美國(guó)乳腺癌篩查的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)

哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授

在這里我想跟大家介紹一下美國(guó)的乳腺癌篩查和預(yù)防工作，我希望這是一個(gè)很好的機(jī)會(huì)，讓中國(guó)能夠借鑒美國(guó)的一些做法。在美國(guó)，人們對(duì)于接受乳腺癌的篩查是很積極的，我們有的時(shí)候甚至說美國(guó)所做的乳腺癌篩查太多了，甚至是不必要的，我也知道中國(guó)面臨著醫(yī)療資源有限的問題，所以如何合理的開展乳腺癌的篩查，這是大家關(guān)心的話題。

大家可以看一下乳腺癌在美國(guó)的流行情況，乳腺癌在美國(guó)的發(fā)病率很高，終生風(fēng)險(xiǎn)度達(dá)到了12%，伴隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率在增長(zhǎng)，從1990年以來，乳腺癌造成的死亡率在下降，據(jù)報(bào)告80%的女性目前接受了乳房X線的技術(shù)。城市地區(qū)中，中國(guó)的增長(zhǎng)速度比美國(guó)還要快，而且在中國(guó)乳腺癌的死亡率在不斷增加，據(jù)報(bào)告只有20%的女性參與了乳腺癌的篩查，其中也包括外科的手檢篩查，差異性是非常大的，而且在中國(guó)乳腺癌的發(fā)病平均年齡比美國(guó)要早10歲。

接下來我們就要討論四個(gè)關(guān)鍵性的問題，X線照相術(shù)對(duì)控制死亡率有多大的意義，X線的危害是什么，如何利用個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果來指導(dǎo)決策，臨床醫(yī)生如何幫助患者充分了解X線照相術(shù)。我們首先來看一下篩查的益處。X線照相術(shù)能夠降低的風(fēng)險(xiǎn)，伴隨著年齡的增長(zhǎng)，X線照相術(shù)可以更早的發(fā)現(xiàn)以及減少乳腺癌的死亡率。1萬(wàn)名婦女10年的年度篩查益處，我們可以看到伴隨著年齡的增長(zhǎng)，被診斷為乳腺癌，或者是導(dǎo)管原位癌患者的人數(shù)會(huì)增加，而且年齡越輕，接受了這樣的篩查之后，死亡的人數(shù)就會(huì)越少。這個(gè)是在美國(guó)不同的年齡段，從40—49，50—59，60—69歲做的分析。我們接下來看一下做乳房X線照相術(shù)有什么害處，女性在照相術(shù)上可能有陰影，但這并不是乳腺癌，我們可以看到10年累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，總的來說會(huì)有50%的女性拿到假陽(yáng)性的結(jié)果，假陽(yáng)性的結(jié)果會(huì)造成資源的浪費(fèi)，也會(huì)造成女性不必要的焦慮。而且還有一些證據(jù)表明在未來這些假陽(yáng)性的結(jié)果并不會(huì)帶來更多更準(zhǔn)確的篩查，如果我們每年對(duì)女性進(jìn)行篩查，和每?jī)赡杲邮芤淮魏Y查的假陽(yáng)性的結(jié)果相比，我們可以看到兩年接受一次篩查的人群婦女當(dāng)中的假陽(yáng)性的結(jié)果是在減少的，而且篩查也會(huì)有一些危害，比如有不必要的活檢，我們看到7%—10%的女性會(huì)因?yàn)榧訇?yáng)性的結(jié)果，或者是因?yàn)閄線照相術(shù)而接受不必要的活檢，同樣會(huì)造成資源的浪費(fèi)，帶來更多的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)造成女性生活上面的各種困擾，她們工作時(shí)間減少等等。另外的一個(gè)危害就是過度診斷，我們知道癌癥發(fā)展的速率是不同的，有的時(shí)候像X線照相術(shù)所發(fā)現(xiàn)的乳腺癌發(fā)展速度非常緩慢，可能根本就不會(huì)表現(xiàn)出癥狀來。像這樣診斷出來之后，其實(shí)對(duì)于患者并沒有什么好處，因?yàn)樗旧淼陌l(fā)展速率非常緩慢，所以沒有必要去采取任何的干預(yù)措施。我們的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明有19%是被過度診斷的，這些過度診斷常常出現(xiàn)在進(jìn)展非常緩慢的癌癥當(dāng)中。當(dāng)然了，乳腺癌也有一些種類是發(fā)展非常迅速的，這時(shí)候如果有X線照相術(shù)，就能夠及早采取干預(yù)措施。

我們來進(jìn)行一個(gè)對(duì)比，這個(gè)篩查模型估算數(shù)量是1000名婦女，我們從估算當(dāng)中可以看到，每年接受篩查的和每?jī)赡旰Y查的不同的組，通常從40歲開始，通過篩查我們看到只降低了3%的死亡率，但是它的負(fù)面危害很大，比如假陽(yáng)性和不必要的活檢，數(shù)量是巨大的。所以我們看到相比40歲開始進(jìn)行篩查，可能50歲開始篩查受到的危害相對(duì)來說總體較小。

接下來我將談到個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估將如何指導(dǎo)我們的篩查決定。第一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素也是最重要的一個(gè)因素就是年齡，其他的因素包括母親和姐妹是否患有乳腺癌，包括酒精使用，肥胖，有一些風(fēng)險(xiǎn)因素危害是相對(duì)較小的。但是蓋爾模型讓我們充分考慮個(gè)人是否患上乳腺癌的整體影響，蓋爾模型也幫助我們指導(dǎo)是否要接受篩查。我們近幾年在美國(guó)對(duì)乳房致密度增加了關(guān)注度，因?yàn)橹旅芏葧?huì)影響我們篩查的準(zhǔn)確度。我們?cè)诿绹?guó)目前有著先進(jìn)的治療手段，包括層析X射線組合，輻射增加劑量會(huì)減少，而且它有較低的重復(fù)檢查和活檢率。在美國(guó)有一個(gè)最新的補(bǔ)充篩查，叫做超聲檢查，這樣的補(bǔ)充檢查能夠幫助我們發(fā)現(xiàn)那些漏檢的癌癥患者，在1000名女性當(dāng)中大約2—3名漏檢的癌癥患者，當(dāng)然補(bǔ)充檢查還有核磁共振MRI，我們建議終生危險(xiǎn)度高于20%的女性進(jìn)行核磁共振的檢查。

醫(yī)生應(yīng)該指導(dǎo)患者進(jìn)行篩查決策。首先要讓她們理解篩查的風(fēng)險(xiǎn)，包括它的好處和不確定性，并且醫(yī)生還應(yīng)該跟患者討論個(gè)人的癌癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，以及需要考慮到個(gè)人的偏好。接下來我們看到一些在澳洲和美洲這些決策的例子，我們這里提到的是我們常見的一些結(jié)論，首先就是X線射線技術(shù)并不是非常完美的篩查方法，因?yàn)槎鄶?shù)癌癥都能被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)然也有一些癌癥是致命性的，所以一些被發(fā)現(xiàn)的癌癥可能不能得到有效的治愈，當(dāng)然還出現(xiàn)了假陽(yáng)性和過度診斷這樣的一些問題。我認(rèn)為在美國(guó)我們?nèi)〉昧艘欢ǖ某煽?jī)，但是它并不能適用于所有的國(guó)家，特別是中國(guó)。首先我們需要擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的范圍，我們要促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估篩查和兩難決策的充分信息的支持，也要建立一些降低風(fēng)險(xiǎn)的建議，比如生活方式，分地區(qū)控制，我們建議人們?cè)?5—75歲每三年進(jìn)行一次乳腺斷層攝影或者超聲檢查，或者是核磁共振，核磁共振是對(duì)于高致死風(fēng)險(xiǎn)的女性一個(gè)非常有用的建議。重點(diǎn)的人群我們需要為她們建立特殊的管理系統(tǒng)，在中國(guó)這么大的國(guó)家，我們也需要考慮到地區(qū)之間的差異和實(shí)施起來的困難，謝謝大家。