手術大出血和急性髓系白血病患者血小板數量變化及與凝血指標的關系

高旖鑫　任　俊　林靜霞　鄒秋瓊　肖　帆　周振海

dvd52@163.com

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手術大出血和急性髓系白血病患者血小板數量變化及與凝血指標的關系

高旖鑫1任俊1林靜霞1鄒秋瓊1肖帆1周振海2，*

dvd52@163.com

【摘要】目的：分析手術中大量失血和急性髓系白血病患者血小板減少與凝血功能的關系。方法：選擇本院手術大出血患者(手術大出血組)、急性髓系白血病患者(急性髓系白血病組)各30例，體檢健康人群30例為健康對照組，平行檢測三組血小板計數(PLT)、血漿纖維蛋白原(FIB)含量及凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)和國際標準化比值(INR)，比較各指標組間差異，分析各組PLT與凝血指標的相關性。結果：手術大出血組、急性髓系白血病組PLT明顯低于健康對照組(P<0.01)，急性髓系白血病組更低(P<0.01)；急性髓系白血病組PT、APTT較健康對照組顯著延長(P<0.01)，手術大出血組較急性髓系白血病組PT、APTT延長，INR升高(P<0.01)；手術大出血組FIB水平較健康對照組顯著降低(P<0.01)。相關性分析表明，急性髓系白血病患者PLT與FIB水平呈負相關(r=-0.374，P<0.05)。結論：術中大量出血患者PLT高于急性髓系白血病患者，但凝血功能較差，出血風險較大。

【關鍵詞】手術大出血；急性髓系白血病；血小板計數；凝血功能

血小板數量減少可見于急性髓系白血病等血液系統疾病或大出血所致彌散性血管內凝血(DIC)等嚴重創傷性疾病，臨床上均需大量輸注機采血小板等進行治療。血液系統疾病的血小板減少源于造血系統異常、血小板生成障礙；急性大出血是因大量血液急性丟失所致。兩者病因不同，但都存在血管內皮損傷、大量凝血因子及血小板消耗導致的凝血功能紊亂。臨床不能僅依據血小板計數(PLT)來判斷血小板降低導致的出血風險,還需關注凝血機制變化。本文觀察骨科手術患者大量失血和急性髓系白血病患者的PLT變化及與凝血指標即凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、國際標準化比值(INR)、血漿纖維蛋白原(FIB)水平的關系，為臨床控制出血風險提供參考。

1資料與方法

1.1病例及納入和排除標準

2015-01—2015-06在本院就診并住院患者，包括骨科手術病例(手術大出血組)和血液科的血液病病例(急性髓系白血病組)，均按入院先后順序編號后，采用隨機數字表法各抽取30例入組。

手術大出血組包括確診為脊柱畸形(n=8)、髖關節病(n=12)、盆骨骨折(n=10)且適宜脊柱矯形、髖關節翻修、骨盆復位等手術治療患者，術前PLT、凝血指標等均在正常范圍，術中出血量均大于1000ml，符合急性大出血診斷[1]。男21例，女9例，中位年齡57.5(16-83)歲，術中輸注紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿，維持患者Hb>80g/L，PT和APTT<正常對照值1.5倍[2]。術后6h內未行抗凝抗栓治療，未輸注血小板。急性髓系白血病組患者均符合急性髓系白血病臨床診斷標準[3]。男17例，女13例，中位年齡34.5(17-60)歲。兩組病例分別排除慢性心血管疾病患者，術前有發熱、感染及有化療史者，心肺疾病患者，凝血功能障礙者，使用免疫抑制劑患者，穩定心絞痛及近期3個月發作患者，出血及血栓性疾病史及1個月內服用過影響凝血功能藥物者。

另選在本院體檢健康人群30例作為健康對照組，男16例，女14例，中位年齡35.5(18-59)歲。

1.2檢測指標和方法

手術大出血組在患者術后6h內，急性髓系白血病組在患者化療前，健康對照組在體檢當天早晨，空腹抽取肘靜脈血4.7ml，其中2.0 ml用EDTA-K2抗凝，混勻后采用日本Sysmex XE-5000型自動血液分析儀及原廠配套試劑(批號：547231)檢測PLT；另2.7ml用枸櫞酸鈉(0.3ml)抗凝 ，3 000r/min離心20min分離血漿，采用德國RM66CP-X型全自動凝血分析儀及美國IL公司試劑(貨號：002039)檢測PT、APTT、INR和FIB。PT 測定采用一期法, APTT 測定采用凝固法, FIB 測定采用Clauss法；INR值通過PT值和測定試劑的國際敏感指數計算。

1.3統計學處理

2結果

2.1各組PLT和凝血指標比較

三組PLT、PT、APTT、INR和FIB水平差異均有統計學意義(P<0.01)，手術大出血組和急性髓系白血病組PLT均較健康對照組顯著減少(t=9.53、8.74，P<0.01)，急性髓系白血病組較手術大出血組患者減少更多(t=3.59，P<0.01 );急性髓系白血病組PT、APTT較健康對照組延長(t=8.74、8.26，P<0.01)，手術大出血組較急性髓系白血病組PT、APTT延長，INR升高(t=9.25、12.34、7.54，P<0.01)；急性髓系白血病組FIB稍低于健康對照組，差異無統計學意義(t=1.83，P>0.05)，手術大出血組FIB明顯低于健康對照組(t=8.02，P<0.01)。見表1。

表1　各組PLT和凝血指標比較均=30)

注：與健康對照組比較，1)P<0.01；與急性髓系白血病組比較，2)P<0.01

2.2各組PLT與凝血指標的相關性分析

健康對照組PLT與其各凝血指標均無顯著相關性(r=0.021、0.087、0.174、0.059，P均>0.05)。急性髓系白血病組PLT與FIB水平呈負相關(r=-0.374，P<0.05)，但與PT、APTT、INR均無相關性(r=0.177、-0.077、-0.023，P>0.05)。手術大出血組PLT與PT、APTT、INR和FIB亦無相關性(r=-0.205、-0.219、-0.116、-0.268，P>0.05)。

3討論

生理情況下，血小板參與機體止血、傷口愈合、炎癥反應、血栓形成等過程，當疾病導致血小板嚴重減少時，常伴發凝血功能紊亂甚至危及生命[4]。臨床上導致血小板減少的病因較多，可分為血液系統疾病和非血液系統疾病兩類，但由于疾病的復雜性，常有多種病因機制參與其中。因此，僅憑PLT降低并不能準確反映患者實際出血傾向，至少應綜合分析其凝血功能變化方能診斷。

本文觀察了兩種原因所致的血小板減少，即消耗性血小板減少(手術大出血患者)和生成障礙性血小板減少(急性髓系白血病)患者的血小板數量變化及與凝血指標PT、APTT、INR、FIB的相關性。結果顯示，急性髓系白血病和手術大出血均會導致血小板大量減少。由于急性髓系白血病是造血系統的髓系原始細胞克隆性惡性增殖性疾病，具有高度異質性[5]，患者血小板減少較嚴重。手術大出血組患者術前PLT正常(100-300×109/L)，術中急劇下降，為減少出血，術中輸注新鮮冰凍血漿以加強凝血功能，檢測結果與健康對照組和急性髓系白血病組比較，PT、APTT仍明顯延長，INR顯著升高，FIB明顯降低(均P<0.01)，提示手術大出血患者更易發生出血風險。原因可能與外源性創傷容易并發凝血功能障礙[6]創傷產生的應激反應[7]以及術中血液大量丟失后補液(晶體、膠體、血液成分等)使血液稀釋又未能及時補充足夠的血漿和FIB[8]有關。

相關分析結果表明，只有急性髓系白血病患者PLT與FIB呈顯著負相關，這可能由于血小板急劇減少引起機體負反饋調節，使凝血機制中FIB分泌增加所致。手術大出血組因為補液及輸注紅細胞和新鮮冰凍血漿，對PLT與凝血指標的相關性分析結果造成了一定的影響，有待進一步探討。

綜上所述，盡管手術大出血患者血小板減少程度較急性髓系白血病患者低，但其凝血機制紊亂更嚴重，出血風險較大，臨床應關注患者出血指征，制定合理干預策略。

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高旖鑫(1986-)，女，漢族，碩士研究生，研究方向為凝血機制

參考文獻

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3Ohgami RS, Arber DA. The diagnostic and clinical impact of genetics and epigenetics in acute myeloid leukemia[J]. Int J Lab Hematol,2015,37(Suppl 1):122-132.

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5范佳鑫，曾英堅，吳建偉，等. 同種異體NK細胞對CD34+CD38-早期急性髓系白血病細胞的體外殺傷作用[J]. 廣東醫學,2015,36(2):192-195.

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The Relationship between the Change of Platelet Count and Coagulation in Surgical Bleeding and Acute Myeloid Leukemia Patients

GAO Yi-xin1, REN Jun1, LIN Jing-xia1, ZOU Qiu-qiong1, XIAO Fan1，ZHOU Zhen-hai2，*

1Department of Blood Transfusion；2Department of Hematology, The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, China；*Corresponding author

【Abstract】Objective: To analysis effect of a large amount of blood loss in operation with thrombocytopenia caused acute myeloid leukemia on blood coagulation function. Method: 90 cases of patients in our hospital were classified in surgery massive bleeding group(n=30), acute myeloid leukemia group(n=30)and normal control group(n=30). The content of PLT, FIB in the blood and the time of PT, APTT, INR were detected, differences between groups of indicators, and the correlation between each PLT and other indicators were analyzed.Results: The PLT count of surgical massive bleeding group and the acute myeloid leukemia group were significantly lower than the normal control group(P<0.01), acute myeloid leukemia group was the lowest. The PT, APTT in the acute myeloid leukemia groups compared with normal control group were significantly extended(P<0.01)，the most prolonged was surgery massive bleeding group(P<0.01). Another, surgical bleeding group FIB level was significantly lower than normal control group(P<0.01). The correlation analysis showed that the acute myeloid leukemia group PLT and FIB levels were a negative correlation. Conclusion: The PLT count in surgery massive bleeding patients is higher than in patients with acute myeloid leukemia patients, but the blood coagulation function is poorer, there is a greater risk of bleeding.

【Key words】Surgical bleeding; Acute myeloid leukemia; Platelet count; Coagulation function

[中圖分類號]R619+1R551.3

[文獻標識碼]A

[文章編號]1005-1740(2016)02-0018-03

第一作者簡介：本文

本文2015-12-22收到，2016-03-23修回