血管內核腦血管手術：并發癥和復雜病的管理

紐約長老會醫院神經外科主治醫師

尊敬的各位來賓，早上好！

我非常榮幸能夠來到這里，這是我第一次來到中國，今天我要講的主要是并發癥和復雜疾病的管理，主要是針對于出血性腦卒中，占到所有病例的30%，主要發病原因有動脈瘤，我另外一個同事會講類似的話題，我主要講開顱手術干擾預防，主要針對開顱手術的治療，并發癥何時發生，絕大多數病人來說并發癥發生往往在手術之前，這對于我們做手術之前的決策非常重要。我們必須要分析清楚患者個人情況，針對個人情況制訂相應的治療方案，同時還要了解解剖學的位置，分析清楚血管走向，同時要分析清楚患者個人體質和其他疾病。

所以現在簡單回顧一下ISAT的實驗，這是前瞻性的臨床實驗，超過2000名患者在實驗當中，主要選擇用糖化血栓、顯微外科動脈瘤夾閉治療。結果有超過7000名患者沒有進入這個實驗當中來。原因是患者被認為的條件并不適合糖化血栓或者顯微外科動脈瘤夾閉治療等任何一種方法，因為他們的情況比較特殊，對大多數患者來說，他們個人并不屬于標準化的治療。為了避免并發癥的發生，我們要分析病人個人情況，意識到個人特點，來選擇更適合他們的方法。

今天主要講相對適應癥、糖化栓塞和外動脈瘤適應癥。我認為很多患者并不是說適合這些手術，因為個人的條件評估非常重要，需要對這個患者進行診治之前，對他個人情況進行分析，看他究竟適合哪種手術。

關于顯微外科動脈瘤夾閉手術基本原則，作為外科手術需要大腦質量比較好，我們會使用降低顱內壓，甘露醇、速尿、腦室外引流、充分暴露、鉆骨等技術。近端血管臨時夾閉、動脈瘤剝離、避免瘤頂、可視化按。保護所有穿支血管，廣泛蛛網膜剝離，要盡量避免長期適用拉鉤，脈瘤切除時保持充分灌注，注意動脈瘤頂或載瘤血管鈣化情況，還需要在手術當中實時進行術后造影。

這是一個很簡單的前交通動脈瘤的病例。在這里下動脈瘤夾，可以起到暫時的閉塞作用，控制動脈瘤的血供。這是相對比較小的動脈瘤，這邊用大腦中動脈分叉出的動脈瘤，我們要保留這個動脈。這個也是DSA的造影，我們用CTA在造影的時候可以看清動脈瘤的走向。這個手術實驗找到動脈瘤夾進行血管的控制。大家可以看到這邊的情況，大家可以看到在3D造影下面血管走形是非常好的。西門子工業機器人，可以在手術過程當中實時進行造影。

另外一種治療方法就是介入治療。主要用于治療動脈瘤，包括彈簧圈、裸鉑金彈簧圈、涂層彈簧圈、氣囊再形成、支架協助彈簧圈、低空隙支架、載流血管閉塞。現在應用也都比較廣泛。在彈簧圈的使用當中可以很好的改善動脈瘤栓塞情況。血管內栓塞基本原則，一個很重要的原則就是要進行支持，要保證導管非常的穩定，要進行適當的抗凝治療。

根據患者個人血管情況，調整微導管和微導絲，還要用彈簧圈，還要用氣囊協助，尤其是破裂的動脈瘤，這對于治療動脈瘤都是非常重要的。我們還要做術中造影，尤其是在血栓栓子清楚之后要進行最終的造影。

看幾例病例：53歲男性，蛛網膜下腔出血，分級一級，前交通動脈部分栓塞動脈瘤，他在動脈瘤中部植入了一個彈簧圈，這個是它的造影，這個部分動脈瘤大小遠遠比造影當中顯示的要大。可能會在治療過程當中出現很多的并發癥，我在處理的時候選擇了分級治療。首先是在彈簧圈300之后做DSA的表現，因為這個動脈瘤本身很大，患者后來又復發了，動脈瘤再出現。在這個情況之下，我們就讓復發的動脈瘤用支架來治療，用了一個Y型的支架，從動脈頸瘤放進去，到彈簧圈的位置進行再次治療。醫生在治療復雜的動脈瘤的時候，要時刻記住治療目的是什么。這張圖是導流治療動脈瘤的裝置，主要是針對與頸瘤寬大的動脈瘤，或者用支架協助。主要適應癥是非破裂性的寬頸動脈瘤。

另外一個案例，55歲，是巨大的未破裂動脈瘤，創傷之后導致了膨出巨大動脈瘤，之后有很大的風險得卒中，我們在做治療方案的時候選擇在載瘤血管的閉塞、搭橋、分流裝置。我們可以看到在動脈這一塊，我們在這邊把彈簧圈放進去，因為做手術之后動脈的血管壁、血瘤動力學發生改變，在選擇治療方案的時候有一些老的治療方案。四個月之后，已經發現血管和裝置已經成型了，所以在DSA上面就沒有顯示。也實現另外一個動脈瘤的閉塞，在這種情況下往往不會選擇旁路手術，所以PPI導流裝置對于寬大頸脈瘤是非常好的適應癥。

這個是另外一個動脈瘤治療方案。放了彈簧圈之后，這個患者出現了血栓，造影是栓塞后的DSA，我們如何管理血栓造成的栓塞并發癥，在動脈瘤這邊的彈簧圈，我們放進去一個Y形支架，在每一個血供血管里面都放Y型支架，放第二個支架之后，我們就觀察動脈的血供情況，再用一個微導管通過支架在這里放進去，進行動脈內的阿里康帶（音）的注射，進行溶拴。溶拴之后就可以實現再灌注。

下面我就延遲性并發管理跟大家分享案例：57歲男性，蛛網膜下腔出血，分級1級，對小腦后下動脈近端動脈瘤破裂的假性動脈瘤進行切除。由于擔心會出現腦卒中，手術中有兩個PICA，打開一條，一年以后發現旁路移植部位形成新的假性動頸瘤。這是一個新問題，因為血管非常脆弱，切開會有新問題，我們要做的就是再加入一個新的Y型支架，對動脈瘤進行栓塞。這個例子說明了，我們在管理延遲性上，應同時使用兩種手段。

下面再談一下腦動脈急性如何處理并發癥和如何進行決策。這是一個團隊性的工作，首先要做出好的手術規劃，要避免各種并發癥，采取各種成像手段，比如說CT，磁共振成象和功能磁共振成像，幫助我們進行規劃，這三種方式并不是競爭性的，而是互補性的，可以同時使用。所以說我們在進行腦血管的栓塞處理時要保持特定的目標，第一要保住血流同時保證血流量，這個手術并非是獨立的。所以說這不能作為單獨的手段進行，而是一種補充手段。同時有一些深穿支動脈，比如說脈絡膜動脈、和豆紋動脈是非常難控制的，因為手術當中是最難控制的。

在進行血管栓塞時要注意幾點，比如說保持微導管位置穩定、不過早引起靜脈堵塞，要有序進行栓塞，每次進行30%，同時還要保證不能夠進行過渡的栓塞，在手術中管理好血壓，保證患者不會出現高血壓。要保證避免出現靜脈外流堵塞。在這個例子中可以看到AVM栓塞管理中對于病原性破裂進行管理，我們進行了多次栓塞，出現了病原性破裂的信號，使用一些栓塞膠，通過進行CT掃描發現腦部中沒有出現大的出血。所以說避免并發癥，要遵守一定的原則。

再比如說經驗、團隊協作，要深入理解人體解剖結構。比如說患者神經動脈、神經靜脈的位置，要對大的情況進行處理。同時，要降低對腦部的牽引力，要從供血動脈著手切除病灶，最后進行靜脈引流，要管理好高血壓的風險，在手術之前就要做好。同時要做好術內造影工作，這是黃金標準。

在AVM處理中的簡單順序，應先將異常血管暴露出來，用雙極電凝對更深血管進行處理，避免出血。最后找出靜脈引流進行處理。

下面想簡單介紹一下如何規避預防感染。因為手術部位感染非常高，而神經外科感染率從1%到10%，術前進行皮膚消毒，進行手術無菌操作，靜脈注射抗生素。一種新手段，萬古霉素的局部使用，已經用到脊柱融合手術，但是沒有在開顱患者中進行充分應用。我們醫院進行了一項研究，我們既使用標準，也使用萬古霉素，使用兩顆，一顆用于骨骼邊緣，一顆擦于帽狀腱膜，這項研究已經超過2年的時間，錄入了2年患者任務，目前尚未出現患者中毒情況，我們要進行5年以上實驗。

最后簡單的總結一下，并發癥的管理常常發生在手術之前，所以要迅速做出處理、判斷，要采取非常公正的思路，這種思路要基于個人以及機構、醫院，以及開放手術中積累的經驗。我們必須了解自己研究的局限性以及個人局限性、技術局限性，迅速以更加微創以及安全的方式治療腦卒中患者。

謝謝大家給我這個機會。