產時發熱與宮內感染病例分析

李佳寧，王 欣

100026北京市，首都醫科大學附屬北京婦產醫院

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產時發熱與宮內感染病例分析

李佳寧，王 欣

100026北京市，首都醫科大學附屬北京婦產醫院

【摘要】目的探討產時發熱與宮內感染的臨床特點，以鑒別非宮內感染性產時發熱，降低產時剖宮產率。方法回顧性分析2013年9月—2014年9月首都醫科大學附屬北京婦產醫院收治的因產程中發熱(持續體溫升高≥37.5 ℃)，可疑宮內感染行急診剖宮產終止妊娠產婦病例140例的臨床資料，記錄其臨床癥狀、體征及實驗室檢查指標，分析非宮內感染性產時發熱與宮內感染產時發熱的特點。尋找影響非宮內感染性產時發熱的因素以及判斷非宮內感染性產時發熱的指標。結果140例產時發熱產婦中，77例(55.00%)確診宮內感染產時發熱，63例(45.00%)為非宮內感染性產時發熱。產時發熱非宮內感染者體質指數(BMI)、胎膜早破發生率高于宮內感染者，潛伏期破水發生率、胎心監護基線平直或頻發中重度變異減速及晚期減速發生率、白細胞計數(WBC)低于宮內感染者，胎膜破水時間短于宮內感染者(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結果顯示，高BMI、低WBC、低C反應蛋白(CRP)是非宮內感染性產時發熱的危險因素(P<0.05)。BMI、WBC、CRP判斷非宮內感染性產時發熱的ROC曲線下面積分別為0.608、0.648、0.595，差異均有統計學意義(P<0.05)；BMI為30.6 kg/m2時，靈敏度為88.3%，特異度為28.6%；WBC為16.1×109/L時，靈敏度為68.8%，特異度為58.7%；CRP為22.6 mg/L時，靈敏度為58.4%，特異度為63.5%。結論高BMI、低WBC、低CRP與非宮內感染性產時發熱相關，尚沒有理想的高靈敏度及高特異度實驗室指標與宮內感染鑒別，需要臨床醫生綜合判斷。

【關鍵詞】產時發熱；宮內感染；剖宮產術

李佳寧，王欣.產時發熱與宮內感染病例分析[J].中國全科醫學，2016，19(14)：1715-1718.[www.chinagp.net]

Li JN，Wang X.Case analysis of intrapartum fever and intrauterine infection[J].Chinese General Practice，2016，19(14)：1715-1718.

隨著近年來宮內感染及其對母兒不良影響認識的提高，臨床對產時發熱給予了高度重視，因產程中發熱，可疑宮內感染行急診剖宮產數量有所增高，但其中多數病例分娩后體溫隨即下降，術后病理、培養也未得到宮內感染明確證據。由于剖宮產并發癥的危害也逐漸凸顯，減少不必要的剖宮產成為目前產科關注的熱點，如果能正確判斷產時發熱的原因，避免將非宮內感染性產時發熱誤認為宮內感染，將有效降低剖宮產率。因此本研究旨在通過回顧性分析140例因產時發熱可疑宮內感染行急診剖宮產產婦的臨床癥狀、體征及實驗室參數，探討非宮內感染性產時發熱與宮內感染產時發熱的特點，提高臨床對二者的識別能力，避免誤診，有利于保證胎兒宮內安全又能減少對母體不必要的損傷。

1對象與方法

1.1研究對象選取2013年9月—2014年9月首都醫科大學附屬北京婦產醫院收治的因產程中發熱(持續體溫升高≥37.0 ℃)，可疑宮內感染行急診剖宮產終止妊娠產婦病例140例，年齡20～38歲，平均年齡(30.1±3.8)歲；孕周37～41周，平均孕周(39.8±0.3)周；體溫37.0～39.6 ℃，平均體溫(37.9±0.4)℃。

1.2方法回顧性分析140例患者臨床癥狀、體征及實驗室參數，分析非宮內感染性產時發熱與宮內感染產時發熱的特點。

1.3定義

1.3.1產時發熱產時發熱定義為產前48 h內妊娠婦女體溫≥38.1 ℃直至胎兒娩出[1]。

1.3.2宮內感染宮內感染參照《中華婦產科學》臨床診斷標準：(1)產婦發熱，體溫≥37.5 ℃，進行性上升；(2)產婦心率>100次/min，胎心率>160次/min；(3)羊水臭味；(4)子宮壓痛；(5)末梢血白細胞計數(WBC)>15×109/L，中性粒細胞分數(GR)>0.85，C反應蛋白(CRP)>8 mg/L，且進行性升高。滿足以上3個條件及以上為臨床宮內感染。如胎盤病理結果有急性炎細胞浸潤和/或母體宮腔培養、新生兒咽、耳拭子細菌培養陽性為臨床確診宮內感染標準[2]。臨床標準是指臨床可疑宮內感染的標準，無病理依據；確診標準是病理符合臨床金標準診斷。

2結果

2.1產時發熱宮內感染的臨床診斷與術后病理培養診斷標準一致率140例產時發熱產婦中，77例〔55.00%，95%CI(46.76，63.24)〕為宮內感染，其中76例〔54.29%，95%CI(46.04，62.54)〕胎盤病理為急性包蛻膜炎、胎膜炎、絨毛膜炎、絨毛膜板及板下間隙炎、臍帶炎；13例〔9.29%，95%CI(4.48，14.10)〕胎盤子母面、新生兒咽拭子細菌培養陽性；11例(7.86%)胎盤和新生兒同時符合宮內感染；17例〔12.14%，95%CI(6.73，17.55)〕新生兒感染(肺炎、敗血癥、腦膜炎)。63例(45.00%)產婦雖有產時發熱，但分娩后體溫即恢復正常，胎盤病理及新生兒咽拭子培養均為陰性。

2.2產時發熱宮內感染者與非宮內感染者臨床指標比較產時發熱非宮內感染者體質指數(BMI)、胎膜早破發生率高于宮內感染者，潛伏期破水發生率、胎心監護基線平直或伴頻發中重度變異減速及晚期減速發生率、WBC低于宮內感染者，胎膜破水時間短于宮內感染者，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.3多因素Logistic回歸分析非宮內感染性產時發熱的影響因素以是否發生非宮內感染性產時發熱為因變量，以BMI、WBC、CRP、產程時間、胎膜破水時間為自變量，納入標準為0.05，排除標準為0.10，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，高BMI、低WBC、低CRP是非宮內感染性產時發熱的危險因素(P<0.05，見表2)。

表2非宮內感染性產時發熱影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table2MultivariateLogisticregressionanalysisoninfluencingfactorsfornon-infectiousintrapartumfever

影響因素bSEWaldχ2值P值OR(95%CI)常數項-2.6451.7732.2250.136-BMI 0.1820.0628.5770.0031.199(1.062,1.335)WBC-0.1260.0477.1590.0080.882(0.805,0.967)CRP-0.0210.0113.8070.0490.979(0.959,1.000)

注：-為無此數值

2.4BMI、WBC、CRP判斷非宮內感染性產時發熱的截點值及其靈敏度、特異度分別繪制BMI、WBC、CRP判斷非宮內感染性產時發熱的ROC曲線(見圖1)，結果顯示三者曲線下面積分別為0.608、0.648、0.595，差異均有統計學意義(P<0.05)；BMI為30.6 kg/m2時，靈敏度為88.3%，特異度為28.6%；WBC為16.1×109/L時，靈敏度為68.8%，特異度為58.7%；CRP為22.6 mg/L時，靈敏度為58.4%，特異度為63.5%(見表3)。

表1產時發熱宮內感染者與非宮內感染者臨床指標比較

Table 1Comparison of clinic indexes between infection-induced intrapartum fever and non-infectious intrapartum fever

臨床指標非宮內感染者(n=63)宮內感染者(n=77)檢驗統計量值P值年齡(歲)30.4±3.229.9±4.20.820.414BMI(kg/m2)28.6±3.427.2±2.92.500.014硬膜外鎮痛使用〔n(%)〕1.27a0.259 無48(76.19)52(67.53) 有15(23.81)25(32.47)使用前列腺素〔n(%)〕0.47a0.491 無42(66.67)47(61.04) 有21(33.33)30(38.96)產程時間〔M(P25,P75),h〕10.7(0,13.3)11.4(7.0,14.9)1.95b0.052胎膜破水時間〔M(P25,P75),h〕10.9(4.5,22.9)14.0(11.1,24.7)2.68b0.007胎膜早破〔n(%)〕38(60.32)35(45.45)6.85a0.032潛伏期破水〔n(%)〕16(25.40)36(46.75)6.77a0.009活躍期破水〔n(%)〕4(6.35)2(2.60)1.19a0.276體溫(℃)37.93±0.4637.92±0.400.190.849心率(次/min)88.36±11.3590.21±11.700.940.348胎心率(次/min)152.24±11.35154.40±11.35-0.630.529胎心監護伴異常〔n(%)〕22(34.92)59(76.62)24.72a<0.001羊水性狀〔n(%)〕0.01a0.507 041(65.08)45(58.44) Ⅰ1(1.59)5(6.49) Ⅱ2(3.17)4(5.19) Ⅲ19(30.16)23(29.88)WBC(×109/L)15.5±4.417.8±4.0-3.270.001GR(%)86.93±5.1588.00±3.33-1.430.157CRP〔M(P25,P75),mg/L〕18.9(10.0,31.0)26.0(12.8,40.0)1.92b0.055宮口擴張(cm)2.68±2.583.22±2.46-1.260.210

注：a為χ2值，b為Z值，余檢驗統計量值為t值；BMI=體質指數，WBC=白細胞計數，GR=中性粒細胞分數，CRP=C反應蛋白

表3BMI、WBC、CRP判斷非宮內感染性產時發熱的價值

Table 3Value of BMI，WBC，CRP predicting non-infectious intrapartum fever

指標AUC95%CISEP值截點值靈敏度(%)特異度(%)Youden's指數BMI0.608(0.514,0.701)0.0480.02930.688.328.60.169WBC0.648(0.555,0.740)0.0470.00316.168.858.70.275CRP0.595(0.500,0.689)0.0480.04822.658.463.50.219

注：AUC=ROC曲線下面積

3討論

產時發熱的原因多種多樣，不同原因導致不同預后：如宮內感染所致發熱，若不及時終止妊娠，可能導致羊水污染、胎兒窘迫、新生兒發熱、肺炎、窒息、氣管插管、敗血癥、顱內出血、腦癱，產婦宮縮乏力、產程停滯、剖宮產率增高、產后出血、產褥病率、繼發不孕等[2]，若短時間不能經陰道分娩應選擇剖宮產及時終止妊娠；但如果產程中由于脫水、體力消耗或硬膜外鎮痛等引起發熱，則可補充水分增加散熱，等待自然分娩，隨著分娩的終止，體溫恢復正常，無感染征象，無明顯不良預后。

注： BMI=體質指數，WBC=白細胞計數，CRP=C反應蛋白

圖1BMI、WBC、CRP判斷非宮內感染性產時發熱的ROC曲線

Figure 1ROC curves of BMI，WBC and CRP predicting non-infectious intrapartum fever

本研究結果顯示，僅55.00%的產時發熱患者經術后病理培養診斷為宮內感染。一項對855例急診剖宮產的分析顯示：剖宮產術前診斷宮內感染168例，經胎盤病理和宮腔培養確診83例，診斷一致率為43%[3]。因此產程中約有50%產婦因產時發熱的影響失去自然分娩的機會。

3.1非宮內感染性產時發熱原因(1)硬膜外麻醉鎮痛：國外研究發現硬膜外鎮痛者產時發熱率高于非硬膜外鎮痛者，其比例約為16.6%∶0.6%，體溫可達38 ℃以上[4-5]。國內資料顯示實施硬膜外鎮痛前后產時發熱的發生率為2.96%和9.81%，較前明顯上升。硬膜外麻醉使麻醉平面以下肌體散熱增加；出汗閾值升高；麻醉對冷、熱覺阻滯的不同步，體溫調節中樞信息偏差，機體反應為產熱增加，產時體溫上升。時間越長，累積效果越明顯[6]。有研究提出分娩鎮痛后3～7 h是產婦體溫上升的高峰期[7]，多無感染征象，分娩結束隨著硬膜外鎮痛的終止，體溫迅速恢復正常。一項回顧性研究發現接受硬膜外鎮痛及產程長是產時發熱的獨立危險因素[8]；(2)前列腺素制劑：前列腺素E2是多種致熱原引起發熱的發熱中樞正調節遞質，與其受體結合，通過復雜的細胞信號轉導引起體溫調節中樞調定點上移導致發熱[9]；(3)產程中營養能量消耗及過度通氣致脫水；(4)產時伴隨宮縮的骨骼肌平滑肌收縮產生產熱作用；(5)BMI正相關性：BMI越高，產熱與散熱均增加，產熱多于散熱，產時體溫上升[10]；(6)其他：如分娩的應激狀態、環境溫度、情緒激動、出汗減少、使用血管擴張劑、止痛劑、產程延長等體溫亦可升高。

3.2產時發熱監測指標及其在分娩過程中的意義本研究發現低WBC、低CRP與非宮內感染性產時發熱有統計學意義，但其靈敏度及特異度尚不理想。婦女妊娠后隨著血容量增加，體內WBC生理性增高，尤以中性粒細胞增多為主。既往相關資料顯示，WBC、CRP對預測絨毛膜羊膜炎的靈敏度和特異度分別為59.86%、85.73%和48.35%、76.08%；CRP取截點值為8 mg/L時，靈敏度為90.3%，特異度為68.6%，可能存在較高誤診率[11]。另需要排除肝病、風濕病等因素導致血清CRP假陽性。有研究顯示，當體溫>38 ℃、WBC升高、GR>90%三者同時具備時術前術后確診宮內感染一致率也僅達到60%[3]。另有研究發現，孕婦血清β-HCG和CRP濃度均陽性與絨毛膜羊膜炎發生率及預后呈正相關[12]。實驗表明，降鈣素原(PCT)是宮內感染發展中比CRP、白介素6(IL-6)、WBC和中性粒細胞(NE)更好的特異度指標，PCT濃度升高更早且更明顯(>10 mg/L)[13]。研究均顯示診斷標準中任一指標均不能作為宮內感染的證據，一方面有待于研究高特異度及高靈敏度標記物，更重要的是結合病史體征、產程進展、胎心監護、化驗指標綜合分析動態監測，排除非宮內感染性因素或其他疾病所致發熱。

胎心監護圖形的識別極為重要，本研究結果顯示，產婦心率及胎心率在宮內感染者與非宮內感染者中無差異，非宮內感染性產時發熱多見胎心基線變異窄幅，反應良好，無頻發晚期減速及變異減速；宮內感染嚴重威脅母胎安全，胎心基線短變異的消失和頻發中重度變異減速應引起重視，結合產程進展宜短時間結束分娩。

本研究非宮內感染性產時發熱者中，其產時發熱不伴有或伴有宮內感染部分診斷標準，其中少部分產婦為產時發熱可疑宮內感染同時伴胎兒窘迫或產程進展困難明確剖宮產指征者，但本研究提示如單純出現非宮內感染性產時發熱，不具備宮內感染確鑿證據，且胎心監護反應良好時，分析其體溫升高各種原因，通過改善環境，增加補液補充消耗，及時化驗指標、動態監測指標變化、胎心監護和產程進展情況，是有一定機會試產甚至成功經陰道分娩，同時仍需臨床大樣本研究探討靈敏度較高的預測宮內感染指標。

綜上所述，產程中發熱僅僅是簡單的臨床表現，對其原因的判斷采取適宜的產程處理才能既保證母胎安全減少不良預后發生，又降低剖宮產率減少不必要的損傷，盡可能減少產婦因產時發熱的影響失去自然分娩的機會，這是產科醫生的責任和意義所在。

作者貢獻：李佳寧進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；王欣進行試驗評估、質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Case Analysis of Intrapartum Fever and Intrauterine Infection

LIJia-ning，WANGXin.

BeijingObstetricsandGynecologyHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100026，China

【Abstract】ObjectiveTo explore the characteristics of intrapartum fever and intrauterine infection，identify non-infectious intrapartum fever and reduce cesarean section rate.MethodsA retrospective analysis of the clinical data of 140 cases of pregnant women who were hospitalized in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital,Capital Medical University from September 2013 to September 2014 and had pregnancy termination by emergency cesarean delivery due to intrapartum fever(temperature remaining≥37.5 ℃)which was suspected as intrauterine infection.We recorded clinical symptoms，physical signs and laboratory parameters and analyzed the features of non-infectious fever and infection-induced fever.The influencing factors for non-infectious fever and indexes predicting non-infectious fever were investigated.ResultsAmong the 140 pregnant women who had intrapartum fever，77(55.00%)patients were definitely diagnosed as intrauterine infection and 63(45.00%)patients had no intrauterine infection.Pregnant women who had non-infectious fever had higher BMI， higher incidence rate of premature rupture of membranes,lower incidence rate of incubation period rupture,lower incidence rate of fetal heart rate monitoring accompanied by baseline straight or frequent moderate-to-severe variable deceleration and lower WBC and had shorter rupture of membranes than those who had infection-induced fever(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that high BMI，low WBC and low CRP were risk factors for non-infectious fever(P≤0.05).The AUC values of BMI，WBC and CRP diagnosing non-infectious fever were 0.608，0.648 and 0.595 respectively(P≤0.05)；when BMI was 30.6 kg/m2，the sensitivity and specificity were 88.3% and 28.6% respectively；when WBC was 16.1×109/L，the sensitivity and specificity were 68.8% and 58.7% respectively；when CRP was 22.6 mg/L，the sensitivity and specificity were 58.4% and 63.5% respectively.ConclusionHigh BMI，low WBC，low CRP are related with non-infection fever.There are still no ideal laboratory indexes with high sensitivity and specificity to identify intrapartum fever induced by intrauterine infection，thus clinicians need to make comprehensive judgment.

【Key words】Intrapartum fever；Intrauterine infection；Cesarean section

通信作者：王欣，100026北京市，首都醫科大學附屬北京婦產醫院；E-mail:wx1501@aliyun.com

【中圖分類號】R 711.74

【文獻標識碼】B

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.14.022

(收稿日期：2015-06-29；修回日期：2016-01-06)

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