循證醫學與PBL教學結合在內分泌教學中的應用

胡炯宇，陳 兵

(第三軍醫大學西南醫院內分泌科，重慶 400038)

循證醫學與PBL教學結合在內分泌教學中的應用

胡炯宇，陳 兵△

(第三軍醫大學西南醫院內分泌科，重慶 400038)

內分泌疾病是指具有內分泌功能的器官和組織的功能和(或)結構異常導致的癥候群。內分泌系統在生理和病理學上與其他各系統密切相關，內分泌及代謝性疾病作為內科學的重要組成部分，與其他學科聯系緊密。近年來，分子生物學、免疫學、遺傳學等學科的發展使內分泌學疾病的理論和臨床水平不斷提高，信息生物學、循證醫學的相繼涌現使內分泌學的知識更新和診療思維發生了變革[1-3]。與此同時，與生活方式及增齡相關的內分泌代謝疾病(糖代謝、脂代謝及嘌呤代謝異常，骨質疏松等)患病率逐年升高引發了全社會的關注，加強防治已刻不容緩。因此，在內分泌與代謝病學教學上，既要緊密結合臨床診療實踐，又要讓學生了解內分泌領域的最新成就，這些都對內分泌與代謝病學臨床教學提出了嚴峻挑戰[4]。

內分泌與代謝病學臨床教學目的是提高醫學生對內分泌及代謝性疾病的學習興趣，培養學生臨床思維能力，使其畢業后能自己獨立處理內分泌代謝病學方面的常見疾病，對一些少見病能有識別能力并知道正確的臨床診療方向。內分泌與代謝病學包括經典內分泌腺(下丘腦、垂體、甲狀腺、腎上腺、性腺)和糖、脂、骨代謝方面的疾病，涉及生理、生化、藥理，涵蓋心血管、腫瘤、免疫、男性內分泌、女性內分泌、兒童內分泌、老年內分泌等各方面內容[5]。內分泌疾病病種多，臨床表現、并發癥可累及全身各系統，每個患者臨床表現和診療方案都有其個體化特征，對剛接觸臨床的醫學生來講，常常感到內容雜亂、晦澀難懂[5]。以往內分泌學多采用掛圖、多媒體教學等方法進行講解，這在理論教學中起到了重要作用，但這些方法互動少，較為枯燥，不夠形象生動，學生很難較長時間保持精力集中。理論課程結束后在實際應用中，大部分學生仍然覺得思路混亂，造成了實際診斷和治療上的困難。另一個問題是，隨著信息生物學、循證醫學的高速發展，內分泌學的知識更新速度極大提高，診療思維和流程也相應發生重大變化。這需要培養學生及時知識更新的理念并教會其實施方法，而傳統教學方式無法做到這一點。在這種背景下，探索一種新的內分泌學教學模式和方法顯得迫切和重要。

1 循證醫學和PBL教學在內分泌學教學中的意義

循證醫學即“遵循證據的醫學”，它的核心內容是將所能獲得的最好的臨床研究依據和醫生個人專業技能和臨床經驗結合，兼顧患者的價值和愿望,通過系統全面地綜合評價,制定合理的臨床醫療、科研或醫學教育決策[6]。事實上教科書內容有限，更新慢；醫學文獻雖然覆蓋面廣，更新迅速，但在臨床工作中要求醫生針對每一個患者查閱文獻、評估分級、歸納總結幾乎不可能，因此需要一些工具來幫助應用循證醫學。現階段在臨床工作中常用的循證醫學工具有臨床醫學指南，以及以UPTODATE(http://www.uptodate.com)等為代表的基于循證醫學原則的臨床決策支持系統。臨床醫學指南是針對某一疾病或某一癥狀的問題，遵循循證醫學的原則和方法，對檢索得到的相關文獻進行評估、分級,然后給出適當的推薦意見，并根據證據的可信程度對推薦內容進行評級和分類。它是對特定臨床問題的最佳醫療實踐的總結,協助臨床工作者在特定臨床情況下做出最恰當的處理決定。指南的合理應用有助于提高決策的質量并支持質量持續改進工作，有效地改善了患者的健康結局。臨床醫學指南通常會定期根據最新相關文獻內容定期進行更新，但無法做到實時更新。近年來隨著生物信息學的發展，基于循證醫學原則的臨床決策支持系統為解決醫學問題提供了更多選擇。以UPTODATE為例，它由來自全世界各地的醫學專家撰寫，以臨床主題進行分類，可以通過疾病名稱、癥狀、體征等關鍵詞進行檢索，內容覆蓋幾乎所有臨床學科。這些臨床決策支持系統基于循證醫學，對于患者診療提供了相當具體的診療方案，而且還會保持內容實時更新，幫助醫生在診療時做出正確的決策。現階段臨床醫學指南已廣泛應用于內分泌科醫生日常診療工作，而一些臨床決策支持系統也在越來越多的醫生群體中得到認可和應用，這對提高疾病診斷的準確性和精確性，確保治療、康復和預防措施的效果、安全性，控制成本效益等多方面均有積極影響。因此，將循證醫學理念和常用工具帶入內分泌科教學，對培養有獨立臨床思維能力和創新能力的醫生具有重要意義。但如何將這些知識在較短的時間內有效介紹給醫學生，還處于探索階段。

基于問題的學習——PBL教學法，是一種提倡“以問題為導向，以學生作為教學的中心”的新型教學模式[7]。它主張將學生置于臨床問題情景中,讓學生對具體病例進行分析，通過自學、討論、查閱資料等方式明確診斷，并對患者的癥狀、體征做出解釋，提出最優治療方案。PBL教學法不僅可以調動學習積極性而且可以培養學生自主學習、分析解決問題的能力,使學生更能接近實際的掌握臨床理論與技能。盡管PBL教學對提高學生學習積極性,培養和訓練臨床思維等方面具有獨特優勢，但由于教學體系不完善，以及傳統教學考核形式與PBL教學效果評價并不一致等各種原因，目前在醫學院校教育中也屬于探索階段，在課程設計、實施對象、考核方式等很多地方都需要在今后的教學實踐中探討。

2 以PBL教學法為載體，在內分泌教學中引入循證醫學

從上面的內容不難看出，PBL教學法將學生置于臨床問題的情景中,提供具體病例讓學生通過自學、討論、查閱資料等方式解決問題，而解決問題的原則和具體實施方法，PBL教學法還沒有成熟理論和流程。而循證醫學所提倡的“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結合制定出患者的治療措施[6]”是目前備受認可和推崇的臨床診療思維。循證醫學實踐和教學已開始從宣傳普及向技能獲取階段轉化，一些比較成熟的循證醫學應用工具，例如診療指南、臨床決策支持系統則為這一原則的具體實施提供了可供操作的切入口。因此，PBL教學法與循證醫學是精髓相通、互相補充、相互融合的，以PBL教學法為載體，在內分泌教學中引入循證醫學概念，引導學生通過使用診療指南、臨床決策支持系統等成熟工具來實施循證醫學，不失為一種良好的教學模式[8-10]。筆者結合實際工作中的一些體會，就PBL教學與循證醫學結合在內分泌科教學中的應用提出以下具體建議。

2.1 選擇好使用時機PBL結合循證醫學的教學方法建議安排在學生已完成了病理學、病理生理學、診斷學、內科學、外科學等相關學科基礎上，最好是在進入臨床見習或實習的時候[11]。此時進行PBL討論為學生提供了一個真實臨床環境和具體的臨床問題，大大調動了學生的學習熱情,有利于其綜合運用前期所學知識，結合查閱資料、討論、自學等方式來解決問題。此外，見習和實習階段考核方式靈活，不受傳統評價方式的約束，也有利于PBL教學法的開展[12]。

2.2 加強循證醫學基礎知識的學習 由于循證醫學在大多數醫學院校的本科階段，尤其是在進入見習和實習之前的基礎課程階段，并沒有作為必修課開展，所以在利用PBL方法對學生開展循證醫學教學實踐之前，非常有必要對學生進行一些循證醫學相關知識培訓，內容包括循證醫學基本概念和方法、文獻檢索、生物信息學等，重點講授在后期實踐中可能使用的內容，例如臨床指南和(或)臨床決策支持系統培訓的概念及其應用。這部分內容可以在剛進入見習和實習的時候利用1～2d時間進行集中強化培訓，也可在之前的基礎課程階段后期以選修課的形式進行，授課老師最好是后期要實施PBL和循證醫學教學的臨床教員，這樣才能做到有的放矢、學以致用。

2.3 結合典型病例對循證醫學應用進行實踐訓練 教師在循證醫學和PBL教學中的角色至關重要[13]。在開展PBL和循證醫學教學的實踐階段，建議指導教師從一些常見病、多發病，以及相關疾病診療指南內容相對簡潔穩定的病例入手，以調動學生的學習興趣和信心，例如妊娠期甲狀腺機能減退。大致程序如下：(1)學生詢問病史，査體，查閱資料，討論；(2)學生代表總結匯報病史，總結病例特征，做出初步診斷和治療方案；(3)指導教師對學生做出的初步診斷和治療方案進行點評，引導學生進一步通過使用循證醫學工具對之前的診療方案進行調整，包括甲狀腺疾病的診斷、鑒別診斷、妊娠期疾病的診療原則、個體化治療方案等；(4)指導學生通過查閱《妊娠期甲狀腺疾病指南》和(或)使用UPTODATE等臨床決策支持系統對該病例進行查詢，解決前面提出的問題，并進一步完善之前的診療方案；(5)教師總結和點評。

綜上所述，在醫學生的見習和實習階段，以PBL教學法為載體，在內分泌教學中引入循證醫學思維，讓學生通過合理使用臨床疾病診療指南和(或)UPTODATE等臨床決策支持系統等工具來實施循證醫學，解決疑難問題，有助于訓練學生發現問題、解決問題的能力，培養創造力和終身學習的能力。

[1]田金徽，劉愛萍，申希平，等.PBL教學法在循證醫學教學中的應用效果評價[J].中國循證醫學雜志，2011，11(1):39-43.

[2]盧紅艷，常明，王秋霞，等.PBL結合循證醫學教學模式在臨床實習中的應用[J].基礎醫學教育，2012,14(11):876-878.

[3]許靜，張偉.PBL教學法與內分泌疾病的MDT相結合的教學模式在臨床專業學位研究生培養中的應用[J].西北醫學教育，2015(6):996-998.

[4]付建芳，涂艷陽.內分泌系統疾病教學改革實踐體會[J].實用預防醫學，2011，18(2):372-374．

[5]李曉苗，李源，周潔，等.對內分泌及代謝疾病臨床教學的探討[J].醫學理論與實踐，2007,20(2):241-243.

[6]SackettDL，StrausSE，RichardsonWS，etal．Evidencebasedmedicine:HowtopracticeandteachEBM[M].London:HarcourtPublishedlimited，2000:21-28．

[7]張振，楊蕾，張樺，等.PBL為基礎的以教促學模式在內分泌科臨床教學中的應用[J].西北醫學教育，2012,20(2):193-195.

[8]馬志敏,黃韻,胡吉.關于內分泌教學方法的探索[J].繼續醫學教育,2015,29(2):15-16.

[9]王珊,劉玲嬌,吳靜.循證醫學在內分泌學臨床教學的應用[J].基礎醫學教育,2011,13(3):276-278.

[10]閆振成，趙志鋼，何洪波，等.運用循證教學模式對實習生臨床理論、技能及行為的影響[J].重慶醫學，2011，40(29):3013-3016.

[11]靳瑾，薛以貴，王敏哲.循證醫學與PBL教學模式相結合在內分泌科見習中的應用[J].中國高等醫學教育，2014(5):96-97.

[12]王磊，李曉玲，卿平.PBL如何進行學生學業成績評價改革[J].中國循證醫學雜志，2008，8(3):214-216.

[13]楊儉，劉娓，熊晶.教師在藥理PBL教學中的角色至關重要[J].中國高等醫學教育，2013(7):118-119.

胡炯宇(1981-)，講師，博士，主要從事糖尿病腎病的基礎和臨床研究。△

E-mail:chenbing3@medmail.com.cn。

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