　2組CDCC嬰幼兒智力發育測驗結果比較±s，分)

注：①與6個月時比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表4　2組Gessell量表檢測結果比較，分)

注：①與12個月比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

本研究中，筆者給予腦損傷早產兒早期綜合康復干預，其中住院期間的干預以撫觸和被動操為主，這些刺激通過患兒皮膚感受器上傳至中樞神經系統，使其大腦神經遞質釋放增加，原始反射能力增強，另外，患兒的血液循環和胃腸道系統的發育在撫觸和被動操的作用下得到改善，為神經系統發育提供良好的基礎，因此觀察組住院時間以及合并臟器損傷數均顯著小于對照組，這樣可顯著減輕家屬的經濟負擔，并為獲得更好的預后打下基礎。

本研究結果還提示：在同一月齡，觀察組身長、體質量、頭圍三項體格發育指標的數值均顯著大于對照組，說明對患兒進行營養強化可促進其盡快達到理想的營養狀態，完善機體各組織器官功能。1歲以內嬰兒的姿勢、運動模式尚未發育成熟，盡早進行相關干預，可使腦損傷后的異常姿勢和運動模式在還未固化時得以糾正，可有效減輕神經損傷，促進正常的智能和運動能力的發育[9]。在智能干預方面，住院期間和家庭的干預同樣重要，本研究中干預措施為患兒創建了視聽、觸覺等刺激均較為豐富的環境，使其對周圍事物的感知和觀察能力均得到顯著增強；另外通過主動和被動運動，使小兒粗大和精細運動的能力得到明顯改善，運動的協調性和靈活性得到提升，同時也促進了體格發育的進程。本研究中在同一月齡觀察組MDI、PDI和 Gessell量表評分均顯著高于對照組，說明早期綜合康復干預可有效促進腦損傷早產兒的神經發育。而對照組未按照早期綜合康復干預的方法進行治療，家長對早期干預的重要性缺乏認識，依從性也較低，因此患兒體格、智能、運動等方面的發育較觀察組遲緩，出現后遺癥的概率也顯著大于觀察組。

綜上所述，對有高危因素的早產兒實施早期綜合康復干預，可促進其體格和神經發育，使其追趕或達到正常兒童水平，以降低腦損傷所致的神經傷殘發生率。但本次研究納入的樣本量尚顯不足，今后可擴大樣本量進行研究。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.20.021

[中圖分類號]R722

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)20-2225-04

[收稿日期]2016-01-20