右美托咪定對患者抗傷害保護作用的影響

馬　瑞，徐子鋒

(上海交通大學附屬國際和平婦幼保健院，上海 210000)

?

右美托咪定對患者抗傷害保護作用的影響

馬瑞，徐子鋒

(上海交通大學附屬國際和平婦幼保健院，上海 210000)

[摘要]目的觀察術前輸注右美托咪定后患者受傷害刺激時灌注指數(PI)及腦電指數(NI)變化來評估右美托咪定的抗傷害保護作用。方法40例行擇期全身麻醉患者隨機分配為D組和C組。插管前D組給予右美托咪定1 μg/kg在15 min內泵注，C組給予泵注相同容量的生理鹽水。記錄基礎值(t0)、泵注右美托咪定后3 min(t1)、6 mim(t2)、9 min(t3)、12 min(t4)及15 min(t5)、誘導后(ta)、插管后20 s(ta1)、切皮時(tb)、氣腹(tc)時各時間段的心率(HR)、血壓(MAP)及NI值及PI值的變化。結果D組t3、t4、t5 NI值明顯低于t0組及同期C組(P均<0.05)；D組與C組ta、ta1、tb、tc NI值均明顯較t0明顯下降，但2組比較差異無統計學意義(P均>0.05)。C組ta、ta1及tb、tc時PI明顯低于t0及同期D組(P均<0.05)，D組較t0顯著升高(P均<0.05)。D組t2、t3、t4、t5及tb、tc HR較t0及同期C組明顯降低(P均<0.05)。C組t3、t5 HR較t0明顯升高(P均<0.05)。結論右美托咪定可以明顯降低患者NI，抑制患者氣管插管、切皮及氣腹的刺激。NI指數可以反映右美托咪定的鎮靜效果，但卻不能反映其對傷害刺激的保護效果。

[關鍵詞]右美托咪定；抗傷害保護；灌注指數；腦電指數

右美托咪定是選擇性α2腎上腺素能激動劑，其主要作用是鎮靜、鎮痛，作為全麻輔助藥物應用于臨床。右美托咪定對麻醉及手術帶來的傷害性刺激有效保護作用[1]。但臨床上其對傷害性刺激的保護作用的研究觀察方法大多采用監測傳統心率及血壓監測，或者監測兒茶酚胺，具有一定局限性。本研究旨在應用灌注指數及腦電指數實時監測右美托咪定的鎮靜效果，及時觀察其對傷害性刺激的保護效果。

1臨床資料

1.1一般資料選擇擬行婦科腹腔鏡手術的患者40例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～60歲，體質量45～75 kg，排除高血壓、冠心病、心律失常、過度肥胖、預計插管困難者。將患者分為D組和C組，每組20例。D組平均年齡46歲，平均身高161.5 cm，平均體質量55.3 kg；C組平均年齡45歲,平均身高160 cm，平均體質量56.1 kg；2組患者年齡、體質量一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法患者術前30 min給予阿托品0.5 mg、魯米那1 mg肌注，如室后吸氧，常規心電圖、氧飽和度和無創血壓監測，并連接腦電圖監測腦電指數(NI)值，輸液的另外一只手連接末梢循環機器監測灌注指數(PI),開放上肢靜脈，以林格液10 mL/(kg·h)輸注，給予右美托咪定后以舒芬太尼0.4 μg/kg，異丙酚2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg誘導，誘導后2 min插管。右美托咪定按4 μg/mL配置，D組給予1 μg/kg在15 min內泵完，C組給予相應的生理鹽水泵入。術中以2～4μg/mL靶控輸注異丙酚，全程使用Narcotrend監測意識深度，維持NI值在30～50，間斷按需給予舒芬太尼10 μg及順式阿曲庫銨5 mg至術前半小時。麻醉中心率低于50次/min，靜脈給予阿托品0.2～0.5 mg；收縮壓低于80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時，給予麻黃堿10～30 mg。

1.3觀察指標監測入室后穩定5 min(t0)、給予右美托咪定鎮靜后3 min(t1)、6 min(t2)、9 min(t3)、12 min(t4)、15 min(t5)、誘導后(ta)、插管后20 s(ta1)、插切皮(tb)，氣腹(tc)各個時間點的MAP、HR、PI及NI值。

2結果

2.12組各時點NI、PI值比較D組t3、t4、t5NI值明顯低于t0及同期C組(P均<0.05)。2組ta、ta1、tb、tcNI均顯著低于t0(P均<0.05)，但2組間比較差異無統計學意義(P均>0.05)。C組ta、ta1、tb、tcPI均明顯低于t0及同期D組(P均<0.05)，D組則顯著高于t0(P均<0.05)。見表1。

2.22組各時間點HR、MAP比較D組t2、t3、t4、t5、tb、tcHR較t0及同時間段C組均顯著降低(P均<0.05)。C組t3、t5HR較t0明顯降低(P均<0.05)。見表2。

表1　2組各時點PI及NI值的比較

注：①與t0比較,P<0.05；②與C組比較,P<0.05。

表2　2組各時點HR、MAP比較

注：①與t0比較,P<0.05；②與C組比較,P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

3討論

氣管插管、切皮及腹腔鏡的氣腹均是一種強烈的傷害性刺激。這些刺激會導致血漿中兒皮質醇、茶酚胺、β-內啡肽等應激性激素濃度上升,引起患者血流動力學發生很大的變化,主要表現為心動過速、血壓升高等，導致患者的心肌耗氧量增加,會加重或誘發一些并發癥的發生，如心肌缺血、心律失常等，而這將會給心腦血管疾病的患者帶來很大的危險。本實驗觀察到對于腹腔鏡手術，氣腹對患者的傷害性刺激最為強烈，強于氣管插管及切皮反應。心率臨床上的監測指標往往僅為生命體征，在無有創血壓監測的情況下，往往不能及時發現應激反應，而兒茶酚胺等應激激素也不能即時的觀察到傷害性刺激效應。

PI是將指脈搏血氧飽和度探頭采集到的血氧容積波形經過數字化離散及微分處理所獲得的獨立容積波峰，然后對所取得的容積波峰取積分得到波峰下面積 ，用數學方法經計算機處理后轉化成數字為 0～100的指數[2]。而交感縮血管纖維支配幾乎所有的血管平滑肌，其中皮膚血管中縮血管纖維分布最密，所出現的縮血管現象最明顯。監測末梢血管PI不僅可以觀察到患者的血流灌注情況，而且可以及時的觀察到全身末梢交感神經的變化，反映全麻應激反應程度[3]。Klodell等[4]報道了多汗癥行胸交感神經切除術治療，切除后術側PI高于對側1倍多。可見PI可以監測到交感神經的變化。Luginbuhl等[5]和 Shimoda等[6]報道了用脈搏血氧飽和度容積波或多普勒流量計觀察指端動脈收縮反應性可以預測氣管插管引起的血流動力學變化。本研究中C組插管后及切皮PI值明顯下降，氣腹后PI值下降顯著，可見PI可以及時監測到患者全身的交感神經變化及應激狀態。本研究還觀察到D組給予右美托咪定后PI值逐漸升高，12 min后PI值較t0有明顯差異。插管后、切皮及氣腹各時間點PI值無明顯降低，明顯高于C組。這說明右美托咪定可以降低交感神經興奮性，降低氣管插管對患者的刺激傷害。

右美托咪定作為全麻輔助藥物廣泛應用于臨床，其具有鎮靜、鎮痛作用[7-8]。本研究中采用了Narcotend監測腦電變化，客觀的觀察到右美托咪定的鎮靜效果。右美托咪定泵入12 min后患者NI值較t0明顯下降，但只有淺睡眠鎮靜程度，大多患者呼之可應，NI值可以瞬間增高。右美托咪定鎮靜的腦電圖表現與2相淺睡眠相似[9]。本實驗中同樣監測到患者在丙泊酚鎮靜作用下NI的變化情況。丙泊酚誘導后患者NI值較t0下降的幅度遠遠大于右美托咪定，屬于深度鎮靜。但對照組在丙泊酚的深度鎮靜下對傷害刺激仍有強烈應激反應，而右美托咪定組在同樣鎮靜程度下PI值卻與誘導前無明顯差異。有研究報道，與丙泊酚和苯二氮類鎮靜藥物不同，右美托咪定所產生的鎮靜作用的主要部位不在腦皮質，也不需要通過激活γ-氨基丁酸系統來產生鎮靜效果，其主要機制是通過與藍斑核發揮鎮靜催眠的效應，通過與脊髓后角發揮抗傷害性的感受效應[10-11]。另外，NI值在插管、切皮及氣腹各時間點在傷害性刺激影響下無明顯變化，可見應激不一定引起腦電變化。腦電波不能預測應激血流動力學的變化。因此當鎮靜深度足夠時也不表示刺激對機體的傷害得到了保護，故從臨床中可以考慮采用PI監測到傷害刺激對機體的應激情況，通過給予相應藥物降低手術及麻醉給患者帶來的應激反應。

總之，右美托咪定可以降低患者NI值，雖然只有淺鎮靜效果，但可以明顯抑制患者氣管插管、切皮及氣腹時的PI值，降低患者傷害性刺激，具有應激保護作用。NI指數可以反映右美托咪定的鎮靜效果，但卻不能反映其對傷害刺激的保護效果。

[參考文獻]

[1]李宇,吳柳青,林崢,等. 右美托咪啶抑制麻醉誘導期的血壓抑制以及氣管插管心血管反應的臨床研究[J]. 中華實驗外科雜志,2014,31(1):187-189

[2]Huang HS,Chu CL,Tsai CT,et al. Perfusion index derived from a pulse oximeter can detect changes in peripheral microcirculation during uretero-renal-scopy stone manipulation (URS-SM)[J]. PLoS One，2014，9(12):1-11

[3]吳德華,陸學芬,吳東進，等. 右美托咪定對開胸手術患者圍術期末梢灌注指數和心率變異性的影響[J]. 中華麻醉學雜志,2013,33(9):1044-1046

[4]Klodell CT，Lobato EB，Willert JL，et al． Oximetry derived perfusion index for intraoperative identification of successful thoracic sympathectomy[J]. Ann Thorac Surg，2005，80(2)：467-470

[5]Luginbuhl M，Reichlin F，Sigurdsson GH，et al. Prediction of the haemodynamic response to tracheal intubation： comparison of laser-Doppler skin vasomotor reflex and pulse wave reflex[J]. Br J Anaesth，2002，89(3)：389-397

[6]Shimoda O，Ikuta Y，Sakamoto M,et al. Skin vasomotor reflex predicts circulatory response to laryngoscopy an d intubation[J]. Anesthesiology，1998，88(2)：297-304

[7]李紅,程艷欣,陳永學，等. 硬膜外注射右美托咪啶用于患者鎮痛的適宜劑量[J]. 中華麻醉學雜志,2012,32(3):327-329

[8]李鵬,廖娟,楊孟昌，等. 不同劑量的右美托咪啶和咪唑安定在口腔種植手術中的鎮靜效果[J]. 華西口腔醫學雜志,2015,33(2):153-157

[9]Hall JE,Uhrich TD,Barney JA,et al. Sleep quality of mechanically ventilated patients sedated with dexmedetomidine[J]. Intensive Care Medicine.December 2012,38(12):1982-1989

[10] Sulaiman SI,Karthekeyan RB,Vakamudi M,et al. The effects of dexmedetomidine on attenuation of stress response to endotracheal intubation in patients undergoing elective off-pump coronary artery bypass grafting[J]. Ann Card Anaesth,2012,15(1):39-43

[11] 徐威,張弩,徐文慶. 右旋美托咪定在腹腔鏡手術患者全麻誘導期的鎮靜與心血管效應[J].中國老年學雜志,2015, 34(1):48-51

[通信作者]徐子鋒，E-mail：marui100@hotmail.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.20.039

[中圖分類號]R614.2

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)20-2268-03

[收稿日期]2016-01-19