急性心肌梗死患者行PCI治療后冠脈再灌注與β受體阻滯劑服藥史的相關性研究

趙慶豐，郝琳娟，楊　樂

(河北省張家口市第一醫院，河北 張家口 075000)

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急性心肌梗死患者行PCI治療后冠脈再灌注與β受體阻滯劑服藥史的相關性研究

趙慶豐，郝琳娟，楊樂

(河北省張家口市第一醫院，河北 張家口 075000)

[摘要]目的探討急性心肌梗死患者行PCI治療后冠脈再灌注與β受體阻滯劑服藥史的相關性。方法對185例直接行PCI術治療的急性心肌梗死患者的臨床資料進行回顧性分析，依照患者入院前β受體阻滯劑使用情況及PIC術后出現梗死的相關動脈的血液流變學情況進行分組研究。結果β受體阻滯劑使用組未復流率明顯低于β受體阻滯劑未使用組(P<0.01)；未復流組年齡較高(P<0.01)，而使用受體阻滯劑的人數占比較少(P<0.05)，Killip心功能分級為Ⅳ級以及再灌注時間超過4 h的患者比例均明顯高于正常組(P<0.05)，而入院時患者的血糖值、血常規中性粒細胞值、高敏C反應蛋白值均明顯高于冠脈血流正常組(P<0.05或P<0.01)。結論在急性心肌梗死發生前長期服用β受體阻滯劑可能會使PCI后未復流的風險顯著下降。

[關鍵詞]β受體阻滯劑；急性心肌梗死；經皮冠狀動脈介入術

急性心肌梗死屬于冠心病的嚴重類型，病死率較高，而直接行經皮冠狀動脈介入術(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)是治療急性ST段型心肌梗死的最佳手段。在急性心肌梗死發病初期，快速打通被梗死的動脈，使心肌再灌注，能夠減少急性心肌梗死的死亡風險，并且有助于提高患者的心功能。但是在臨床治療中發現有些急性心肌梗死患者在直接行PCI術后，依舊會出現心肌無灌注或者再灌注不良的情況，即未復流現象，此現象會嚴重影響PCI術的效果，增加患者病死率[1]。冠心病患者最常用的治療藥物就是β受體阻滯劑，近幾年國外有關科研指出，PCI術后未復流現象和β受體阻滯劑藥物史有著密切關系[2]，而在國內很少報道有關PCI術后未復流與β受體阻滯劑之間的關聯。本研究試著通過對185例直接行PCI術患者進行分析研究，以找出急性心肌梗死患者行PCI治療后冠脈再灌注與β受體阻滯劑之間的關聯性。

1臨床資料

1.1一般資料對2010年1月—2014年12月我院收治的直接行PCI術的急性ST段型心肌梗死患者185例的臨床資料進行回顧分析。急性ST段型心肌梗死的臨床診斷標準為：①胸部疼痛癥狀持續在30 min及以上，使用硝酸甘油后癥狀仍得不到緩解；②十二導聯心電圖有至少2個相鄰導聯存在新出現的ST段J點升高，幅度大于1 mV，或者出現新發的左束支傳導阻滯；③血肌鈣蛋白T測定值大于1 μg/L。剔除標準：PCI術在發病≥12 h后進行者；伴發各種感染；存在風濕免疫系統疾病；嚴重肝腎功能不全者；各種腫瘤；血液系統疾病等。依照患者入院前β受體阻滯劑使用情況進行分組：①β受體阻滯劑使用組，即患者在入院之前β受體阻滯劑的使用時間在30 d及以上，共73例；②β受體阻滯劑未使用組，即患者在入院之前β受體阻滯劑使用時間在30 d以下或者未曾使用過，共112例。依照患者直接行PIC術后梗死相關動脈血管的血液流變學特點進行分組：①未復流組，共58例，判定未復流標準為支架介入后，出現的末幀冠脈影像的心梗溶栓試驗(TIMI)血流分級級別為0～2級中任一級者；②冠脈血流正常組，共127例。

1.2方法患者入院后第一時間檢查心電圖，同時抽取靜脈血進行各種生化檢查，包括肝腎功能、血糖水平、血常規、高敏C反應蛋白(hs-CRP)等。在進行急診PCI前，都按照規定第一時間服用阿司匹林0.3 g和氯吡格雷0.3 g，同時靜注肝素5 000 IU。對于冠脈的造影情況分析則運用標準冠脈造影定量分析系統進行評估。所有患者都行常規PCI術操作，PCI操作者依據患者具體的冠狀動脈病變情況，針對性選擇介入支架(裸金屬支架或者藥物洗脫支架)，而球囊后擴張、血栓抽吸以及PCI中運用藥物鹽酸替羅非班等也是根據每一位患者具體情況進行。操作結束后患者均常規使用低分子肝素72 h。

2結果

2.1β受體阻滯劑使用組與未使用組患者臨床資料比較β受體阻滯劑使用組患者年齡超過55歲、伴發高血壓、心肌梗死之前伴有心絞痛以及PCI手術史的占比均明顯高于β受體阻滯劑未使用組(P均<0.05)；而β受體阻滯劑使用組相關藥物如抗血小板藥物阿司匹林、ACEI以及CCB類等藥物使用率也顯著高于β受體阻滯劑未使用組(P<0.01)；入院時β受體阻滯劑使用組患者的血清肌酐指標顯著高于β受體阻滯劑未使用組(P<0.01)；β受體阻滯劑使用組未復流率明顯低于β受體阻滯劑未使用組(P<0.01)。見表1。

表1　β受體阻滯劑使用組與未使用組患者臨床資料比較

注：1 atm=0.101 33 MPa。

2.2未復流組和冠脈血流正常組患者臨床資料比較未復流組年齡較高(P<0.01)，而使用β受體阻滯劑的人數占比較少(P<0.05)，Killip心功能分級為Ⅳ級以及再灌注時間超過4 h的患者比例均明顯高于正常組(P<0.05)，而入院時患者的血糖、中性粒細胞、hs-CRP均比明顯高于冠脈血流正常組(P<0.05或P<0.01)。2組心血管病高危因子如吸煙、伴高血壓、伴糖尿病以及ACEI或ARB比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

2.3急性心肌梗死直接行PCI術后影響未復流發生的多因素分析在急性心肌梗死直接行PCI術后影響未復流發生的多因素分析中，β受體阻滯劑成為PCI術后未復流的反向抵抗因素，即對復流恢復起到保護作用，而其他因素，如年齡≥55歲、中性粒細胞計數、血糖、手術之前心功能Killip分級為Ⅳ級成為PCI術后未復流的獨立性危險因素(P<0.01或P<0.05)。見表3。

3討論

在臨床救治中，對急性心肌梗死患者直接行PCI術能使冠狀動脈血流在最短時間內恢復，從而有效提高心肌供血與預后。而急性心肌梗死患者在行PCI術后未復流情況的發生率為5%～35%，是導致PCI術失敗的主要原因[3]。同時，在患者PCI術后未復流時予以相關藥物治療，治療效果通常不理想。因而，積極應對未復流情況的發生是放在所有心血管醫師面前的一道難題，也是治療急性心肌梗死再灌注是否成功的重要環節。故對于各種未復流的危險因素應予以充分認識，并且在發生前積極干預治療，從而降低未復流情況的發生率，提高PCI患者的治療成功率。

表2　未復流組與冠脈血流正常組臨床資料比較

表3　急性心肌梗死直接行PCI術后影響未復流發生的多因素分析

目前大量研究提示血糖水平、心梗前心絞痛的發作時間、心肌再灌注耗時、年齡等，都是未復流有關的危險因素，臨床醫師在治療過程中規避這些危險因素，可提高復流的成功率。然而，對于患者β受體阻滯劑服藥史是否可以改善PCI后復流的情況國際上仍有爭議。有國外調查提示[4]，存在β受體阻滯劑服藥史的患者，其心梗后PCI后未復流的情況反而高發，存在風險；而在我國進行的一項實驗室動物研究中卻提示，藥物卡維地洛可以顯著降低急性心肌梗死再灌注后未復流的發生率[5]，起到保護心血管的作用。本研究對多種因素進行回歸分析提示，既往的β受體阻滯劑服藥史可以顯著減少PCI術后未復流的發生率。人類心肌血管復流的生理病理機制目前尚未完全明了，但可以確定的是其發生發展與多種因素機制有關，包括神經內分泌因素、血管內皮炎癥機制、氧化應激反應、微循環障礙等。而一些研究也提示β受體阻滯劑對于血管內皮存在保護作用，并且可以降低PCI后再灌注損傷程度，所以這些可能都是其改善PCI復流情況的機制[6]。

本研究的不足之處：如PCI過程中對于心肌微循環的評估欠充分；氯吡格雷的用量以及PCI術操作中沒有針對冠狀動脈斑塊進行旋切，這與國外目前主流的治療手段存在差距；僅針對服用β受體阻滯劑1個月的患者進行比較，而對于β受體阻滯劑的其他服用時間、藥物種類(如短效或是中長效等)等PCI術后復流與否的關系尚存空白。以上這些不足均有待在今后的研究中作進一步的改善。

總而言之，本研究結果提示，雖然β受體阻滯劑對于復流改善的作用機制尚未完全清楚，但對于急性心肌梗死前服用β受體阻滯劑可能會減少PCI后未復流的風險，因此，及早地幫助患者充分發揮保護作用，規避已知危險因素，從而提高PCI術后復流的改善程度。

[參考文獻]

[1]王學海，趙永愛. β受體阻滯劑在心肌梗死介入治療后患者中的價值[J]. 吉林醫學，2014，35(19)：4247-4248

[2]Sharma SK,Dangas G,Mehran R,et al. Risk factors for the development of slow during rotational coronary atherectomy[J]. Am J Cardiol,1997,80:219-222

[3]王錦紋，陳韻岱，王長華，等. β受體阻滯劑服用史與急性心肌梗死直接經皮冠狀動脈介入治療后未復流的相關性[J]. 中華心血管病雜志，2014，42(10)：822-826

[4]Reffelmann T,Kloner RA. The“no-reflow”phenomenon:basic science and clinical correlates[J]. Heart,2002,87:162-168

[5]趙曉靜，彭卓，陳爾秀，等. β受體阻滯劑對心肌梗死大鼠心肺復蘇后自主循環恢復率及實驗室指標的影響[J]. 中國循環雜志，2012，27(6)：462-465

[6]種甲. 再灌注時代β受體阻滯劑在急性心肌梗死防治中的地位再評價[J]. 中國心血管雜志，2014，19(4)：310-313

[收稿日期]2015-06-30

[中圖分類號]R541.4

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)01-0053-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.019