不同手術切口方式對食管癌根治術患者肺功能的影響

梁建偉　高杰

[摘 要] 目的：探討不同手術切口方式對食管癌根治術患者肺功能的影響。方法：選擇2014年1月—2016年1月于我院行食管癌根治手術的102例患者隨機分為A、B組。A組（觀察組，n=50）患者采用右前外側切口行食管癌根治術，B組（對照組，n=52）患者采用左后外側切口行食管癌根治術。比較兩組患者術中單肺通氣時間、胸腔開放時間、手術時間，并分別于術前、術后1w、術后1M、術后3M檢測患者的肺功能和動脈血氣，比較兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率。結果： 兩組患者一般情況（年齡、性別比、體重）、手術時間相比，差異無統(tǒng)計學意義；A組患者術中單肺通氣時間、胸腔開放時間明顯低于B組患者，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05；兩組患者術前血氣指標（PaO2、PaCO2、SaO2）和肺功能指標（VC、FVC、FEV1、MVV）相比差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05，A組患者術后1W血氣指標和肺功能指標明顯高于B組，P<0.05，A組患者術后1M、3M 血氣指標（PaO2、PaCO2）和肺功能指標明顯高于B組，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，而兩組患者術后1M、3M血氣指標SaO2相比差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05；兩組患者術后并發(fā)癥（膿胸、切口感染、吻合口瘺）的發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學意義。結論：右前外側切口和左后外側切口行食管癌根治術對患者術后肺功能均有不同程度的影響，但前者縮短了患者術中胸腔開放和單肺通氣的時間，對患者術后肺功能的影響更小，更有利于患者術后肺功能的恢復。

[關鍵詞] 食管癌根治術；肺功能；血氣分析

中圖分類號：R735.1 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）06-029-03

DOI：10.11876/mimt201606011

食管癌是我國常見惡性腫瘤之一，病死率極高，目前首選的治療手段為食管癌根治術[1-2]。食管癌根治術后約有18%～44%患者會出現(xiàn)肺功能的損傷，發(fā)病率極高[3]。有效保護食管癌患者根治術后的肺功能是胸外科醫(yī)生的關注重點，因此本研究觀察我院2014年1月—2016年1月的102例食管癌根治術患者，探討比較右前外側切口和左后外側切口入路對患者術后肺功能的影響，為食管癌患者選擇合適的手術入路及術后早期恢復提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月—2016年1月于我院行食管癌根治手術的102例患者，隨機分為A、B組。A組（觀察組，n=50）患者采用右前外側切口行食管癌根治術，B組（對照組，n=52）患者采用左后外側切口行食管癌根治術。所有患者術前均經(jīng)纖維胃鏡及病理實驗檢查確診為食管癌且均為食管中下段癌，患者均為初次診斷，未行放化療，術前肺功能指標肺活量（vital capacity， VC）、用力肺活量（forced vital capacity， FVC）、第一秒用力肺活量（forced vital capacity in the first second， FEV1）和最大通氣量（maximal voluntary ventilation， MVV）均在預計值的70%以上。排除伴有其他器官疾病而無法耐受手術、伴有縱隔及其他器官轉移、脊柱及胸廓嚴重畸形以及患有其他腫瘤疾病的患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準且所有患者均簽署知情同意書。兩組患者一般情況（年齡、性別比、體重、腫瘤位置）相比，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 手術方法

所有患者術前完善血尿常規(guī)、肝腎功能電解質、心電圖、胸片等檢查，常規(guī)禁飲禁食。兩組患者均采用靜吸復合全身麻醉，雙腔氣管導管插管，開胸操作期間行單肺通氣，其余時間行雙肺通氣。A組患者采用右前外側切口行食管癌根治術，麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，先經(jīng)右側胸前外側切口游離胸段食管，在膈肌上方2～3cm處切斷，再經(jīng)腹部切口游離胃及周圍血管組織，從膈肌裂孔上緣將胃提至胸腔，并在右側胸腔行食管胃吻合。B組患者采用左后外側切口入路行食管癌根治術，平臥位麻醉消毒鋪巾后于左側胸鎖乳突肌前緣切斷食管，打開膈肌并在主動脈弓上、弓下和胸膜頂部吻合胃和食管。兩組患者均順利完成手術，安返病房。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者術中單肺通氣時間、胸腔開放時間、手術時間；所有患者分別在術前、術后1w、術后1M、術后3M清醒安靜狀態(tài)下取坐位采用肺功能檢測儀（JAEGER Flowscreen，德國耶格公司）檢測肺功能（VC、FVC、FEV1、MVV）并抽取橈動脈血采用血氣分析儀（Roche ONMIC，瑞士羅氏公司）檢測動脈血氣，主要指標包括動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）和動脈血氧飽和度（SaO2），并比較兩組患者術后并發(fā)癥（膿胸、切口感染、吻合口瘺）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗或方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較

兩組患者手術時間相比差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05，A組患者術中單肺通氣時間、胸腔開放時間明顯低于B組患者，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05，見表1。

2.2 兩組患者不同時間點動脈血氣和肺功能比較

兩組患者術前血氣指標（PaO2、PaCO2、SaO2）和肺功能指標（VC、FVC、FEV1、MVV）相比差異無統(tǒng)計學意義，A組患者術后1W血氣指標和肺功能指標明顯高于B組，A組患者術后1M、3M 血氣指標（PaO2、PaCO2）和肺功能指標明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05，而血氣指標SaO2相比差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05，見表2。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥的比較

A組術后膿胸3例、切口感染2例、吻合口瘺1例。B組術后膿胸4例、切口感染3例、吻合口瘺3例，并發(fā)癥發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

正常生理情況下，完整的胸廓、通暢的氣道、功能健全的呼吸肌以及具有良好順應性的胸廓和肺組織是保證良好肺功能的基礎[4-5]。食管癌開胸手術對患者肺功能影響巨大，主要由于胸廓呼吸肌以及膈肌的完整性因手術創(chuàng)傷而受到直接或間接的損傷[6-7]，患側的肺組織和血管也因手術受到擠壓和損傷[8]，上提到胸腔的胃也會對肺組織進行壓迫以及圍術期疼痛等刺激均會影響患者正常的呼吸生理環(huán)境和肺通氣換氣功能[9-10]，最終導致呼吸系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重者導致患者術后死亡率的增加。另外食管癌患者多為老年患者常伴有肺氣腫、慢性支氣管炎等肺部疾病術后更易發(fā)生肺部并發(fā)癥進而影響術后肺功能[11-12]。

中下段食管癌多采用左后外側切口以及右前外側切口入路行食管癌開胸根治術[13]。本研究中兩組患者手術時間相比差異無統(tǒng)計學意義，但A組患者術中單肺通氣時間、胸腔開放時間明顯低于B組患者，主要是由于右前外側切口入路采用右胸和腹部兩個切口，術中先經(jīng)右胸前切口完成胸段食管的處理并及時關胸，再經(jīng)腹部切口進行胃部組織的處理，且右前外側切口能更好地顯露食管腫瘤、主動脈弓以及胸導管等組織，能夠清晰的分離食管、腫瘤、血管，減少血管和胸導管的損傷，提高腫瘤的清除率[14]，因此大大縮短了術中胸腔開放和單肺通氣的時間。兩組患者術前肺功能及血氣指標相比差異無統(tǒng)計學意義，術后兩組患者的肺功能均出現(xiàn)不同程度的降低，主要是由于胸腔胃組織對肺組織的壓迫、胸壁肌肉以及膈肌等不同程度的損傷引起的[15]。但兩組之間的差別主要是由于右前外側切口通過腹部切口游離胃組織，直視下進行胃部的操作減少出血、吻合口瘺等的發(fā)生，同時胃部縮小后也減少了對胸腔肺組織的壓迫，術中不需要切開膈肌，減少了膈肌的損傷，保證了胸腹腔的完整性，減少了對呼吸肌的損害，保證患者術后膈肌的運動功能。而左后外側切口入路需要切斷膈神經(jīng)切開膈肌破壞了膈肌的完整性[16]，因此對患者肺功能的影響巨大。但右前外側入路行食管癌根治術術中關胸后需要更換體位，重新消毒鋪巾，應注意防止手術野污染的發(fā)生，同時還應該注意盡量充分游離胸段食管為后期手術提供方便、將胃塑形為管狀以便增加胃的長度同時減少對胸腔組織的壓迫、常規(guī)探查幽門必要時行幽門成形術以及空腸造瘺術。

綜上所述，右前外側切口和左后外側切口行食管癌根治術對患者術后肺功能均有不同程度的影響，但前者縮短了患者術中胸腔開放和單肺通氣的時間，對患者術后肺功能的影響更小，更有利于患者術后肺功能的恢復。

參 考 文 獻

[1] Saarinen S， Vahteristo P， Lehtonen R， et al. Analysis of a finish family confirms RHBDF2 mutations as the underlying factor in tylosis with esophageal cancer[J]. Familial cancer， 2012，11（3）：525-528.

[2] Tantau M， Mosteanu O， Pop T， et al. Endoscopic therapy of Barretts esophagus and esophageal adenocarcinoma[J]. J Gastrointestin Liver Dis， 2010，19（2）：213-217.

[3] Nakamura M， Iwahashi M， Nakamori M， et al. An analysis of the factors contributing to a reduction in the incidence of pulmonary complications following an esophagectomy for esphageal cancer[J]. Langenbecks Arch Surg， 2008，393（2）：127-133.

[4] Zingg U， Smithers BM， Gotley DC， et al. Factors associated with postoperative pulmonary morbidity after esophagectomy for cancer[J]. Ann Surg Oncol， 2011，18（5）：1460-1468.

[5] Jiao WJ， Wang TY， Gong M， et al. Pulmonary complications in patients with chronic obstructive pulmonary disease following trasthoracic esophagectomy[J]. World J Gastroenterol， 2006，12（16）：2505-2509.

[6] Law S， Wong KH， Kwok KF， et al. Predictive factors for postoperative pulmonary complications and mortality after esophagectomy for cancer[J]. Ann surg， 2004，240（5）：791-800.

[7] Ikeguchi M， Maeta M， Kaibara N. Respiratoty function after esophagectomy for patients with esophageal cancer[J]. Hepatogastroenterol， 2002，49（47）：1284-1286.

[8] Crozier TA， Sydow m， Siewert JR， et al. Postoperative pulmonary complication rate and longterm changes in respiratory funcion following esophagectomy with esophagogastrotomy[J]. Acta Anaestheiol Scand， 1992，36（1）：10-15.

[9] Maruyama K， Kitamura M， Izumi K， et al. Postoperative lung volume calculated by chest computed tomography in patients with esophageal cancer[J]. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg， 1999，47（5）：193-198.

[10] MoritaM， EgashiraA， YoshidaR， et al. Esophagectomy in patients 80 years of age and older with carcinoma of the thoracic esophagus[J] . J Gastroenterol， 2008， 43（5）：345 -351.

[11] D journo XB， Michelet P， Avaro JP， et al. Respiratory complications after esophagectomy for cancer[J] .Rev Mal Respir， 2008，25（6）：683-694.

[12] Igaki H， Tachimori Y， Kato H， et al. Improved survival patients with upper and/or middle mediastinal lymphnode meta stasis of spuamous cell carcinoma of the lower thoracic esophagus treated with 3-fisld dissection[J]. Ann Surg， 2004，239（4）：483-490.

[13] Wang y， Zhang HB， Xia B， et al. Preemptive analgesic effects of flurbiprofenaxetil in patients undergoing radical resection of esophageal carcinoma via the left thoracic approach. Chin Med J（Engl）， 2012，125（4）：579-582.

[14] Wan JM， Sit WH， Lee CL， et al. Proctection of lethaltoxicity of endotoxin by salvia miltiorrhiza bunge is via reduction in tumor necrosis facor alpha release and liver injury[J]. Int Immunopharmacol， 2006，6（5）：750-758.

[15] 張榮新. 左胸前外小切口在下段食管癌和賁門癌手術中的應用[C]// 中國全國食管癌學術會議. 2009.

[16] 張國亮，夏炳輝，朱琪坤，等. 兩種食管癌根治術對患者早期肺功能的影響[J]. 食管外科電子雜志，2014，2（4）：161-165.