聯(lián)合檢測D—二聚體、心肌肌鈣蛋白I和纖維蛋白原對急性肺栓塞預(yù)后評估的意義

陳軍　阮麗波　李芩

【摘要】 目的 探討聯(lián)合檢測急性肺栓塞 （APE）患者血清中D-二聚體（D-D）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、纖維蛋白原（FIB）水平與APE預(yù)后的關(guān)系。方法 回顧性分析128例APE患者臨床資料。根據(jù)是否發(fā)生不良事件將患者分為事件組（n=35）、非事件組（n=93）， 根據(jù)30 d內(nèi)是否死亡分為死亡組（n=12）、非死亡組（n=116）， 分析事件組與非事件組、死亡組與非死亡組之間的血清D-D、cTnI、FIB水平。結(jié)果 死亡組與非死亡組、事件組與非事件組血清D-D、cTnI、FIB水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；血清D-D、cTnI、FIB水平與APE臨床不良事件、早期死亡有關(guān)。結(jié)論 血清D-D、cTnI、FIB水平與APE的臨床不良事件、早期死亡明顯相關(guān)， 三者聯(lián)合檢測對APE病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評估有一定價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 急性肺栓塞；D-二聚體；心肌肌鈣蛋白I；纖維蛋白原

目前許多學(xué)者把與肺栓塞相關(guān)的因素聯(lián)合起來， 對APE作危險(xiǎn)分層和預(yù)后評估。本文對APE患者血清D-D、cTnI、FIB水平與APE臨床不良事件和臨床死亡的相關(guān)性進(jìn)行分析， 旨在探討三者聯(lián)合應(yīng)用對APE預(yù)后評估的價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 全部病例為2014年1月～2015年7月云南省第一人民醫(yī)院診治患者， 根據(jù)《2014年ESC急性肺栓塞診治指南》為診斷標(biāo)準(zhǔn)， 收納APE患者128例， 男75例、女53例， 男女比例1.42∶1， 年齡20～78歲， 平均年齡（60.22±11.13）歲。根據(jù)是否發(fā)生不良事件將患者分為事件組（n=35）和非事件組（n=93）， 根據(jù)30 d內(nèi)是否死亡分為死亡組（n=12）和非死亡組（n=116）。APE患者出現(xiàn)以下情況為不良事件：發(fā)病30 d內(nèi)需要溶栓、抗凝、靜脈用升壓藥物、再發(fā)肺栓塞、死亡。

1. 2 方法 臨床觀察指標(biāo)：胸痛、胸悶、咯血、呼吸困難、暈厥、休克；合并癥：慢性肺部疾病、高血壓病、糖尿病、外傷骨折等；輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功、血脂、D-D、 cTnI等生物標(biāo)志物、FIB、動(dòng)脈血?dú)夥治黾靶碾妶D、超聲心動(dòng)圖、下肢深靜脈血管彩超、CT肺血管造影（CTPA）等。正常參考值范圍D-D：0～1 ?g/ml， cTnI：0～0.033 ng/ml， FIB：2～4 g/L。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 事件組與非事件組D-D、cTnI及FIB水平比較 事件組D-D、cTnI、FIB水平均較非事件組水平明顯升高（P<0.05）。APE病情越嚴(yán)重， 危險(xiǎn)分層越高， 其D-D、cTnI、FIB水平越高。見表1。

2. 2 死亡組與非死亡組D-D、cTnI及FIB水平比較 死亡組D-D、cTnI、FIB水平明顯高于非死亡組（P<0.05）。APE患者D-D、cTnI、FIB水平越高， 其預(yù)后越差， 死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。見表2。

3 討論

肺動(dòng)脈栓塞是常見心血管病， 未經(jīng)治療的肺栓塞病死率約30%， 如能得到及時(shí)診斷及治療， 其病死率可降到2%～8%[1]。因此， 如何能早期診斷并預(yù)測肺栓塞患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況極其重要。

血漿D-D是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ⅩⅢ交聯(lián)后， 再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物， 是纖溶過程中的特異性標(biāo)志物， 只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解， D-D就會(huì)升高。其在肺栓塞中的診斷價(jià)值早已得到肯定。本研究中， APE患者D-D水平均升高， 其中事件組與非事件組比較、死亡組與非死亡組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 因此可作為APE預(yù)后評估指標(biāo)。

肌鈣蛋白是心肌損傷的特異性標(biāo)志物， 其升高反映了心肌微觀水平的壞死[2]。肺栓塞時(shí)由于肺血管堵塞和收縮， 肺動(dòng)脈壓力和右室壓力急劇升高， 導(dǎo)致右室擴(kuò)張， 右室心肌缺血甚至心肌梗死， 引起TnI水平升高[3]；另外肺栓塞時(shí)右室和心包張力急劇升高， 擠壓冠狀動(dòng)脈， 造成部分心肌缺血及損傷， 細(xì)胞壞死， 也會(huì)導(dǎo)致TnI釋放[4]。國外有研究表明APE患者血清肌鈣蛋白水平升高， 并且肌鈣蛋白升高幅度與APE的預(yù)后相關(guān)[5] 。本研究結(jié)果與此相符：事件組較非事件組cTnI水平明顯升高， 死亡組較非死亡組cTnI水平顯著升高。cTnI水平顯著升高， 預(yù)示著患者可能合并右室心肌損傷， 病情嚴(yán)重， 死亡率高。

FIB是由肝臟合成的一種不可或缺的血漿糖蛋白， 屬急性期反應(yīng)蛋白， 與血小板膜蛋白相結(jié)合使血小板激活， 會(huì)對血小板的聚集起促進(jìn)作用， 從而使患者的血漿和全血粘度增加， 加速其動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成， 導(dǎo)致繼發(fā)性纖容亢進(jìn)， 引起纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）甚至D-D 生成增加， 反饋性刺激FIB 增加。本研究中， APE患者FIB水平升高， 事件組與非事件組比較， 死亡組與非死亡組比較， FIB水平明顯升高， 差異顯著。提示FIB升高是血栓形成的危險(xiǎn)因素。

綜上所述， 聯(lián)合檢測APE患者血漿D-D、cTnI、FIB水平， 對APE患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評估具有重要臨床意義， 血清D-D、cTnI、FIB水平與APE臨床不良事件、早期死亡明顯相關(guān)。

參考文獻(xiàn)

[1] Remy-Jardin M， Mastora I， Remy J. Pulmonary embolus imaging with multislice CT. Radiol Clin North Am， 2003， 41（41）：507-519.

[2] 趙春菱， 張劍鋒.心肌損傷標(biāo)志物在急性肺栓塞中的應(yīng)用.蛇志， 2013， 25（2）：217-218.

[3] Meyer T， Binder L， Hruska N， et al. Cardiac troponin I elevation in acute pulmonary embolism is associated with right ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol， 2000， 36（5）：1632-1636.

[4] Giannini E， Muller-Bardorff M， Kurowski V， et al. Independent prognostic value of cardiac troponin T in patients with confirmed pulmonaryembolism. Circulation， 2000， 102（2）：211-217.

[5] Ageno W， Becattini C， Brighton T， et al. Cardiovascular risk factors andvenous thromboembolism： a meta-analysis. Circulation， 2008， 117（1）：93-102.

[收稿日期：2015-12-21]