內(nèi)分泌代謝病專業(yè)臨床教學(xué)改革的幾點(diǎn)思考

馮正平

摘要：結(jié)合內(nèi)分泌代謝病臨床特點(diǎn)，合理利用互聯(lián)網(wǎng)資源，積極探索提高醫(yī)學(xué)生臨床思維、臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的新方法，如：整體思維能力培養(yǎng)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)引入、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念、器官為中心的教學(xué)方法等，從而充分調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，讓他們系統(tǒng)深入地了解內(nèi)分泌代謝性疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及診治，提高其臨床實(shí)踐能力，使之成為創(chuàng)新型、知識(shí)型的21世紀(jì)復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才。

關(guān)鍵詞：內(nèi)分泌代謝??；醫(yī)學(xué)教育；臨床實(shí)踐能力；循證醫(yī)學(xué)；精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)

中圖分類號(hào)：R587.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2016）12-0267-02

近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人口老齡化，2型糖尿病、骨質(zhì)疏松癥的患病率逐年增高，目前國(guó)內(nèi)有近1億的糖尿病患者和7000多萬(wàn)骨質(zhì)疏松患者，已成為嚴(yán)重的公共健康及社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題，慢性病管理已是當(dāng)前醫(yī)學(xué)面臨的重大課題。醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力是評(píng)價(jià)高等醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，醫(yī)學(xué)教育必須把培養(yǎng)學(xué)生臨床實(shí)踐能力放在重要位置[1]。本文結(jié)合我科近幾年在專業(yè)學(xué)位研究生、規(guī)培醫(yī)師及七年制本碩醫(yī)學(xué)生所采取的教學(xué)方法以及取得的效果做一個(gè)簡(jiǎn)要綜述。

一、整體診治思維能力的培養(yǎng)

內(nèi)分泌代謝疾病病種多，臨床表現(xiàn)不一，和相關(guān)學(xué)科交叉聯(lián)系廣，同時(shí)其進(jìn)展快，新知識(shí)、新技術(shù)層出不窮，學(xué)生理解、應(yīng)用較難，如果醫(yī)學(xué)生沒有一個(gè)系統(tǒng)的整體概念，易造成漏診、誤診，因此在醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)上需要有一個(gè)整體、系統(tǒng)的臨床思維培養(yǎng)[2]。例如，一個(gè)低血鉀、高血壓的患者，臨床考慮原發(fā)性醛固酮增多癥，第一步是初步篩查試驗(yàn)，包括尿鉀排泄率、血腎素、醛固酮水平檢測(cè)及醛固酮/腎素比值的計(jì)算，如果是原發(fā)性醛固酮增多癥，患者往往有低血鉀、高尿鉀、血醛固酮水平增高并醛固酮/腎素比值大于40。第二步為確診試驗(yàn)，主要是卡托普利試驗(yàn)、鹽水負(fù)荷試驗(yàn)、氟氫可的松試驗(yàn)等，如果患者的血醛固酮水平仍然是高的，說(shuō)明醛固酮的分泌為自主性，不受腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié)，提示原發(fā)性醛固酮增多癥。第三步為定位及分型，完善腎上腺增強(qiáng)CT及腎上腺靜脈取血，若為醛固酮瘤，需手術(shù)治療；若為增生，考慮特發(fā)性醛固酮增多癥，予口服安體舒通治療，不需手術(shù)。在臨床上，如果嚴(yán)格按照此流程診治原醛癥，其思路非常清晰，避免誤診、漏診及過度醫(yī)療。

二、結(jié)合循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine，EBM）證據(jù)，提高醫(yī)學(xué)生的自學(xué)能力

循證醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)90年代發(fā)展起來(lái)的一門新型交叉學(xué)科，其核心是應(yīng)用當(dāng)前所能獲取的最好的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，再結(jié)合患者個(gè)人的具體情況及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，制定患者最佳的診治措施。將循證醫(yī)學(xué)思維應(yīng)用到內(nèi)分泌代謝病的臨床教學(xué)中，教師首先需追蹤當(dāng)前國(guó)內(nèi)外最新的臨床研究證據(jù)，結(jié)合患者具體病情，提出臨床問題；再指導(dǎo)學(xué)生查閱相關(guān)文獻(xiàn)，收集、評(píng)估證據(jù)；最后指導(dǎo)患者的診治。這樣既解決了患者的臨床問題，又充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)了學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維能力。我們以“1例2型糖尿病”為例應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維來(lái)進(jìn)行臨床教學(xué)。

1.收集臨床資料，提出臨床問題?；颊撸?2歲，2型糖尿病13年，長(zhǎng)期以基礎(chǔ)胰島素甘精胰島素和二甲雙胍、瑞格列奈等口服降糖藥治療，血糖控制理想，糖化血紅蛋白7.1%，合并高血壓8年，現(xiàn)在口服氨氯地平降壓，血壓150/82mmHg。本次入院發(fā)現(xiàn)尿白蛋白增高，為285.0mg/g.Cr。目前患者2型糖尿病、原發(fā)性高血壓、糖尿病腎臟病（G2A2期）診斷明確，其臨床問題是：為降低尿蛋白、延緩腎功能進(jìn)展，患者除嚴(yán)格控制血糖外，是否需要嚴(yán)格降壓？目標(biāo)值為多少？首選哪一類降壓藥，既除降壓之外還可降低尿蛋白、延緩腎功能下降？

2.查閱相關(guān)文獻(xiàn)，收集循證證據(jù)。臨床研究證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的核心，獲得有效的高級(jí)別臨床研究是實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的關(guān)鍵。臨床證據(jù)來(lái)源多種多樣，可以是臨床研究、專家共識(shí)、指南及薈萃分析等，證據(jù)級(jí)別分為A、B、C、D級(jí)，前瞻性臨床研究?jī)?yōu)于回顧性研究，大樣本、多中心研究?jī)?yōu)于小樣本研究，隨機(jī)、對(duì)照雙盲的臨床研究證據(jù)級(jí)別為A級(jí)。收集證據(jù)的方法包括PubMedline檢索、期刊、指南匯集等，如本例患者，采用“糖尿病”、“高血壓”、“尿白蛋白”組合檢索，可獲取UKPDS、PRIME等臨床研究[3]，其多為多中心、隨機(jī)、前瞻性的長(zhǎng)時(shí)間隨訪研究，證據(jù)級(jí)別高，具有很好的臨床價(jià)值。UKPDS已證實(shí)，2型糖尿病患者，嚴(yán)格控制血糖、血壓可明顯降低微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)29%～48%；亞組分析提示降壓目標(biāo)值在140/80mmHg，大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)下降16%，腎病風(fēng)險(xiǎn)下降34%。而PRIME研究是專門觀察ARB類降壓藥對(duì)糖尿病患者尿白蛋白及eGFR的影響，發(fā)現(xiàn)厄貝沙坦150mg～300mg明顯降低患者尿白蛋白排泄26%～34%，延緩eGFR的下降，其有降壓作用外的腎臟保護(hù)效應(yīng)，因此對(duì)于糖尿病腎病合并高血壓患者，首選的降壓藥是ARB類，其不僅降壓，還可降低尿蛋白、延緩腎功能下降。

3.臨床研究科學(xué)性、實(shí)用性的評(píng)估。對(duì)檢索到的文獻(xiàn)的科學(xué)性、臨床實(shí)用性等要進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，以更好指導(dǎo)臨床實(shí)踐，其評(píng)估的內(nèi)容主要包括：①入選人群是否有代表性；②研究方法是隨機(jī)對(duì)照的；③統(tǒng)計(jì)方法正確與否；④研究結(jié)果可信度。然后再參閱目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南的診治要求，最后結(jié)合患者的臨床實(shí)際情況制訂一個(gè)好的診療方案。例如，上例2型糖尿病合并慢性腎臟病患者，《中國(guó)糖尿病防治指南2013版》、美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）及歐洲糖尿病研究會(huì)（EASD）2015年《2型糖尿病高血糖管理》已經(jīng)明確指出[4]：2型糖尿病的積極降糖、降壓治療，可顯著降低糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展，降壓藥物首選ARB類，因此本例患者我們結(jié)合目前的循證證據(jù)，以厄貝沙坦300mg/日降壓，血壓目標(biāo)值為130/80mmHg。通過這樣的學(xué)習(xí)，學(xué)生的臨床思維能力得到了很大的提高，同時(shí)其閱讀文獻(xiàn)、探索新技術(shù)的能力也得到了加強(qiáng)。

三、引入以“器官為中心的新型教學(xué)模式”

以器官為中心的教學(xué)模式是近年來(lái)醫(yī)學(xué)高等教育改革的方向之一，它是以學(xué)生為主體，以器官為核心，再輔以多學(xué)科相關(guān)專業(yè)教師的指導(dǎo)，進(jìn)行研究性學(xué)習(xí)的一種創(chuàng)新教學(xué)方法[5]。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比。它可調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，綜合應(yīng)用解剖、病理、病理生理、藥理等知識(shí)，密切結(jié)合臨床，從而讓學(xué)生充分掌握疾病的重點(diǎn)知識(shí)，分析評(píng)估預(yù)后。例如我們?cè)谥v解糖尿病時(shí)，先講解機(jī)體內(nèi)調(diào)節(jié)糖代謝的各種內(nèi)分泌激素，以及其對(duì)蛋白質(zhì)、脂肪的調(diào)節(jié)；胰島A細(xì)胞、B細(xì)胞等的生理功能；胰島素合成分泌及代謝途徑；胰島素受體、受體后信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)異常所引起的胰島素抵抗；最后再講解糖尿病的臨床表現(xiàn)及診斷治療。通過這樣的教學(xué)，學(xué)生能充分理解疾病本質(zhì)，理論基礎(chǔ)與臨床實(shí)踐的緊密結(jié)合有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維、科研能力。

四、引入“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)（Precisim medicine）”概念

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是近年興起的新型診療模式，它是根據(jù)每個(gè)患者的個(gè)體特征“量身定制”治療方案，有別于傳統(tǒng)的“個(gè)體化”診治原則，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是基于患者對(duì)某種特異性疾病易感性的差異、某種特異性治療的反應(yīng)性差異而進(jìn)行的亞群分類，因此預(yù)防或治療的干預(yù)將被集中應(yīng)用于可能獲益的患者，而對(duì)于那些不能獲益的患者將免于醫(yī)療花費(fèi)和不良反應(yīng)之風(fēng)險(xiǎn)。作為一種新的醫(yī)療模式，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)依靠的是先進(jìn)的檢測(cè)技術(shù)，例如基因測(cè)序的綜合應(yīng)用，以達(dá)到對(duì)疾病的精確診斷、精確分類和精確治療。從內(nèi)分泌代謝性疾病的臨床實(shí)踐看，我們所進(jìn)行的許多臨床工作都體現(xiàn)了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念，如在痛風(fēng)的診治中，別嘌醇是常用的降尿酸藥物，但中國(guó)人群存在HLA-B5801基因多態(tài)性，應(yīng)用該藥發(fā)生超敏反應(yīng)綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)高，因此臨床上在使用別嘌醇前需檢測(cè)HLA-B5801基因，若為陽(yáng)性，應(yīng)避免使用此藥。許多內(nèi)分泌代謝性疾病與遺傳相關(guān)，為單基因遺傳性疾病，同一種內(nèi)分泌疾病臨床表現(xiàn)各異，需尋找分型標(biāo)記物，不同表型的治療、預(yù)后不一樣。所以在內(nèi)分泌教學(xué)中，我們引入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念，對(duì)此醫(yī)學(xué)生應(yīng)有一個(gè)正確認(rèn)識(shí)，適應(yīng)當(dāng)今醫(yī)學(xué)的新模式、新要求，收集患者臨床資料，健全生物標(biāo)本庫(kù)，建立大數(shù)據(jù)，更好的為患者服務(wù)。

總之，在科技、經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展的當(dāng)今中國(guó)，新的醫(yī)學(xué)理念和技術(shù)目不暇接。作為內(nèi)分泌專業(yè)教師，在廣泛汲取國(guó)內(nèi)外先進(jìn)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身特點(diǎn)，充分應(yīng)用多種教學(xué)方法，合理利用各種互聯(lián)網(wǎng)資源，積極探索提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維、臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的新方法，從而充分調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，讓他們系統(tǒng)深入地了解內(nèi)分泌代謝性疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及診治，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生正確的、系統(tǒng)的臨床思維模式，提高其臨床實(shí)踐能力，使之成為創(chuàng)新型、知識(shí)型的21世紀(jì)復(fù)合醫(yī)學(xué)人才。

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