290名住院醫師規范化培訓質量影響因素分析*

王　梅，李玉霞，李　靜△，歐陽薇薇，徐永柱▲

(1.重慶醫科大學公共衛生與管理學院，重慶 400016；2.重慶市衛生服務中心，重慶 400015)

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290名住院醫師規范化培訓質量影響因素分析*

王梅1，李玉霞1，李靜1△，歐陽薇薇2，徐永柱2▲

(1.重慶醫科大學公共衛生與管理學院，重慶 400016；2.重慶市衛生服務中心，重慶 400015)

[摘要]目的探討影響住院醫師規范化培訓(以下簡稱規培)制度創新的相關因素，為進一步完善住院醫師規培制度提供理論依據。方法對2013年參加規培的學員隨機抽取290名進行問卷調查，對調查數據運用統計方法分析處理。結果學員基本情況與住院醫師規培制度的接受程度、培訓效果、考核組織的科學合理性、醫院開展情況等因素相互影響，培訓對提高臨床實踐和專業技能方面有較好的作用，學員對住院醫師規培的認識總體是利大于弊。結論要積極借鑒成功經驗，通過宣傳營造氛圍，優化各類培訓方案，打造優秀師資隊伍，切實解決學員困難，提供優質軟硬件設施，最終保障培訓實施效果。

[關鍵詞]住院醫師；規范化培訓；影響因素

住院醫師規范化培訓(以下簡稱規培)是醫學生畢業后醫學教育的一項核心內容，該項培訓制度于19 世紀末在德國開始實施，隨著制度變遷和不斷創新，規培制度現已被各國醫學界廣泛認可。中國自1993 年由衛生部正式建立了住院醫師規培制度，歷經20年的不斷實踐，該培訓制度亦逐步趨于完善[1-2]。2013年12月31日，國家衛生計生委員會同6部委印發了《關于建立住院醫師規培制度的指導意見》，正式啟動實施這項醫療衛生領域的重大國家政策，這是中國長期以來探索建立住院醫師規培制度由量變到質變的里程碑。但各地制度環境不同，需要對制度安排和行為準則進一步細化要求，如何結合制度環境因素，有針對性地按照國家規定和本地實際制訂住院醫師規培實施管理方案和措施勢在必行。

重慶市于1999年在7所醫院開啟住院醫師規培試點工作，2011年3月頒布《重慶市住院醫師規培工作實施方案(試行)》，意味著重慶市住院醫師規培工作全面啟動，2012年8月首批招錄1 338名學員分別進入196個培訓基地，這標志著重慶市住院醫師規培工作進入全面實施階段[3]。經過為期2年的住院醫師規培實踐，重慶市住院醫師規培已取得了一定的經驗與成效，但在具體實施中還存在一些不足。為此，本文結合近期重慶市規培學員反饋的調研數據進行分析，尋找制度實施的約束因素，以期對各地規培制度的進一步完善提供數據支撐和現實依據。住院醫師規培工作是一項復雜的系統工程，不僅關系到教育培訓管理工作，而且涉及到人事管理、社會保障、資金籌集等多方面問題，需要統籌考慮，不斷改進、創新和完善制度，需要分清各類影響因素，找準相互之間的相關性，在此基礎上，為決策提供參考。

1對象與方法

1.1對象選取了重慶市8家醫院(其中5家市級醫院，3家區縣醫院)共290名規培學員進行問卷調查，收回問卷286份，有效問卷286份，問卷有效率100%。

1.2方法根據重慶市實施住院醫師規培的實際情況，自行設計問卷進行調查，調查內容包括學員基本信息(性別、年齡、學歷、身份、志向等)、學員環境信息(個體壓力、朋輩壓力、家庭壓力等)、規培制度設計(方案科學性、基地貫徹實施方面等)、規培效果分析(能力提升、學業壓力、職業發展、制度認同等)、學員意見和建議(規則方案設計、實施質量、綜合保障等)5個部分，綜合考慮了制度環境、制度安排、行為準則、實施效果等因素。

表1　學員基本信息與對規培制度接受度的交互影響

表2　學員基本信息與規培效果各因素的相互影響(P值)

1.3統計學處理采用SPSS17.0軟件對學員環境信息、規培制度設計、規培效果分析、學員意見和建議等各部分數據進行交叉分析及相關性分析，以P或Fisher<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1調查對象基本情況所有被調查的規培學員中男106名(37.06%)，女180名(62.94%)；年齡：20～<25歲47名(16.43%)，25～30歲學員212名(74.13%)，30歲以上者27名(9.44%)；學歷：本科153名(53.50%)，碩士113名(39.51%)，博士20名(6.99%)；在身份方面，即參加規培的“單位人”有138名(48.25%)，“社會人”有148名(51.75%)；在選擇從事臨床工作原因方面，45.45%的學員從醫是志向原因，無更好的出路及其他原因選擇臨床工作者分別為13.63%、29.67%。

2.2學員與規培制度的接受度根據學員的性別、年齡、學歷、畢業院校、所在基地、身份、就業原因等基本信息，分析與學員對規培制度接受度的高低的相互影響。結果顯示，學員的性別及畢業院校對規培輪轉方案的看法存在交互影響(Fisher <0.05)；年齡與學員是否贊成3年規培制度存在交互影響；學歷與公共科目的學習方式存在交互影響；基地、專業與公共科目的學習方式及考核設計的合理性存在交互影響，見表1。

2.3學員與規培的實際效果根據學員的性別、年齡、學歷、畢業院校、所在基地、身份、就業原因等基本信息，分析哪些因素對學員參加規培的實際效果有影響。主要涉及以下內容，A：參加規培獲得的收獲；B：規培對于“提高臨床醫師專業技能素質”的效果；C：規培期間認為較難克服的困難；D：規培期間是否有過退學的想法；E：規培后的就業前景；F：規培的實行對醫學生的就業的影響；G：規培后希望留在哪級醫院工作；H：培訓結束是否希望留在現在的醫院工作；I：規培是否改變就業初衷；J：規培是否有必要實施；K：如何看待規培的利與弊。為簡化結果顯示，只保留P值。“參加規培獲得的收獲”與性別、所在基地、就業原因存在相互影響；“提高臨床醫師專業技能素質”和“規培期間認為較難克服的困難”分別與性別、年齡、畢業院校存在相互影響；“規培期間是否有退學的想法”與年齡、身份和就業原因存在相互影響；“規培后的就業前景”與年齡、學歷、畢業院校、身份及就業原因存在相互影響；“規培后希望留在哪級醫院”與學歷、畢業院校及身份存在相互影響；“培訓結束是否希望留在現在的醫院工作”與學歷與身份存在相互影響；“規培是否改變就業初衷”與學歷、身份相互影響；“認為規培是否有必要實施”與畢業院校及身份相互影響；“如何看待規培的利與弊”與所在基地和就業原因相互影響，見表2。

2.4醫院等級與規培工作的開展住院醫師規范化培訓工作的開展，需要對醫院進行分類指導，故需針對醫院等級與醫院對規培工作的重視、設計、宣講、實施的交互作用進行分析，主要涉及以下內容，其中學員對重慶市規培政策的了解程度(P=0.17)，學員對重慶市規培流程的了解程度(P=0.45)，醫院領導對規培工作的重視程度(P=0.57)，學員所認為的合理月收入是多少(P=0.96)，學員對3年輪轉制度的看法(P=0.72)，對輪轉方案的看法(P=0.59)，輪轉中是否出現科室主任強行“扣留”的情況(P=0.67)，學院對公共科目的學習方式(P=0.53)，差異均無統計學意義(P>0.05)；學員對規培期間的月收入(P=0.00)，對規培考核設計的看法(P=0.01)及帶教老師需要提高的地方(P=0.00)，差異有統計學意義(P<0.05)，表明醫院等級與規培期間的月收入、帶教老師需要提高的地方及對規培考核設計的看法相互影響。

3討論

3.1因地制宜，積極借鑒成功經驗隨著2014年2月13日國家衛生計生委在上海召開建立國家住院醫師規培制度工作會議，標志著中國住院醫師規培制度建設正式啟動，同時會議要求各地在制度建設中，要堅持面向醫療需求的方向不偏離，堅持嚴守培訓質量的底線不突破，堅持制度機制創新的重點不放松，堅持醫學人文教育的根基不動搖。各地配套政策的進一步完善，需要各地區住院醫師規培的相關管理部門做到以下幾點：(1)學習先進經驗，特別是北京、上海和福建等省市的先進經驗，彌補自身不足[4-9]。(2)結合自身實際，查找不足和差距，各級醫療衛生機構要制訂適合本區縣和本單位情況的具體實施方案。(3)強調互幫互助，對不符合住院醫師規培的基地可與條件較好的基地實行聯合培養，如按照重慶市最新功能區劃分，重慶醫科大學、第三軍醫大學系統的住院醫師規培基地應積極支持渝東北生態涵養發展區、渝東南生態保護發展區等各方面基礎較薄弱地區開展住院醫師規培工作，在師資隊伍建設、基地建設、培訓名額等方面予以幫扶。

3.2高度重視，通過宣傳營造氛圍根據分析，“如何看待規培制度的利弊”與學歷和基地等因素有關，為解決差異性，各地主管規培工作的衛生行政部門應高度重視宣傳工作，采取多種形式，利用各種渠道來解決這個問題。(1)可以開展“進高校、進醫院、進媒體”的“三進”宣傳活動，增強社會、高校及臨床醫師對住院醫師規培制度的了解和認同性，住院醫師規培是臨床專業畢業生從學校到醫院，理論轉化為實踐的橋梁，為醫師今后的專科發展奠定良好的基礎。(2)基地醫院可組織開展關于國家規培政策的講座，幫助學員們了解國家政策，了解今后住院醫師畢業后醫學教育大的軌跡方向，使每位臨床醫師知道這項制度這項工作的重要性，以自覺自愿認真地參加培訓。總的來說，要通過多種形式加強宣傳，增強全社會對住院醫師規培必要性及重要性的認識，為全面建立住院醫師規培制度營造良好氛圍。

3.3統籌安排，優化各類培訓方案根據交叉分析，學員基本信息如性別、年齡、學歷、來源、身份、志向、環境等因素對規培實施效果有不同的影響，在衛生行政部門制定規培相關政策時，要考慮打造量身合體的培訓方案。(1)培訓基地制訂相應的組織管理辦法時，應具體問題具體分析，根據學員的實際情況，分設不同的班級和轉科的順序，在弱勢科室專業上可適當延長輪轉時間及加強考核，以促進學員臨床專業技能素質的全面提高。(2)在制訂輪轉方案時，應結合學員的具體情況，掌握差別化，考慮學員的性別及畢業院校對規培輪轉方案的看法有交互影響，所以要結合學員的性別、畢業院校等因素，制訂不同的輪轉方案，在保證統一標準的前提下，要注重實際掌握程度的考核，并在此基礎上調整輪轉時間進度。(3)有差異化地組織公共科目的學習，學歷與公共科目的學習方式相互影響，因此要結合學員學歷等因素，尤其對于未接觸過、掌握不到位的學員應強化該科目的培訓時間和考核力度，確保規培質量。

3.4嚴格選拔，強化師資隊伍建設分析得到“提高臨床醫師專業技能素質”與性別、年齡、畢業院校相關，同時醫院等級與帶教老師需要提高的地方及對規培考核設計的看法相互影響。應注意醫院等級的不同，帶教老師的知識水平有差異，甚至有較大的差異，因此如何打造優秀師資隊伍，完成優秀師資隊伍的梯隊建設是住院醫師規培工作的一個重要課題，要充分引導學員以培訓內容和考核標準為導向，以實質掌握內容為核心要素，不斷提高規培工作滿意度。為打造一流師資隊伍，(1)制訂并執行標準，為解決帶教老師的差異性，應建立帶教老師的選拔和培養機制，嚴格選拔條件，如按照《住院醫師規培內容與標準(試行)》細則對帶教老師師資進行認定，讓真正掌握并能講解的醫生成為帶教老師，然后按照此標準進行培訓。(2)強化交流，構建一個有利于多方互動的信息平臺，增加醫院管理部門、帶教老師、住院醫師及教學組長之間的交流機會，把出現的問題消滅在萌芽狀態，通過有效地督導反饋，逐步提高住院醫師培訓質量[10]，同時要創造條件走出去、引進來，增加到更大、更專醫院的交流訪學機會。(3)建立梯隊，當科室主任或主任醫師擔任的帶教醫師，由于工作量巨大，時間精力有限，不能真正起到帶教醫師的作用，在這方面，應完善帶教老師的梯隊建設，培養并形成有科主任帶頭領導，明確指導教師，采取專人指導和團隊培訓相結合的方式，形成指導教師指導高年住院醫師，高年住院醫師指導低年住院醫師，低年住院醫師帶教實習醫師的教學機制，充分開發團隊學習資源[11]。(4)探索建立專業培訓隊伍和機構，讓某一行業的專家領隊人物退休后成為培養師資的帶教老師，集中精力傳授技能，從而不斷提高規培質量和效果。

3.5突出關懷，切實解決學員困難分析表明，“學員在個體壓力方面”、“學員的就業選擇傾向”等方面存在問題，根據調查數據，學員的個體壓力主要在于收入太低和個人婚戀生育計劃難以實施，為解決這些問題，(1)規培機構應定期進行思想動態分析，了解和掌握學員近況，突出關懷送溫暖，可定期組織一些幫扶活動，解決學員生活學習中的切身困難。(2)規培機構應按規定及時足額劃撥學員的補助經費及學員的加班工資或獎金，重視薪酬設計，提高保障水平，完善學員的薪酬待遇方案[12]，同時應制訂合理的激勵機制，對培訓期間表現優異考核成績突出的學員給予一定獎勵，該獎勵可記入學員的規培檔案或科室出科考試成績。(3)對于有婚戀生育計劃的學員，可適當調整學員的輪休假期及輪轉時間。(4)要提升各科室基地教學秘書或輔導員對規培工作的熟悉程度和協調能力，切實幫助學員解決生活和學習中的困難，幫助他們對規培制度樹立積極的觀點。“學員的就業選擇傾向”這個問題上，可根據醫院的規模與基地的培訓容量與臨床醫師的崗位需求量，綜合考慮學員生活保障、醫院承受能力、培訓工作可持續性等因素幫助學員，同時引導學員樹立正確的擇業觀和工作觀，到需要的崗位上去做自己應有的貢獻。

3.6強調一流，抓好軟硬件設施建設分析表明，醫院等級與規培效果及學員滿意度無相關性。自規培工作開展以來，各級醫院、培訓基地能充分認識到規培工作的重要性，醫院等級低不代表不重視規培工作。但醫院等級與規培期間的月收入、帶教老師需要提高的地方及對規培考核設計的看法相互影響，因此各級醫院要充分重視存在的問題，(1)要充分重視住院醫師的薪酬待遇，要有針對性的制訂規培期間的薪酬體系，在考慮醫院承受能力、培訓工作可持續性等因素基礎上提高學員待遇和保障水平[12]。(2)提供一流的專家作為帶教老師，要從制度上落實和保障一流專家能參與到規培工作中，在保證中心業務工作的基礎上，不斷推動一流專家經常性參與規培工作。(3)提供一流的硬件設施，對學員培訓不能有所保留，要給學員提供一流的場所和學習機會，以過硬的設施來保障規培工作的有效開展。(4)建立規培工作責任制，落實責任部門和專人領導管理，實行分管領導及科室主任一把手負責制，并在醫院各個基地設教學秘書等專人專職管理，實行以人為本，盡心照顧每一位輪轉醫師的培訓需求。(5)加強醫院文化建設，打造職工之家，可以開展各類活動，積極引導住院醫師參與其中，形成歸屬感。

3.7統一標準，保障培訓實施效果分析表明“參加規培獲得的收獲”等反映培訓效果的因素與性別、基地、就業原因相關，其中涉及的主觀因素較多，與期望值有很大關系，因此需要盡可能剔除主觀因素的干擾，讓實際培訓效果用數據說話。(1)設計統一的學員考核方案，以統一的標準和科學的考核措施來檢驗學員的掌握程度，從而解決主觀因素的干擾，讓學員關注規培本身對自身的要求和期望值。(2)要建立統一的帶教老師獎懲機制，要在醫院層面上設立合理的獎懲機制，將帶教老師的帶教工作納入醫院的目標績效考核，有針對性的提高帶教老師的津補貼，從財務制度上完善獎懲制度。(3)探索建立統一的培訓平臺，盡量降低不同醫院不同條件對規培的干擾，體現出統一的培訓標準、統一的師資質量、統一的培訓效果。

各級醫院和規培基地需要高度重視，認真應對住院醫師規培工作，通過行為創新和理念創新，在實踐中不斷總結和完善規培制度，找對、找準影響培訓效果的約束因素，把握重點、全面推進，有效建立保障實施效果的運行機制，從而不斷推動規培工作的順利開展。全國各地制度實施的環境不同，關注的重點亦有區別，今后可以按照本文所介紹的方法對其它影響規培效果的因素進行研究，不斷結合本地實際完善住院醫師規培實施管理方案。

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Analysis on influencing factors of standardization training quality in 290 resident doctors*

WangMei1,LiYuxia1,LiJing1△,OuyangWeiwei2,XuYongzhu2▲

(1.SchoolofPublicHealthandManagement,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China;2.ChongqingMunicipalHealthServiceCenter,Chongqing,400015,China)

[Abstract]ObjectiveTo find out the related factors affecting resident doctor standardization training system innovation by investigating and analyzing the actual situation in the students of the Chongqing municipal resident doctor standardization training in order to provide the theoretical basis for perfecting the resident doctor standardization training system.MethodsTotally 290 respondents were randomly extracted from the students participating in the resident doctor standardization training during 2013 and performed the questionnaire survey.The investigation data were analyzed and processed by using the statistical method.ResultsThere were mutual influence between the students basic information with the factors of the acceptance degree of the resident doctor standardization training system,training effect,scientific rationality of appraisal organization and hospitals conducting situation,the training had better effect in the aspects of improving the clinical practice and increasing professional skills,the students′ cognition on the resident doctor standardization training was more benefits than disadvantages in general.ConclusionTo actively learn from successful experiences,through publicity to create atmosphere,optimize all kinds of training programs,make excellent teachers team,resolve difficulties of the students,provide the high quality hard and soft facilities,and ultimately guarantee training effect.

[Key words]resident doctor;standardized training;influence factor

doi:·調查報告·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.025

*基金項目：重慶市衛生計生委員會重點研究課題(2013-1-050)。

作者簡介：王梅(1990-)，碩士研究生，主要從事衛生事業管理、醫院文化研究。△通訊作者，Tel：13668078707；E-mail：ljyuncong@163.com。▲通訊作者，Tel：(023)63651387；E-mail：xyz850901@yahoo.com.cn。

[中圖分類號]R197.3

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)04-0504-04

(收稿日期：2015-06-27修回日期：2015-10-24)