不同水平的呼氣末正壓對胸腔鏡肺大皰切除術單肺通氣患者

李偉　李妍　王民　柴琳琳　郭志敏

[摘 要] 目的：比較單肺通氣時應用不同呼氣末正壓（PEEP）對胸腔鏡肺大皰切除術患者術中血氣分析及血流動力學的影響，探討適合的PEEP水平。方法：從我院收治的胸腔鏡肺大皰切除術患者中隨機選取60例，隨機分成3組。A組患者采用單肺間歇正壓（IPPV）通氣；B組在單肺IPPV通氣基礎上，采用PEEP5cmH2O通氣；C組患者在單肺IPPV通氣基礎上，采用PEEP10cmH2O通氣。監測3組患者側臥位雙肺通氣10min、單肺通氣10min、單肺通氣35min3個時點的血氣變化、血流動力學變化、呼吸力學指標變化、每搏輸出量、心輸出量。結果：3組間的pH、PaCO2差異無統計學意義。在單肺通氣10min和35min時A組PaO2顯著低于B組C組，差異有統計學意義（P<0.05）。B組與C組之間的差異無統計學意義（P>0.05）。各時點HR、MAP、Ppeak、Pmean變化無統計學意義。在單肺通氣10min和35min時A組SV、CO均高于B組C組，差異有統計學意義（P<0.05）。B組與C組之間的差異無統計學意義（P>0.05）。結論：單肺通氣時應用PEEP5cmH2O通氣能夠有效維持血流動力學的穩定，與IPPV相比，可提高PaO2水平，增加PEEP水平值是對于增加PaO2無明顯作用。

[關鍵詞] 單肺通氣；呼氣末正壓；胸腔鏡；肺大皰切除術；血氣分析；血流動力學

中圖分類號：R734.2 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）03-055-03

DOI：10.11876/mimt201603020

對患者造成的創傷小、術后恢復快是胸腔鏡手術的顯著優點。但是，開展胸腔鏡手術需配合特殊體位以及獨特通氣方式。單肺通氣（one-lung ventilation，OLV）手術側肺完全萎陷，便于手術順利進行[1]，但是，在單肺通氣患者容易出現低氧血癥、高碳酸血癥等并發癥[2-4]。本文總結單肺通氣時應用不同水平的呼氣末正壓對患者血氣以及血流動力學影響，探討呼氣末正壓值的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組

2014年1月至2015年12月期間，在我院行胸腔鏡肺大皰切除術的患者共89例，排除合并高血壓、心肺功能異常患者后隨機選出60例作為本研究對象。入組患者年齡19～54歲，ASAI～II，氣胸側肺壓縮50%～90%，平均壓縮（60±15）%。

采用隨機方式對患者進行分組，每組各20例。A組采用單肺間歇正壓（IPPV）通氣；B組在單肺IPPV通氣基礎上，采用呼氣終末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）5cmH2O通氣；C組在單肺IPPV通氣基礎上，采用PEEP10cmH2O通氣。3組

1.2 手術及麻醉

3組患者均行腔鏡下肺大泡切除術，患者取側臥位，接Julia麻醉機通氣，呼吸頻率為10次/min，吸呼比為1：2，潮氣量為10mL/kg，吸入氧濃度（F1O2）100%。單肺通氣時調整通氣量，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在45～45mmHg。

1.3 監測指標

監測患者的血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）。左橈動脈穿刺置管[5]，抽取動脈血進行血氣分析。監測側臥位雙肺通氣10min、單肺通氣10min、單肺通氣35min的pH、PaCO2、PaO2、氣道峰壓（Ppeak）、氣道平均壓（Pmean）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。多普勒超聲記錄每搏輸出量（SV）、心輸出量（CO）。

1.4 統計學方法

SPSS 20.0統計學軟件處理數據，計量資料采用均數士標準差（x±s）的形式表示， t檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者動脈血氣

如表1所示：3組間的pH、PaCO2差異無統計學意義。在單肺通氣10min和35min時A組PaO2顯著低于B組C組，差異有統計學意義（P<0.05）。B組與C組之間的差異無統計學意義（P>0.05）。

表1 3組患者的pH、PaCO2、PaO2變化比較 （x±s）

指標 組別 側臥位

雙肺通氣 單肺通氣

10min 單肺通氣

35min

pH

PaCO2（mmHg）

PaO2（mmHg）

A組

B組

C組

A組

B組

C組

A組

B組

C組 7.45±0.12

7.44±0.09

7.44±0.09

40.6±7.9

40.4±9.4

40.4±8.5

244.5±44.1

251.8±45.2

259.4±42.8 7.42±0.11

7.45±0.10

7.45±0.10

40.6±8.5

41.4±9.4

40.4±9.4

256.5±25.5

479.8±49.2△

494.4±45.5△ 7.42±0.12

7.39±0.10

7.38±0.10

40.6±9.4

42.4±10.4

41.4±9.4

285.5±45.7

446.8±50.2△

484.4±64.8△

注：與A組比較，△P<0.05

2.2 3組患者呼吸指標變化

如表2所示，3組患者的呼吸動力學指標差異無統計學意義（P<0.05）。

表2 3組呼吸動力學指標及血流動力學變化 （x±s）

指標 組別 側臥位

雙肺通氣 單肺通氣

10min 單肺通氣

35min

Ppeak（cmH2O）

Pmean（cmH2O）

PETCO2 （mmHg）

A組

B組

C組

A組

B組

C組

A組

B組

C組 24.4±2.2

25.4±2.9

24.4±2.9

5.6±1.3

6.4±1.4

5.4±0.9

31.5±2.1

31.8±2.2

32.4±1.8 25.2±2.1

25.4±2.2

25.4±2.2

5.6±1.5

6.4±1.4

5.4±1.4

32.5±1.5

32.8±1.2

31.4±1.5 12.42±1.2

12.39±1.3

12.38±1.3

4.6±0.9

4.2±0.8

4.4±1.1

30.5±2.7

30.8±2.2

30.4±2.8

2.3 血流動力學變化

如表3所示，各時點HR、MAP變化無統計學意義。在單肺通氣10min和35min時A組SV、CO均高于B組C組，差異有統計學意義（P<0.05）。B組與C組之間的差異無統計學意義（P>0.05）。

表3 3組患者各時點的血流動力學變化情況 （x±s）

指標 組別 側臥位

雙肺通氣 單肺通氣

10min 單肺通氣

35min

HR（次/分）

MAP（mmHg）

SV（mL）

CO（L/min）

A組

B組

C組

A組

B組

C組

A組

B組

C組

A組

B組

C組 84±8

88±11

86±8

87±14

89±10

92±9

54.5±14.1

56.8±14.2

55.4±11.8

4.5±0.6

4.7±0.8

4.7±0.9 85±9

95±10

92±9

87±11

90±10

91±11

54.7±14.4

41.0±9.2△

42.4±10.8△

4.4±0.9

4.0±0.6△

3.9±0.7△ 86±8

94±12

91±10

91±14

89±11

88±12

52.5±12.1

42.8±10.2△

44.4±9.8△

4.6±0.8

3.8±0.6△

4.1±0.7△

注：與A組相比，△P<0.05

3 討論

胸腔鏡手術的創口較小，手術側肺萎陷時，術野可保持相對靜止。在單肺通氣情況下，患者出現低氧血癥影響因素較多[6-7]，可能包括受到重力作用影響，下垂一側肺通氣容量減少；氣道壓力增高、手術側的肺部萎陷，血液不能夠獲得氧合作用；患者自身低血壓、心功能較差以及吸入氧氣的濃度、麻醉藥或代謝的影響等因素[8-9]。

本研究中肺大皰切除術患者年齡偏輕，單肺通氣時采用IPPV可將PaO2 、PaCO2維持在正常水平，由于1）通氣側肺常位于下垂側，在重力作用下血流向通氣側肺轉移，能夠一定程度上減輕肺內的回流，緩解低氧狀況[10]；2）在低氧作用下，肺血管收縮和阻力增加，血流灌注較少。通氣側高濃度氧氣的吸入會提高通氣量，減少血管阻力，促進血流轉移并減少萎陷側肺部的分流，故而能有效將PaO2維持在正常的水平[11-13]。

PEEP能夠增加呼氣末肺泡的容積，提高肺部的順應性。呼氣末肺泡容積的增加對于增強肺泡的氧合和PaCO2具有顯著作用[14]。本研究結果顯示：在單肺通氣10min和35min時A組PaO2顯著低于B組C組，說明呼氣終末正壓能夠提高PaO2水平。但超過正常水平的PEEP，會導致患者的胸內壓升高，影響血流動力學的穩定。本研究中C組患者采用了10cmH2O的PEEP值，但是B、C兩組患者的PaO2水平差異并無統計學意義，說明此時PEEP值得增加對于提高患者的PaO2并無明顯作用。這一研究結果與以往的其他研究結果相一致[15]。說明5cmH2O通氣是較理想的PEEP值，對于低氧血癥具有良好的預防效果。

參 考 文 獻

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