聯合檢測D—二聚體、心肌肌鈣蛋白I和纖維蛋白原對急性肺栓塞預后評估的意義

陳軍　阮麗波　李芩

【摘要】 目的 探討聯合檢測急性肺栓塞 （APE）患者血清中D-二聚體（D-D）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、纖維蛋白原（FIB）水平與APE預后的關系。方法 回顧性分析128例APE患者臨床資料。根據是否發生不良事件將患者分為事件組（n=35）、非事件組（n=93）， 根據30 d內是否死亡分為死亡組（n=12）、非死亡組（n=116）， 分析事件組與非事件組、死亡組與非死亡組之間的血清D-D、cTnI、FIB水平。結果 死亡組與非死亡組、事件組與非事件組血清D-D、cTnI、FIB水平比較差異均有統計學意義（P<0.05）；血清D-D、cTnI、FIB水平與APE臨床不良事件、早期死亡有關。結論 血清D-D、cTnI、FIB水平與APE的臨床不良事件、早期死亡明顯相關， 三者聯合檢測對APE病情嚴重程度及預后評估有一定價值。

【關鍵詞】 急性肺栓塞；D-二聚體；心肌肌鈣蛋白I；纖維蛋白原

目前許多學者把與肺栓塞相關的因素聯合起來， 對APE作危險分層和預后評估。本文對APE患者血清D-D、cTnI、FIB水平與APE臨床不良事件和臨床死亡的相關性進行分析， 旨在探討三者聯合應用對APE預后評估的價值。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 全部病例為2014年1月～2015年7月云南省第一人民醫院診治患者， 根據《2014年ESC急性肺栓塞診治指南》為診斷標準， 收納APE患者128例， 男75例、女53例， 男女比例1.42∶1， 年齡20～78歲， 平均年齡（60.22±11.13）歲。根據是否發生不良事件將患者分為事件組（n=35）和非事件組（n=93）， 根據30 d內是否死亡分為死亡組（n=12）和非死亡組（n=116）。APE患者出現以下情況為不良事件：發病30 d內需要溶栓、抗凝、靜脈用升壓藥物、再發肺栓塞、死亡。

1. 2 方法 臨床觀察指標：胸痛、胸悶、咯血、呼吸困難、暈厥、休克；合并癥：慢性肺部疾病、高血壓病、糖尿病、外傷骨折等；輔助檢查：血常規、肝腎功、血脂、D-D、 cTnI等生物標志物、FIB、動脈血氣分析及心電圖、超聲心動圖、下肢深靜脈血管彩超、CT肺血管造影（CTPA）等。正常參考值范圍D-D：0～1 ?g/ml， cTnI：0～0.033 ng/ml， FIB：2～4 g/L。

1. 3 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 事件組與非事件組D-D、cTnI及FIB水平比較 事件組D-D、cTnI、FIB水平均較非事件組水平明顯升高（P<0.05）。APE病情越嚴重， 危險分層越高， 其D-D、cTnI、FIB水平越高。見表1。

2. 2 死亡組與非死亡組D-D、cTnI及FIB水平比較 死亡組D-D、cTnI、FIB水平明顯高于非死亡組（P<0.05）。APE患者D-D、cTnI、FIB水平越高， 其預后越差， 死亡風險越大。見表2。

3 討論

肺動脈栓塞是常見心血管病， 未經治療的肺栓塞病死率約30%， 如能得到及時診斷及治療， 其病死率可降到2%～8%[1]。因此， 如何能早期診斷并預測肺栓塞患者的病情嚴重程度及預后情況極其重要。

血漿D-D是纖維蛋白單體經活化因子ⅩⅢ交聯后， 再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物， 是纖溶過程中的特異性標志物， 只要機體血管內有活化的血栓形成及纖維溶解， D-D就會升高。其在肺栓塞中的診斷價值早已得到肯定。本研究中， APE患者D-D水平均升高， 其中事件組與非事件組比較、死亡組與非死亡組比較差異均有統計學意義（P<0.05）， 因此可作為APE預后評估指標。

肌鈣蛋白是心肌損傷的特異性標志物， 其升高反映了心肌微觀水平的壞死[2]。肺栓塞時由于肺血管堵塞和收縮， 肺動脈壓力和右室壓力急劇升高， 導致右室擴張， 右室心肌缺血甚至心肌梗死， 引起TnI水平升高[3]；另外肺栓塞時右室和心包張力急劇升高， 擠壓冠狀動脈， 造成部分心肌缺血及損傷， 細胞壞死， 也會導致TnI釋放[4]。國外有研究表明APE患者血清肌鈣蛋白水平升高， 并且肌鈣蛋白升高幅度與APE的預后相關[5] 。本研究結果與此相符：事件組較非事件組cTnI水平明顯升高， 死亡組較非死亡組cTnI水平顯著升高。cTnI水平顯著升高， 預示著患者可能合并右室心肌損傷， 病情嚴重， 死亡率高。

FIB是由肝臟合成的一種不可或缺的血漿糖蛋白， 屬急性期反應蛋白， 與血小板膜蛋白相結合使血小板激活， 會對血小板的聚集起促進作用， 從而使患者的血漿和全血粘度增加， 加速其動脈粥樣硬化及血栓形成， 導致繼發性纖容亢進， 引起纖維蛋白降解產物（FDP）甚至D-D 生成增加， 反饋性刺激FIB 增加。本研究中， APE患者FIB水平升高， 事件組與非事件組比較， 死亡組與非死亡組比較， FIB水平明顯升高， 差異顯著。提示FIB升高是血栓形成的危險因素。

綜上所述， 聯合檢測APE患者血漿D-D、cTnI、FIB水平， 對APE患者病情嚴重程度及預后評估具有重要臨床意義， 血清D-D、cTnI、FIB水平與APE臨床不良事件、早期死亡明顯相關。

參考文獻

[1] Remy-Jardin M， Mastora I， Remy J. Pulmonary embolus imaging with multislice CT. Radiol Clin North Am， 2003， 41（41）：507-519.

[2] 趙春菱， 張劍鋒.心肌損傷標志物在急性肺栓塞中的應用.蛇志， 2013， 25（2）：217-218.

[3] Meyer T， Binder L， Hruska N， et al. Cardiac troponin I elevation in acute pulmonary embolism is associated with right ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol， 2000， 36（5）：1632-1636.

[4] Giannini E， Muller-Bardorff M， Kurowski V， et al. Independent prognostic value of cardiac troponin T in patients with confirmed pulmonaryembolism. Circulation， 2000， 102（2）：211-217.

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[收稿日期：2015-12-21]