介入術聯合術后抗凝溶栓治療下肢深靜脈血栓形成效果觀察

曹樹偉，張靜，郭志勇，孫鵬，薛明，郭喜田(威海市立醫院，山東威海6400；長春市中心醫院)

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介入術聯合術后抗凝溶栓治療下肢深靜脈血栓形成效果觀察

曹樹偉1，張靜1，郭志勇1，孫鵬2，薛明1，郭喜田1(1威海市立醫院，山東威海264200；2長春市中心醫院)

摘要：目的探討介入術聯合術后抗凝溶栓治療下肢深靜脈血栓形成(LEDVT)的臨床效果。方法選擇LEDVT患者74例,均行介入手術，術后輔以抗凝溶栓治療。治療第6天，評價臨床療效，計算總有效率和優良率；記錄患者治療前及治療第6天大腿、小腿周徑差和消腫率，以及治療1周臟器出血情況。結果74例患者手術均成功，治療第6天總有效率為98.6%，優良率為89.2%?；颊咧委熐凹爸委煹?天大腿周徑差分別為(5.52±1.47)、(1.71±1.29)cm，小腿周徑差分別為(5.16±1.08)、(1.54±0.87)cm；治療前后比較，P均<0.05。患者治療第6天大腿消腫率為71.4%±20.1%，小腿消腫率為74.7%±20.3%?；颊咧委?周均無臟器出血。結論介入聯合術后抗凝溶栓治療LEDVT的臨床效果較好，安全性高。

關鍵詞：深靜脈血栓形成；介入治療；下肢血管；抗凝溶栓治療

下肢深靜脈血栓形成(LEDVT)是因炎癥、靜脈壁損傷或靜脈受壓迫，血液在下肢深靜脈腔內不正常凝結而阻塞靜脈管腔，從而導致靜脈回流障礙的一種周圍血管性疾病[1]。LEDVT可能會引發肺動脈栓塞(PE)和靜脈血栓后綜合征(PTS)[2]。以往對其治療主要采用單純溶栓藥物靜脈注射或手術等，但療效較差，且存在臟器出血等溶栓風險、手術治療創傷較大[3]。隨著現代醫學的發展，介入治療已經日趨成熟，具有微創、高效、住院時間短等優勢[4]，患者易于接受。2011年8月～2014年11月，我們對74例LEDVT患者行介入術聯合術后抗凝溶栓治療?，F分析結果，并報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇同期威海市立醫院收治的LEDVT患者74例，男52例、女22例，年齡48～76(55±4)歲，病程1～13 d?；颊呔涭o脈血管造影檢查確診[5]，臨床表現為患肢明顯腫脹、疼痛，活動后加重，抬高患肢后癥狀減輕，腓腸肌壓痛，呈紅色或青紫色。有明確誘因者56例，其中骨科手術后臥床24例、外傷史12例、惡性腫瘤6例、剖腹產后5例、久坐6例、長期口服避孕藥3例，余18例無明確誘因。疑似肺栓塞10例，伴有陣發性咳嗽、呼吸困難、胸悶等癥狀，血氧飽和度<70%，D-二聚體水平超過正常范圍2～4倍?；颊呷芩ㄇ熬萌胂虑混o脈濾器，其中8例因惡性腫瘤晚期或年齡較大未行濾器取出術，其余患者溶栓30～45天內取出。

1.2治療方法

1.2.1介入治療患者取仰臥位，局部麻醉下行介入治療。①下腔靜脈造影：采用改良Seldinger法穿刺健側股靜脈，置靜脈鞘，經鞘引入6F豬尾導管，選擇髂總靜脈開口處造影，明確該側血管及下腔靜脈有無血栓侵犯，同時確定下腔靜脈濾器置入位置。②下腔靜脈濾器置入：選用TULIP臨時及永久兩用濾器，釋放時需透視實時監測，位置以濾器頭端低于腎靜脈1 cm為宜，盡量將濾器回收勾方向遠離血管壁。③肺動脈造影及溶栓：患者均行肺動脈造影，對明確有肺動脈栓塞且較嚴重者給予肺動脈溶栓，栓塞面積較小、位置較遠且臨床癥狀不嚴重者不予處理。④患側足背靜脈順行造影：患側足背靜脈建立輸液通道，踝關節及膝關節上方扎止血帶，經足背靜脈推注造影劑，明確血栓部位、范圍、阻塞程度及側支循環建立情況。⑤導絲“抓捕”：采用改良Seldinger法穿刺患側股靜脈，在4F單彎導管配合下將鵝頸抓捕器突破左髂總靜脈閉塞段至下腔靜脈內抓捕經右側入路的導絲，將其拖至左側股靜脈內，建立右股-左股靜脈通道，沿此通道利用“翻山”技術和“交換”技術，將導管頭端置于左側靜脈的血栓內或血栓遠端。⑥綜合介入治療后續治療：采用接觸溶栓法松散血栓，負壓抽吸清除大部分血栓，應用球囊導管自下而上拖取血栓，并對狹窄段進行擴張。若血栓基本清除，則應用球囊擴張，開通左髂總靜脈閉塞段。反之則繼續溶栓，直至血栓絕大部分被清除。

1.2.2術后抗凝溶栓治療手術結束后留置導管及長鞘，導管頭端置于左股靜脈開口，長鞘頭端置于左髂總靜脈開口處，尾端接三通。左足背靜脈留置靜脈針。20萬U尿激酶+60 mL生理鹽水，以5萬U/h經足背靜脈持續泵入。10萬U尿激酶+40 mL生理鹽水，每間隔1 h各經足背靜脈及留置的導管內脈沖式推注5萬U。1.25萬U肝素鈉+500 mL生理鹽水，經長鞘管以500 U/h持續泵入；24 h尿激酶總量達到100萬U時停用，并將肝素鈉改為1 000 U/h持續泵入，維持至次日。造影觀察血栓清除情況，酌情拔管或繼續給予溶栓治療。拔管當日經左足背靜脈以800 U/h持續泵入肝素鈉，維持至依諾肝素鈉皮下注射(40～80 mg/次，2次/d)2 h后停止。10萬U尿激酶+40 mL生理鹽水，每間隔1 h經足背靜脈脈沖式推注，總量為60萬U～80萬U。連續應用依諾肝素鈉3天后停用，依據患者情況給予華法林口服3天，復查凝血指標，調整華法林用量，直至達標后，長期按達標劑量服用華法林0.5～2年。

1.3相關指標觀察①療效評價：治療第6天，參照Oguzkurt等[6]的方法評價兩組療效，分為優、良、中、差，以優+良+中計算總有效率，以優+良計算優良率。②腫脹消退情況：兩組分別于治療前及治療第6天測量健側和患側大腿(髕骨上15 cm)、小腿(髕骨下15 cm)周徑，以健側-患側計算大腿、小腿周徑差；同時計算消腫率。③臟器出血情況：記錄患者治療1周臟器出血發生情況，如牙齦出血、皮膚瘀斑、腦出血等。

2結果

74例患者手術均成功，臨床療效評價為優51例(68.9%)、良15例(20.3%)、中7例(9.5%)、差1例(1.3%)，總有效率為98.6%，優良率為89.2%?；颊咧委熐凹爸委煹?天大腿周徑差分別為(5.52±1.47)、(1.71±1.29)cm，小腿周徑差分別為(5.16±1.08)、(1.54±0.87)cm；治療前后比較，P均<0.05。患者治療第6天大腿消腫率為71.4%±20.1%，小腿消腫率為74.7%±20.3%?；颊咧委?周均無臟器出血。

3討論

近年來介入方法逐漸用于治療LEDVT[7]。將溶栓導管插入血栓內，實現接觸溶栓是介入治療LEDVT取得良好療效的關鍵。接觸溶栓之前，常規置入下腔靜脈濾器是預防致命性PE的理想措施，不僅可防止PE發生，還可最大限度地降低患者病死率。Enden等[8]研究表明，抗凝聯合接觸性溶栓治療LEDVT能夠顯著提高髂股靜脈通暢度，降低血栓后綜合征及出血并發癥的發生率。對小腿深靜脈內血栓，溶栓導管難以進入，為防止該部位血栓向上形成，造成再次大范圍血栓，我們常規于患側足背靜脈留置套管針，經此通道于術后1～3天持續泵入尿激酶，并每間隔1 h推注尿激酶10萬U，每日總量不超過100萬U，之后改成肝素鈉1 000 U/h持續泵入，維持至次日；再次行造影檢查，并根據造影檢查結果決定下一步治療方案。

本研究部分患者來診時左髂總靜脈已完全閉塞，導致無法介入治療。為此，我們利用導絲“抓捕”技術，建立右股-左股靜脈通道，之后沿此通道利用“翻山”技術和“交換”技術，將導管頭端置于左側靜脈的血栓內或血栓遠端。其優勢在于：①當左髂總靜脈閉塞時，常規經健側入路極難將導絲、導管送至患肢深靜脈內，建立右股-左股靜脈通道。②通過“抓捕”技術防止導管、導絲在經健側向患側下肢深靜脈插入過程中彈入下腔靜脈，造成濾器移位。③減少曝光時間及操作時間[9]。本研究左髂總靜脈閉塞患者應用該技術進行介入治療均獲成功，證明該技術的可行性和有效性。

目前臨床上對溶栓劑及抗凝劑是否可同時應用尚未明確?？鼓委熤饕糜谟腥芩ń勺C以及下腔靜脈濾器、血管內支架置入患者，具有防止血栓擴大和PE發生的作用。但LEDVT患者多處于高凝狀態，單一的溶栓治療可暫時將血栓溶解，但很快會形成新的血栓；而只維持抗凝治療對已形成的血栓基本無效[10]。因此，臨床上需要同時應用溶栓和抗凝藥物進行治療。為避免同時用藥造成的出血，要嚴格控制尿激酶及肝素用量，溶栓后經靜脈留置的導管采用尿激酶500～1 000 U/h的速率持續泵入，視病情調整劑量。本研究患者均未出現臟器出血現象。我們認為，在嚴密監測患者生命體征及凝血功能的前提下，給予上述治療是安全的。

目前，防止LEDVT復發的最有效方法是口服華法林。但華法林的維持劑量個體差異較大，治療窗窄，患者出現不良反應的影響因素較多，使用過量會發生出血事件(如皮下淤血、消化道出血、鼻出血等)，使用不足時也會引起血栓等并發癥[11～14]。本研究患者術后均采用華法林治療，依照患者病情服用0.5～2年，定期監測凝血指標調整用量。本研究結果顯示，患者臨床療效評價總有效率為98.6%、優良率為89.2%；與治療前比較，患者治療后大腿、小腿周徑差均明顯降低，治療后大腿、小腿消腫率較高；患者治療1周均無臟器出血，說明該方法安全性較高。

綜上所述，介入聯合術后抗凝溶栓治療LEDVT的臨床效果較好，安全性高，值得臨床借鑒。

參考文獻：

[1] 盧鑫，曾國斌，林龍潛，等.腘靜脈置管溶栓聯合靜脈球囊擴張治療急性中央型下肢深靜脈血栓形成[J].中國血管外科雜志(電子版)，2014，6(2):110-113.

[2] 曹樹偉,郭喜田,王大偉,等.導絲“抓捕”技術在下肢深靜脈血栓形成介入治療中的應用[J].中國醫學影像學雜志,2014,22(7):525-528.

[3] 趙陽，王冰，周立勇.介入導管溶栓在52例下肢深靜脈血栓形成中的臨床應用[J].中國醫療前沿,2012,7(11):37．

[4] 鄧成清，唐瑞，朱海洋.淺述急性下肢深靜脈血栓的介入治療[J].中國醫藥指南,2013,11(11):512.

[5] JCS Joint Working Group. Guidelines for the diagnosis， treatment and prevention of pulmonary thromboembolism and deep vein thrombosis (JCS 2009)[J]. Circ J, 2011,75(5):1258-1281.

[6] Oguzkurt L, OzkanU, Gulcan O, et al. Endovascular treatment of acute and subacute iliofemoral deep venous thrombosis by using manual aspiration thrombectomy: long-term results of 139 patients in single center[J]. Diagn Interv Radiol, 2012,18(4):410-416.

[7] 亓明,白云清.D-二聚體監測對老年長期臥床患者下肢深靜脈血栓形成的早期診斷價值[J].中國老年學雜志，2013，33(17):4244-4245.

[8] Enden T, Haig Y, Klow NE, et al. Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis ( the CaVenT study ) : a randomized trial[J]. Lancet, 2012,379(9810):31-38.

[9] 李福東，周興明，常西海.導管直接溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成25例觀察[J].山東醫藥，2014，54(17):103-104.

[10] Yamagami T, Yoshimatsu R, Tanaka O, et al. Endovascular thrombosis using monteplase for non-chronic deep venous thrombosisi[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2010,33(6):1223-1229.

[11] 楊平,張莉,劉達興,等.華法林抗凝治療老年心臟機械瓣膜置換術的療效[J].中國老年學雜志,2014,34(13):3568-3569.

[12] 梁瑞國.通心絡膠囊預防下肢深靜脈血栓復發的療效和藥理分析[J].中國保健營養,2013,2(2):545.

[13] 陳湘桂,唐舸.通心絡膠囊預防下肢深靜脈血栓復發的臨床觀察[J].疑難病雜志，2008，7(12):742-743.

[14] 李安強，陳泉，牛啟兵，等.局域導向溶栓治療下肢深靜脈血栓的療效觀察[J].山東醫藥，2014，54(20):70-71.

(收稿日期：2015-05-21)

中圖分類號：R543.6

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)08-0054-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.08.021

通信作者：郭喜田(E-mail： 18660377758@163.com)