食管癌外科管狀胃不同路徑術后并發癥分析

張明星　吳相穩　師曉天　李小兵　許冰　張新華　吳相穩　夏文超

【摘要】 目的 分析食管癌外科管狀胃不同路徑術后并發癥發生情況， 為食管癌手術路徑的選取提供參考。方法 74例行胸腹腔鏡食管癌切除術及胃頸部吻合術的食管癌患者， 依據術中上提路徑的不同分為對照組（36例）和觀察組（38例）。對照組上提路徑為食管床， 觀察組上提路徑為胸骨后， 比較兩組術后并發癥發生情況。結果 兩組患者住院時間比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 觀察組胃管留置時間、胃液引流總量均明顯少于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）， 觀察組胸腔感染及肺部感染發生率明顯低于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。結論 胸腹腔鏡食管癌切除術及胃頸部吻合術中管狀胃采取胸骨后上提路徑時， 可減少術后并發癥發生風險， 縮短患者胃管留置時間， 值得臨床推廣。

【關鍵詞】 食管癌；管狀胃；路徑；并發癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.055

在腔鏡微創技術逐漸被應用于臨床的背景下， 國內開展微創食管切除術的醫院逐漸增多[1]。目前胸腹腔鏡食管癌切除術這一微創手術已發展成食管癌患者的首選手術方法， 而不同研究人員對于食管癌頸部吻合術中的消化道重建方式有不同認知[2]， 特別是對并發癥方面爭議較大。為分析食管癌外科管狀胃不同路徑并發癥的發生情況， 本研究選取74例患者展開對照研究， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年4月～2015年2月在本院行胸腹腔鏡食管癌切除術及胃頸部吻合術的74例食管癌患者， 均通過胃鏡活檢、上消化道鋇餐造影確診。依據術中上提路徑的不同將其分為對照組（36例）和觀察組（38例）。對照組患者中男25例， 女11例， 年齡46～68歲， 平均年齡（55.6±8.9）歲；病變位置為上段3例， 中段18例， 下段15例；觀察組患者中男24例， 女14例， 年齡45～67歲， 平均年齡（56.1±8.8）歲；病變位置為上段4例， 中段18例， 下段16例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 所有患者均以胸腔鏡經有胸、腹腔鏡與左頸部三切口行食管胃頸部吻合術。對照組將頸段食管切斷后， 于近心端位置進行牽引管縫合， 自腹部切口拉出牽引管與食管， 與觀察組相同做管狀胃， 以牽引管將管狀胃自食管床拉至左側頸部， 手術完成。觀察組方法：①胸腔鏡手術：患者取垂直左側臥位， 于腋前線第7肋間隙做胸腔鏡觀察孔， 于肩胛下線略前第7間隙做第一主操作孔， 肩胛下線略前第5間隙做第二主操作孔， 副操作孔位置為腋前線第4肋間隙。術者經操作孔對可切除病灶探查， 將上縱膈病變處淋巴結清掃并對奇靜脈常規游離， 以由鎖扣塑料夾對其夾閉并用超聲刀將之切斷， 游離食管至胸廓的入口處， 下至膈肌食管裂孔， 對下肺靜脈旁、食管床多處淋巴結常規清掃。②腹腔鏡手術：取平臥頭高腳低位， 在臍下做切口（長1.0 cm）， 建立氣腹并將腹腔鏡置入， 在右鎖骨中線臍旁做主操作孔， 協助操作孔為左鎖骨中線臍旁、鎖骨中線右肋弓下， 輔助操作孔為腹正中劍突下方3.0 cm處， 入腹查看有無腹腔粘連及轉移， 以超聲刀將胃大彎一側的網膜組織分離， 切斷胃結腸韌帶、賁門周圍血管、胃網膜左動脈、胃短動脈， 將小網膜囊打開后切管肝胃韌帶， 將胃右血管保留， 將胃朝左上方提起， 促使胃左血管充分顯露， 以由鎖扣塑料夾進行夾閉并切斷， 將食管膈肌裂孔處胸腹膜打開， 對胃游離。③消化道重建術：于左胸鎖乳突肌前緣做一切口， 對頸段食管游離后切斷， 于腹部正中線做4.0 cm切口， 自切口拉出胃、食管殘端， 起點為胃底最高點和胃小彎相聚1.5 cm處， 于胃大彎至幽門平行處2.5 cm做直徑5.0 cm的細管狀胃。在將胸骨后隧道常規分離后， 擴大胸廓上口， 送管狀胃至左側頸部位置。

1. 3 觀察指標 統計兩組患者胃管留置時間、胃液引流總量及住院時間， 術后記錄對比兩組患者發生吻合口狹窄、吻合口瘺、心律失常、呼吸衰竭、胸腔感染、肺部感染例數。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者手術相關指標比較 對照組患者胃管留置時間（6.8±1.2）d， 胃液引流總量（836.8±55.7）ml， 住院時間（15.6±4.8）d；觀察組患者胃管留置時間（5.4±1.2）d， 胃液引流總量（294.8±48.3）ml， 住院時間（15.2±4.3）d；兩組患者住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）， 觀察組胃管留置時間、胃液引流總量均明顯少于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。

2. 2 兩組患者并發癥發生情況比較 兩組患者吻合口狹窄、吻合口瘺、心律失常、呼吸衰竭發生率差異無統計學意義（P>0.05）， 觀察組胸腔感染及肺部感染發生率明顯低于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

隨著食管癌發病率的不斷升高， 臨床研究人員對食管癌切除術的相關研究不斷加深。目前， 食管癌切除術中是采取食管床路徑， 還是采取經胸骨后路徑進行管狀胃手術為臨床研究熱點， 柳恩躍等[3]認為， 食管床路徑操作更加便捷， 吻合距離更短， 不需對間隙分離即可完成手術， 且術后吻合口狹窄等并發癥發生風險低。作者認為， 在食管癌切除中對胸骨后間隙見分離的操作難度并不大， 術中上提胃并不會導致手術時間增加， 在對胸骨后間隙進行分離時， 術者只需認真操作即可減少術中出血量， 且術后化療也不會對重建消化道造成影響。

通過本次研究結果可知， 肺功能減弱是導致胸腔感染、肺部感染的重要原因， 相較于食管床路徑， 胸骨后路徑在完成胸骨后隧道常規分離后， 術者擴大胸廓傷口， 送管狀胃至左側頸部位置， 可對患者胸腔體積與肺部功能予以最大限度維持， 故而其在減少胸腔感染、肺部感染方面意義重大。

綜上所述， 胸腹腔鏡食管癌切除術及胃頸部吻合術中管狀胃采取胸骨后上提路徑時， 可減少術后并發癥發生風險， 縮短患者胃管留置時間， 值得臨床推廣。

參考文獻

[1] 張建華， 黃壯士， 付東宏.管狀胃在食管癌切除消化道重建術中的應用.重慶醫學， 2012， 41（23）：2422-2423.

[2] 李小兵， 師曉天， 馮瑞慶， 等.管狀胃對老年食管癌三切口術后相關并發癥的影響.中國老年學雜志， 2013， 33（16）：3993-3994.

[3] 柳恩躍， 何丹， 孫偉， 等.免胃管反穿刺法管狀胃食管頸部端端吻合在微創食管癌切除術中的應用.腫瘤， 2015， 35（7）：801-805.

[收稿日期：2015-11-18]