腦卒中病人停機后的呼吸治療：霧化，氣管切開插管處理

大家好，我今天給大家報告一個腦卒中病人的案例，因為有些腦卒中病人，包括腦血管以外的病人，這種病人如果一旦需要上呼吸機的話，他上呼吸機的時間就比一般病人要長。昨天在貴州的一個會議上，說上呼吸機的病人三個月才下呼吸機，這個處理非常困難。一般呼吸機超過一周就要考慮做氣管切開了。

腦卒中氣管插管停機以后最常見的就是痰，分泌物。分泌物過多比其他的病人發病率都要高，一個是上呼吸機的時間太長，還有一個是有些腦血管意外的病人終身都受到影響，所以分泌物的問題是最重要的問題，基本的治療就是霧化和濕化，濕化和霧化效果是一樣的，濕化是蒸汽分子，霧化是小水滴。在我們醫院經常用霧化的治療設備給下了呼吸機的病人，就是High flow，這是一個高流量的霧化氧，溫度可以調節，可以給病人100%的相對濕度的濕化。濕化的病人一般來說，如果到病人氣管的話基本上要達到100%的濕化，所以濕化的治療一般是給呼吸道分泌物粘稠的病人。因為氣管切開的病人也需要這樣的濕化，所以用的也是比較多。這是用來濕化的簡單的設備。我一直想找一些國內的醫療器械設備的廠，能不能咱們自己做一個，這個不是很復雜。下面的瓶子是霧化器，一邊接氧氣，一邊接空氣，都是可以調整的，這邊是溫度控制器，這個溫度也可調，病人可以調到接近體溫。這是一個病人呼吸機停了以后，拔了管以后，用面罩給病人接上，可以稀釋分泌物的濃度，對排痰是非常好的。對氣管切開的病人是這樣，正常人用鼻腔呼吸的時候，外界的空氣經過鼻腔，到了濃度稍微偏低一點的時候，自己就能達到100%的濕度，但是有些時候到了這個地方不能達到100%的濕度，這個情況下，如果病人的分泌物就會變得干了，就不容易排出來了。像這種情況一般是用氣管插管，下了呼吸機以后的氣管切開的病人，還有包括經口呼吸的病人。這個病人是下了呼吸機以后，我們給他用高流量的氧，用一個T管，這個就可以保證病人的濕化，如果不用T管，還有這種支氣管的罩。如果說病人沒有這個，因為我看了好多醫院，有的醫院有濕化的概念，就給病人5毫升的霧化治療，那一共才5毫升，還有蓋一塊濕布，這都不行，室溫情況下吸進去的空氣和氧氣相對濕度才20%左右，達不到100%，對于病人去痰沒有效果。如果這個病人是COPD，或者肥胖病人，PCO2會上去的，所以沒有一個正兒八經的濕護理的設備。我們在臨床上給病人做濕化的時候，實際上我們沒有濕度計去測量它，我們講來講去講的是溫度，溫度是多少，接近病人體溫37度，或者32度。我們能看的就是接近病人氣管插管的這個地方有沒有細小的水珠，只要有細小的水珠，這個濕化一定是100%的，如果沒有水珠，它可能是0，也可能是40%，只有這樣一個客觀指標，作為一個參考指標。

腦卒中和腦損傷的病人氣管切開的機率比較高，氣管切開的病人呼吸機停了以后有一個問題，就是拔除插管。這個情況下病人發生吞咽、咳痰功能障礙等。你要確定拔掉氣管插管以后，病人能不能維持，病人有沒有咳痰能力，還有病人講話的功能，因為腦卒中的病人上呼吸機時間很長，幾個星期他都不能說話，你拔了之后還是有影響的，你在拔之后和之前，你要明白他的吞咽功能受損到什么程度，有的時候什么都挺好，病人發生誤吸，也有可能因為這個導致病人死亡。成年人一般用8號管，如果你考慮這個病人我想給他把氣管插管拔掉，我講的是長期上呼吸機的病人，或者腦損害的病人。你第一要從8號減到6號，有利于創口愈合，將來還有使用語音呼吸瓣鍛煉病人的講話、吞咽功能。6號和8號的尺寸是不一樣的，換到細的以后，病人開始練習吞咽、吃東西、講話的時候就會容易很多。換成小號的管子之后，管子背后一定是帶窗戶，因為你怎么要用單向呼吸瓣。你把語音瓣堵上，這個語音瓣是一個單向的，病人吸氣的時候就打開了，他呼氣的時候，那就從上面出來，你問病人話，他一下就能回答出來。你換成6號管子之后，加了語音呼吸瓣，你可以讓病人練習咳嗽，如果那個時候咳嗽這還堵著，他必須用力才能把痰從嘴里吐出來，你就可以看到這個病人的咳嗽功能行還是不行。另外用這個瓣以后還有一個最重要的，他可以讓這個病人戴上瓣以后測定病人的吞咽功能。實際上吞咽功能的測定分級非常細，每一級告訴病人你能吃什么，你吃的時候位置是什么，什么東西不能吃。

剛才好幾個專家講到，病人有積極的康復治療的恢復和自然恢復不一樣，有三個專業比較有，在美國的康復治療課里面，這三個專業是整天在那轉悠，我建議我國的醫學院可以設立這個，要不然你做不到這個水平。

謝謝大家。