小劑量布比卡因聯合芬太尼坐位腰麻用于肛周手術效果觀察

孫文琴，周愛國，潘道波，莫洪，吳雪峰(常德市第一人民醫院，湖南常德415003)

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小劑量布比卡因聯合芬太尼坐位腰麻用于肛周手術效果觀察

孫文琴，周愛國，潘道波，莫洪，吳雪峰(常德市第一人民醫院，湖南常德415003)

摘要：目的觀察小劑量布比卡因聯合芬太尼坐位腰麻用于肛周手術的效果。方法選擇擇期行肛周手術患者60例，隨機分為觀察組、對照組各30例。兩組腰椎穿刺后，觀察組注入0.5%布比卡因2.5 mg(0.5 mL)、芬太尼25 μg(0.5 mL)，對照組注入0.5%布比卡因5 mg(1 mL)，注藥后維持坐位10 min，麻醉平面達到S3時行肛周手術。比較兩組麻醉效果、麻醉滿意率及術中、術后并發癥發生情況。結果觀察組下肢運動恢復時間、切口感覺恢復時間、自主排尿時間均小于對照組(P均<0.05)。兩組麻醉滿意率比較P>0.05。觀察組術后無尿潴留發生，對照組出現3例，兩組比較P<0.05；兩組均未出現其他嚴重并發癥。結論小劑量布比卡因聯合芬太尼坐位腰麻可滿足肛周手術要求，麻醉效果較好，術后無尿潴留發生。

關鍵詞：布比卡因；蛛網膜下腔麻醉；坐位；肛周手術

肛周疾病臨床常見，約10%患者需手術治療。骶管阻滯麻醉和硬膜外麻醉是肛周手術的常用麻醉方法，但均易出現呼吸、循環抑制，變換體位甚至可出現心跳驟停，且術后易出現尿潴留[1～4]。2014年5月～2014年9月，我們將小劑量布比卡因聯合芬太尼坐位腰麻用于肛周手術。現分析其麻醉效果，并報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇同期在我院行肛周手術患者60例，男30、女30例，年齡18～65歲，BMI(23.9±0.3)kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級；疾病類型：痔瘡19例，肛瘺32例，肛裂9例；術式：肛瘺切開引流術32例，肛裂切除術9例，痔瘡外切內扎術13例，痔吻合器環切術6例；手術體位：折刀俯臥位6例，左側臥位24例、右側臥位30例。排除：有尿潴留史者，凝血功能異常者，脊柱畸形者，穿刺部位感染者，局麻藥過敏者。隨機將患者分為觀察組、對照組各30例。兩組臨床資料具有可比性。

1.2麻醉方法兩組術前均不應用鎮痛、鎮靜藥物，入手術室前排空膀胱。入手術室后常規行心電監護。常規開放外周靜脈，給予乳酸林格氏液維持輸液，麻醉期間液體限制在500 mL以內。兩組均取L3～4或L4～5間隙以24G腰穿針行蛛網膜下腔穿刺，對照組以0.1 mL/s注入0.5%布比卡因5 mg(1 mL)，觀察組以0.1 mL/s注入0.5%布比卡因2.5 mg(0.5 mL)+芬太尼25 μg(0.5 mL)，注藥后維持坐位10 min。麻醉平面達到S3時行肛周手術。如注藥后20 min S3以下VAS評分>3分或術中患者訴疼痛或腹脹不適，視為阻滯不全，硬膜外追加1.5%利多卡因5～10 mL。如心率低于50次/min，靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg。如收縮壓低于90 mmHg或降低超過術前30%，靜脈注射麻黃素5～10 mg，必要時輸注膠體液。術畢靜脈注射地佐辛10 mg，同時肛栓嗎啡20 mg以減輕術后疼痛，必要時可重復給藥。

1.3相關指標觀察

1.3.1麻醉效果擺放手術體位前，采用改良Bromage評分法評估下肢運動阻滯程度(0分：無運動神經阻滯；1分：不能抬腿；2分：不能彎曲膝關節；3分：不能彎曲踝關節)，術畢平臥位復測。記錄兩組手術時間、下肢運動恢復時間、切口痛覺恢復時間、自主排尿時間。

1.3.2麻醉滿意率手術結束后由手術醫師評估麻醉滿意率。優：肛門松弛，無收縮反應；良：肛門輕度松弛，有收縮反應，可勉強完成手術；差：肛門不松弛，收縮反應正常，無法進行手術。

1.3.3麻醉并發癥觀察術中及術后低血壓、心動過緩、牽拉痛、硬膜穿破、尿潴留等發生情況。

2結果

2.1兩組手術時間及麻醉效果比較觀察組及對照組手術時間分別為(15.5±14.2)、(13.4±10.25)min，兩組比較P>0.05。兩組術前Bromage評分均為0分，術畢觀察組均為0分、對照組平均為2分。兩組下肢運動恢復時間、切口痛覺恢復時間、自主排尿時間比較見表1。

表1　兩組下肢運動恢復時間、切口痛覺恢復時間、

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2兩組麻醉滿意率比較觀察組優25例、良5例、差0例，麻醉滿意率為83.33%；對照組分別為29、1、0例，麻醉滿意率為96.67%。兩組麻醉滿意率比較P>0.05。

2.3兩組麻醉并發癥比較觀察組穿刺過程中出現體位性心動過緩、低血壓1例，術中出現牽拉痛1例、寒戰1例；對照組分別為2、1、0例；兩組比較，P均>0.05。觀察組無尿潴留發生，對照組出現3例，需留置導尿管。兩組尿潴留發生率比較，P<0.05。

3討論

蛛網膜下腔麻醉被廣泛用于下肢、下腹部、盆腔及肛腸手術，其麻醉體位國內大多采用胸膝側臥位，坐位麻醉應用較少。有研究認為，坐位是將腰麻平面局限在S4水平的重要因素[5，6]。通過坐位麻醉技術可使麻醉平面局限于肛周區域，僅阻滯支配肛周區域的骶段脊神經根，對肛周手術實施極為有利，可避免常規劑量麻醉藥物所致的呼吸、循環抑制，而且不影響下肢感覺和運動功能。

布比卡因蛛網膜下腔麻醉具有阻滯完善、持續時間長等特點，但其交感神經阻滯范圍廣、血流動力學波動大，尤其是麻醉后隨即變換體位可能出現心跳驟停[7，8]；下肢長時間不能運動，術后易致尿潴留。但單純降低麻醉藥劑量勢必影響麻醉效果。我們既往研究發現，布比卡因3 mg側臥位腰麻用于痔瘡手術即存在阻滯不全現象[4]，故在降低布比卡因劑量同時還要保證麻醉效果，必須采取聯合用藥。鞘內注射阿片類藥物可選擇性減少通過Aδ和C纖維的傷害性感受刺激傳入，但不影響脊髓后角軸突和體感誘發電位的傳入[8]，不影響運動功能和本體感覺。芬太尼為常用的阿片類藥物，具有起效快、作用時間中等(1～4 h)且延遲性呼吸抑制發生率低等優點。芬太尼鞘內應用劑量常為10～25 μg，且這一劑量范圍并不延長運動神經阻滯。

本研究采用小劑量布比卡因聯合鞘內注射芬太尼坐位腰麻，將阻滯范圍局限在手術區域(S3～5)，不僅滿足了手術要求，同時對下肢運動影響輕微，術后尿潴留發生率低。由于支配下肢的運動和感覺神經來自T12～S2脊髓節段[9]，觀察組術前和術后阻滯平面分別為S3和S2，術前和術畢下肢Bromage評分均為0級，且患者均能配合變換體位，說明該麻醉方法對下肢運動功能的影響輕微。支配膀胱排尿作用的副交感神經來自S2～4脊髓節段[10，11]，觀察組麻醉阻滯平面未超過這一平面，故均能自行排尿，且術后排尿時間明顯短于對照組，說明該麻醉方法對排尿功能的影響輕微，與文獻[12，13]報道相似。

總之，我們認為小劑量布比卡因聯合芬太尼坐位腰麻可滿足肛周手術要求，值得臨床借鑒。

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(收稿日期：2015-02-02)

中圖分類號：R971

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)08-0091-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.08.038