特發性肺纖維化治療的現狀及進展

孟夏 楊曉艷

摘 要：特發性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是一種慢性、進行性、不可逆轉的致命性肺疾病，在中老年人群中發病率較高。其病理特征表現為：彌漫性肺泡炎和肺泡結構紊亂，最終導致肺間質纖維化。臨床常見癥狀為咳嗽，呼吸困難，低氧血癥，消瘦，乏力，關節酸痛，末期因呼吸功能衰竭而導致死亡，病情進展迅速、致死率高、預后較差。隨著對IPF發病機制的不斷研究，在治療上也有一些新的突破，本文圍繞目前IPF的治療研究進展進行綜述。

關鍵詞：特發性肺纖維化；治療；現狀；進展

一、抗炎類藥物治療

1.糖皮質激素

糖皮質激素是一類傳統用于治療IPF的藥物。原因是IPF一度被認為是由慢性炎癥引發的疾病。有理論認為，炎癥過程在疾病發展中起重要作用。在臨床上為了達到更好的效果，多數情況下是將糖皮質激素和免疫抑制劑環磷酰胺合用。此療法能夠降低死亡率，在改善臨床癥狀上比單獨用糖皮質激素類藥物表現佳，但同時也會帶來較嚴重的不良反應。從近年來進行的隨機對照研究結果可看出，類固醇激素對IPF的療效有限。但對于細菌感染誘發的IPF急性加重患者，在開展抗感染治療的同時，仍建議用大劑量的糖皮質激素進行治療。

2.大環內酯類抗生素

研究發現，大環內酯類抗生素在抗炎方面可用來減輕肺泡炎癥及纖維化。通過抑制細胞因子白細胞介素的分泌，調節Thl7/Treg在體內的平衡，從而減輕IPF患者的免疫炎癥。例如，對經博萊霉素誘導的肺纖維化模型大鼠使用阿奇霉素，可觀察到大鼠的肺纖維化程度減輕，肺功能得以改善。

二、抗纖維化藥物治療

1.秋水仙堿

秋水仙堿是從百合科植物秋水仙中提取的一種生物堿，之前一直作為痛風治療的首選藥物。近年來，發現秋水仙堿具有較強的體內抑制成纖維細胞增殖和合成膠原的功能。有實驗顯示，將秋水仙堿用于經博來霉素誘導肺纖維化的大鼠，與對照組比較顯示早期肺泡炎減輕，晚期肺纖維化程度減輕，膠原形成減少。但也有研究顯示，秋水仙堿對肺纖維化的預后不能改善，因此秋水仙堿用于IPF的治療還需要大量的臨床研究進一步證實。

2.吡非尼酮（PFD）

吡啡尼酮是于1974年在美國被研發出的一種具有抗纖維化的作用的藥物，可用于治療輕至中度特發性肺纖維化。目前已在日本、印度和歐盟等地上市，是目前被證實最有臨床效果的抗纖維化藥物。其作用機制是通過抑制TGF-β的膠原合成，減少肺細胞外基質產生，阻斷血小板衍生因子的有絲分裂，從而產生抗纖維化的作用。

三、抗氧化劑治療

肺纖維化發生時會產生大量的氧化性物質，打破了肺內氧化物與抗氧化物的平衡。此時，含量較高的氧化劑可損傷肺上皮細胞。因此，對特發性肺纖維化上皮損傷患者進行抗氧化治療會取得一定的療效。

常用的抗氧化物質主要有牛磺酸、煙酸、N-乙酰半胱氨酸和維生素C等。煙酸、牛磺酸可以調節肺部細胞因子表達，從而減少膠原沉積，抑制肺纖維化。N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine，NAC）是谷胱甘肽（GSH）的前體物質，它的出現可以增加肺組織中谷胱甘肽含量。谷胱甘肽通過與氧自由基結合發揮穩定細胞膜內外結構的作用，從而發揮改善患者肺部功能的作用。所以，補充N-乙酰半胱氨酸可抑制纖維細胞增殖。有實驗顯示，治療組長期霧化吸入NAC后，FVC及一氧化碳彌散量的改善優于對照組。同時NAC還是氧自由基的直接清除劑，此外它對TGF信號的抑制作用在肺纖維化的治療中也發揮了積極作用。

四、細胞因子的影響及其特異性抑制劑治療

1.細胞轉化生長因子β（TGF-β）

大量研究顯示，TGF-β是一種關鍵的致纖維化因子，它在IPF的發生發展過程中起重要作用。它能有效地促進各種細胞外基質成分的合成和沉積，減少基質內的降解酶，促進纖維化的形成。所以，干擾或阻斷TGF-β信號傳導通路的研究成為新的熱點。目前以TGF和Smads蛋白為靶分子的抗肺纖維化均有大量的實驗研究。

2.腫瘤壞死因子（TNF-α）拮抗劑

TNF-α是機體在炎癥因子刺激下產生的一種極為重要的細胞免疫防御因子，通過誘導炎癥細胞的吸附，促進炎癥反應的發生。同時，還可以調節其他細胞因子的產生，使膠原蛋白沉積，并促進纖維細胞增殖，加速肺纖維化的進程，在IPF的發生過程中起到重要作用。研究發現，將以依那西普（Etanercept）為代表的TNF-α拮抗劑用于肺纖維化大鼠，通過治療，發現TNF-α在大鼠肺部的表達量明顯降低，減輕了大鼠肺纖維化程度。

3.白細胞介素家族

研究發現，白細胞介素家族在介導炎癥及其后的纖維化過程中起著重要的調控作用。IL-1是一種前炎性細胞因子，能夠對其他炎性細胞因子的合成起到誘導作用。在局部和全身炎性反應中起著核心作用。有研究發現，IL-1能直接或間接促進纖維化的形成。IL-1RA是首個被發現的特異性天然拮抗劑分子，通過與IL-1受體結合，阻斷IL-1介導的生物學反應，在炎性疾病中起關鍵作用。IL-13是一種主要由Th2細胞分泌的具有多效能的免疫調節性細胞因子。以高水平IL-13為代表的Th1/Th2失衡導致成纖維細胞活性改變，促進了肺纖維化的發生發展。在IPF患者的支氣管肺泡灌洗液中發現IL-13明顯升高。

4.血小板衍生因子（PDFG）抑制劑

PDGF是成纖維細胞增殖的獲能因子。在正常生理狀態下，PDGF通過自分泌和旁分泌的方式發揮作用并儲存在血小板中。而當處于病理狀態時，它可以使成纖維細胞的增殖加速，誘導炎癥反應，縮短纖維化進程。使用PDGF抑制劑阻斷PDGF與酪氨酸激酶受體的結合，可以起到減弱PDGF促進肺纖維化的作用。目前出現的PDGF抑制劑的代表藥物有尼羅替尼。

5.肝細胞生長因子（HGF）

HGF是一種多功能多肽，在肺、胃腸道等組織中廣泛分布。它可以抑制成纖維胞的增生、膠原的合成以及成纖維細胞向肌成纖維細胞之間的轉化，發揮器官保護作用，是少數能阻止纖維化的生長因子之一。在用含有HGF基因的腺病毒載體轉基因治療由博萊霉素誘導的小鼠肺纖維化的實驗中，肺膠原的合成得到顯著地抑制。HGF小分子類似物作為肺纖維化治療藥物的研究已處于臨床I期階段。

6.干擾素-γ（interferon-gamma，IFN-γ）

IFN-γ主要由Th1細胞和NK細胞分泌，具有抗增殖作用、免疫抑制作用以及抗纖維化作用。在體外，IFN-γ能顯著抑制TGF-β誘導的成纖維細胞增殖、膠原沉積與合成，同時還可以發揮調節Th1/Th2平衡的作用。用于治療IPF時，可明顯抑制肺纖維化病人的肺成纖維細胞增殖和膠原合成。III期臨床研究發現，IFN-γ皮下注射能明顯提高肺纖維化患者的肺功能、改善呼吸困難等癥狀。

五、間充質干細胞（Mesenchymal stem cells，MSCs）治療

MSCs來源于發育早期的中胚層與外胚層，可以從骨髓、骨骼肌、牙髓、臍帶血和脂肪組織中分離。它具有自動歸巢于損傷及炎癥區域的能力，可以通過釋放多種細胞因子來減輕炎癥的嚴重程度，因其分化能力和治療潛能，現已被廣泛用于治療肺損傷的實驗研究。

早先研究認為，MSCs到達損傷部位后，可進行細胞替代或作用于靶細胞，抑制炎癥，改善局部或全身免疫微環境，促進損傷細胞的修復和固有干細胞再生。但也有研究人員認為到達病灶的間充質干細胞不足以通過轉分化來治療肺纖維化。與此同時，間充質干細胞的旁分泌作用也逐漸引起重視。

隨著環境的污染，空氣質量的惡化，IPF的發病率顯示出逐年上升的趨勢，這對人類的健康造成了威脅。因此，深入研究可以更有效地為防治IPF提供新的思路和治療方法。

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