腦卒中防控的最佳實(shí)踐

國際卒中大會主席

王主席，非常感謝您精彩的引入工作。

接下來20分鐘給大家講一下預(yù)防中風(fēng)各種方法，我講一下病人案例，還有專家的一些指導(dǎo)方法。第一個案例：65歲，有中風(fēng)，這個中風(fēng)因?yàn)橛覀?cè)的側(cè)盲，高壓136，低壓88。哪種治療方案比較好，哪種能夠減少第二次中風(fēng)的風(fēng)險。是控制在血壓130左右，還是降低到120，還是用轉(zhuǎn)化酶抑制劑，我們答案是，不需要治療，可能有點(diǎn)驚訝。

如果說降壓的話，腦卒中降低概率28%，沒有高血壓的病人有27%的中風(fēng)發(fā)病概率，還有高壓高于160，在中國160是高壓，降壓可以預(yù)防第二次中風(fēng)概率，這些都需要明確的研究數(shù)據(jù)。

有2萬病人用了替米沙灘，相比安慰劑，這兩個東西復(fù)發(fā)率并沒有大差別，前面對于降低再發(fā)率沒有大的影響，不管你用怎么樣的藥，降低血壓永遠(yuǎn)是最重要的。特定的藥物，沒什么大的用處。

第二個，中風(fēng)后想恢復(fù)怎么樣的血壓，這是同樣的測試方法。一開始血壓會下降，一開始是150，對于第二次中風(fēng)概率非常大的，一旦降到120的話，這個風(fēng)險又會上去了，很奇怪。所以目標(biāo)是130高壓，如果太高的話不行，太低的話會上去，所以這個像一個J型的圖形，這是隨機(jī)的實(shí)驗(yàn)，我們要注意這個目標(biāo)，結(jié)點(diǎn)130到140的高壓，130、140的時候血壓就不用管它了。

有一種病人要更加注意一點(diǎn)，他們是小血管動脈壓力過于強(qiáng)大帶來的卒中，它的目標(biāo)是高壓130到140，低的目標(biāo)是130，這兩種方法，最終血壓都差不多130。第二種是腦內(nèi)出血，降到130會重一點(diǎn)點(diǎn)，對中風(fēng)治療更有用。如果講到腦出血的話，血壓降的低一點(diǎn)是好的，剛才講130跟140沒有什么差別。降低血壓對于卒中防治非常重要的，不管是什么目標(biāo)。

這是第二個病例，65歲的女士有右腦中動脈卒中，高密度是150，低密度是110。應(yīng)該怎么做？如何管理它的膽固醇，A是不用特別治療，B是LDL小于70，第二個是小于100，或者你希望提高高密度脂蛋白，高于50還是低于60。使用他汀類藥物是最好的選擇。我們有一個SPARCL研究，看一下他汀類對致死卒中和非致死卒中的影響。高劑量他汀藥物可以減少卒中達(dá)到16%之高。

同一個實(shí)驗(yàn)也顯示了，LDL的水平降到多少的時候才最有效。你可以看到這里是LDL的水平，如果小于70和100相比，相當(dāng)于有28%的減少。致死卒中這方面也是有減少，缺血卒中也有34%的減少。所以應(yīng)該用高劑量他汀類藥物治療，目標(biāo)將LDL的水平設(shè)在70以下。在高密度脂蛋白方便可以做其他工作嗎？在這個方面各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)顯示，提高LDL水平的藥物沒有任何效果或者副作用效果，所以降低低密度脂蛋白效果非常好，提高高密度脂蛋白反而有心臟病的風(fēng)險或者沒有效果。

一個非常清晰而且有益的藥物是PCSK-9，可以將膽固醇降低50%，傳統(tǒng)他汀類藥物治療低密度脂蛋白的效果會更好。初期抑制劑效果研究顯示，你可以用新藥降低心血管事件的概率。要比傳統(tǒng)藥物更好，我們應(yīng)該進(jìn)一步減少低密度脂蛋白，確保這個藥物是不是真正安全，可以降低心血管事件發(fā)生的概率，這個應(yīng)該是我們未來注重的方向。這是卒中低密度脂蛋白的目標(biāo)，如果LDL初始值大于100的話，依然要使用他汀類藥物。

第三個病例，61歲的患者已經(jīng)有左腦中動脈卒中，之前使用過藥物，就是氯吡格雷，由于是一個輕微的卒中，也是顱內(nèi)血管狹窄只用阿司匹林加氯吡格雷。

這是CHANCE研究，在中國進(jìn)行的，主要對于輕微卒中復(fù)發(fā)，如果使用復(fù)合治療的話，相比阿司匹林單藥治療有34%的減少。輕微卒中的患者應(yīng)該用復(fù)合藥物的治療。

還有一個SAMMPRIS實(shí)驗(yàn)，在這個方面對比頸動脈支架和藥物治療效果，藥物指率比格林和阿司匹林，這個藥物效果比頸動脈支架要好。

如果將氯吡格雷進(jìn)行單藥治療或者復(fù)合治療，他們并沒有在這方面有非常好的增長，所以沒有必要替換。這是一個在日本進(jìn)行的西洛他唑?qū)嶒?yàn)，阿司匹林和氯吡格雷沒有對比，未來可以做更多實(shí)驗(yàn)，看看是否有很好的效果。

今年發(fā)布的研究是SOCRATES實(shí)驗(yàn)，希望能夠找一個比阿司匹林更好的抗血管藥物，這個藥物是體卡各類和阿司匹林進(jìn)行對比，這些方面有一些主要的治療終點(diǎn)。心臟、心梗、死亡，還有其他的一些并發(fā)癥，這方面氯吡格雷的效果比阿司匹林更好，但是到目前為止還沒有達(dá)到刺激的治療終點(diǎn)。

治療指南怎么說的？如果說一個患者是卒中剛發(fā)，你要給他進(jìn)行阿司匹林單藥治療，或者氯吡格雷單藥治療。如果這個患者有顱內(nèi)血管狹窄可以兩者一起治療。

第四個如果病情有發(fā)展，哪種藥物不應(yīng)該加在當(dāng)中，答案是氯吡格雷。這里是一個RELY實(shí)驗(yàn)，顯示達(dá)比加群比華法林更好組織栓塞的風(fēng)險。在這里對比了三種新型抗凝藥物，看一下他們?nèi)绾文軌驕p少全身心卒中的風(fēng)險。所以這方面的數(shù)據(jù)可以參考，如果說有一個患者進(jìn)行新型抗凝劑的治療，如果有一個患者有特定的癥狀可以使用達(dá)比加群，每天使用兩次，也可以使用沙巴類藥物。

新型抗凝藥物在減少卒中復(fù)發(fā)和全身心栓塞的效果非常好，比華法林好。減少內(nèi)部出血和死亡率方面，抗凝劑比華法林好。這是治療指南的推薦。

第五個案例是59歲的女性，她患了卒中，非常重要的一點(diǎn)，當(dāng)他們進(jìn)行CT掃描的時候，發(fā)現(xiàn)她在體內(nèi)有非常高的胰島素抵抗。如果說一個患者有糖尿病，有非常高的胰島素抵抗應(yīng)該用哪種方法治療，答案是吡格列酮。

這是IRIS實(shí)驗(yàn)，患者有卒中或者有急性卒中發(fā)生，你可以發(fā)現(xiàn)接受吡格列酮的患者，卒中復(fù)發(fā)的下降比例達(dá)到25%。這是主要的終點(diǎn)結(jié)果，這些沒有胰島素抵抗，但是有糖尿病的患者，這種藥可以預(yù)防糖尿病，但是有一定的副作用，實(shí)驗(yàn)組當(dāng)中估計更高一些。

當(dāng)然，我們可以使用組合治療，既幫你降低卒中的風(fēng)險，同時也防治你的骨骼發(fā)作率。治療指南是怎樣的？我們可以使用新型實(shí)驗(yàn)藥物用來治療有胰島素抵抗的患者。

第六個問題有一個71歲的女性，用怎樣的方法治療，如果有90%的右端頸動脈狹窄，你用哪個，當(dāng)然用CEA，這個實(shí)驗(yàn)在90年代治療的，如果兩周之內(nèi)對穩(wěn)定患者進(jìn)行CEA手術(shù)效果是最好的，如果有延遲的話治療效果就會相應(yīng)下降。這個女士就應(yīng)該接受手術(shù)的治療，這是頸動脈血管成型術(shù)，對于大于70歲的患者首選CEA，小于70歲也可以考慮使用支架手術(shù)，支架手術(shù)和剝脫術(shù)對比，使用支架的話，心梗死亡和卒中風(fēng)險更高一些。中長期結(jié)果也是同樣的。

下面一組是CEA加單藥治療，和單藥治療的對比。這方面我們要確保這一些指標(biāo)實(shí)現(xiàn)，這方面的手術(shù)藥物治療指南有推薦，如果患者大于70歲一定要使用剝脫術(shù)，使用支架手術(shù)風(fēng)險太大。

卒中的方法應(yīng)該得到更加標(biāo)準(zhǔn)化，在這方面有一些循證時間的要點(diǎn)：一要治療高血壓，最好控制在收縮壓在120到140左右，第二是藥物治療；第三使用新型抗凝藥物；第四是降低低密度脂蛋白；第五是吡格列酮能降低中風(fēng)風(fēng)險，但是會提高骨骼風(fēng)險。

非常感謝。