公立醫療機構公益性探討

□文/朱佳婕 呂鍵

公立醫療機構公益性探討

□文/朱佳婕1呂鍵2

（1.華北理工大學管理學院河北·唐山；2.煤炭總醫院北京）

公立醫院共同的弊病是在政府補償機制不足時，將醫療市場和資本運營概念引入醫療服務過程，將醫療服務與醫務人員經濟利益掛鉤，偏離醫療服務的公益性，發生利益驅使下的醫療行為導致政府和人民群眾不滿意。本文就公立醫院維護其公益性與資本之間關系予以討論。

公立醫療機構；公益性；資本

原標題：公立醫療機構公益性與資本性質的關系探討

收錄日期：2016年10月11日

一、我國醫院的公益性基礎

醫院是人們防治疾病與康復的機構。我國最早的醫院雛形在《漢書·平帝紀》卷十二中有詳細的記錄：即“公元二年，民疾疫者，舍空邸第，為置醫藥”。這則信息也反映出這是世界上最早與群眾居住區隔離的醫院。新中國成立以后，全國各地醫院和廣大醫務工作者以毛澤東同志“救死扶傷，實行革命的人道主義”精神，“一切為了人民健康”、“把醫療衛生工作的重點放到農村去”等一系列重要指示為引導，貫徹執行分級診療、專家會診、逐級轉診、醫療費用“包干制”、區域衛生規劃、政府財政支持、各級醫院醫療隊深入基層和農村等方式，保證了人民群眾的初級健康水平，沒有發生“看病難”、“看病貴”、醫務人員行為與經濟利益掛鉤、藥品和醫療耗材自費協議的行業霸王條款、惡性醫患糾紛等。

二、醫療衛生服務的社會屬性

（一）商品的含義與意義。我們從政治經濟學中得知，從商品的屬性來看，他的本質是用來交換的勞動產品。因此，如何正確的定義一件物品是否能夠成為商品，必須要滿足兩個屬性：一是必須是經過勞動創造而成的產品，而不是天然形成；二是必須是用來交換的勞動產品。醫療服務不是勞動產品、不被出售、不能被交換、不是等價交換，不符合市場價值規律、不能是有償的、不能在市場中運行。醫師對患者的醫療行為在診治前不能為得到利益最大化而實施醫療行為，醫院與患者的關系為一個利益共同體，共同與疾病作斗爭；如果將醫療服務作為商品，把患者簡單地作為購買商品的客戶，就會出現追逐經濟利益最大化并與上截然相反的結果與效果。有大量行業專家發表的學術論文中，都把醫療服務等同于商品，因為在他們看來，醫療衛生體制改革是建立在社會主義市場體制之上，兩者之間具有無法分割的聯系，而醫療體制的改革必須要滿足社會主義市場經濟體制的需要，從這層面來看，醫療服務又具有了市場化的特征，因為是自負盈虧的法人主體，其商品價格取決于市場供求關系。

（二）醫療衛生服務為廣大人民群眾謀利益的特性。醫療衛生服務提供廣大人民群眾健康保障，從醫療服務在社會發展史的階段性功能分析，其具有慈善事業性質和社會福利性質，是政府對社會納稅人基本健康權利和初級衛生保障服務的保障，體現政府對人民群眾健康水平的關心和保護，而不是以商品和商業行為評價醫療衛生服務。

三、醫療機構的功能與定位

“醫院是治病防病，保障人民健康的社會主義衛生事業單位”這一概念在我國《醫院工作條例》（第一章·第一條）中有明確規定。在確定醫院的性質方面，在1997年召開的全國衛生工作會議上給出了這樣的定義：即“醫院，是具有一定福利性質的社會公益事業”。根據醫院的功能與定位，只要是對患者有診療行為的醫院，就不能有營利性與非營利性之分，如果將醫療機構推入市場、允許自主經營和自負盈虧，更有甚者準予醫療機構有營利性商業行為，醫院和醫務人員會遵循市場規律，動搖醫院的功能與定位，歪曲社會主義事業方針，將對患者的醫療行為作為一種商品的交換，患者勢必忽視醫學科學局限而要求醫生藥到病除的最佳結果，不可能面與接受對并發癥和危及生命的最壞結果，這樣醫患糾紛悠然而生，醫鬧趁機甚囂塵上，破壞了醫療環境，混淆了人民內部矛盾，在傷害了醫生的同時，患者付出生命的代價，值得全社會反思。

醫院作為商品不僅僅是社會經濟壓力影響國民經濟的增長，社會和人民群眾的根本利益也因為醫院失去公益性付出巨大代價。醫療服務進入市場必然出現六種結果：一是必須符合經濟規律而導致醫療秩序混亂、醫療機構規模無序擴張；二是圍繞商品價格規律變化的結果使醫療總費用無法控制；三是追究經濟利益最大化過程使醫療服務績效下降；四是在經濟利益促進下使醫務人員的過度醫療行為偏離規范和指南；五是重治療輕預防、輕科學研究現象嚴重；六是醫療資源管理失控的結果背離實現人人都享有初級醫療保健目標。

四、資本在醫療服務過程中的作用

（一）資本的性質。資本具有二重屬性：一是自然屬性；二是社會屬性。對于資本一定要實現增值的問題被稱為自然屬性。對于資本歸誰所有的問題被稱為社會屬性。資本的內在逐利性往往由其自然屬性來決定：從資本的流向性來看，通常傾向于具有高額利潤的產業或者產品；資本的活躍度決定其在經濟活動中的滲透力，并通過相互競爭來表現，在競爭過程中存在大資本吃小資本的現象，但沒有一支小資本心甘情愿犧牲，因此在巨大的風險面前，導致無數小資本開始聚攏，形成強大的合力，以此來維護資本本身的安全性和競爭性，從而達到實現市場利益的目的，當然所有資本都具有不斷擴張的嗜好。一級醫院努力擴大規模進入二級醫院，二級醫院瞄準三級醫院標準制定發展目標，三級醫院擴大床位到3，000張還不止，從規模上做中國醫療“航空母艦”。

（二）醫療資本市場的概念。資本市場（英文：capital market，亦稱“長期金融市場”）就是指具有各類資金借貸以及證券交易，并且存在期限在一年以上的場所。它是一個長期籌措資金的平臺，參與的主體包括政府、企業以及個人。如果資本在醫療市場為衛生健康項目發生融資租賃、證券交易活動，即可出現醫療資本市場。政府投資支持公立醫院，是保證其在最優化成本的基礎上，醫療服務價格不能高于國民生產總值基礎上，從事對人民群眾基本醫療保障，如果目前貧富不均條件下社會資本進入醫療市場作為對醫療衛生服務自費項目可作為補充，可以有盈利和經濟利益目標。但是社會資本此目的不得進入公立醫療機構，更不得動搖公立醫療機構的資本運作與基本性質。

五、醫療機構回歸公益性是醫改的根本

（一）醫療服務效率和公正。將醫院作為企業來運營，同時建立了商業醫療保險的體現，這使醫療具有了市場化的基本特征，因此醫院就要通過參與市場競爭的方式，以醫療水平的高低作為競爭核心來實現正常運營，這與企業自負盈虧的運作模式相差無幾。因此，就導致出現了兩種誤解醫療服務產業的觀點：一是把醫療服務與公共服務的概念混為一談，認為全部的醫療服務都屬于公共服務；二是在看待公共服務問題上出現了明顯的局限性，只有把具有迅速蔓延性且不進行控制就能危害人的生命安全的傳染病的預防，看作是公共服務機構的職責。這就反映出醫療服務不是傳統意義上的商品，醫療服務的外延和內涵并不與公共服務完全重疊，當然兩者之間也存在一定的交集。而要辨析醫療服務和公共醫療的概念，其主要目的是兩者提供服務的實現方式并不相同，只有充分認識之后才能保證效率與公正。公共服務的價格必須由政府來宏觀調控，其效率和公正也應該由政府的社會政策來保障。

（二）醫療機構管理與運行體系評價指標建立。國家衛生和計劃生育委員會、人力資源和社會保障部、財政部《關于加強公立醫療衛生機構績效評價的指導意見》（國衛人發［2015］94號）從社會效益、醫療服務、綜合管理及可持續發展4項指標、20項分解指標制定了公立醫院績效評價體系，體現了公立醫療衛生機構公益性質、維護公眾健康要求、體現醫院管理和醫療服務過程、突出目標與全面質量管理。作為公立醫院標準化、專業化、精細化管理可測量的評價標準。醫療機構對績效指標完成的結果也是其從政府財政部門獲取運營資本參照的指標之一。

（三）醫療機構實施服務績效測評準入與退出機制。國家衛生與計劃生育委員會應在擬新發布《醫療機構管理條例》中完善對醫療機構的監管和法律責任內容，在公立醫療衛生機構獲得準入之后，政府醫療行政部門對其經過連續三年醫療服務績效評價不合格，應該進入退出機制，或者準予并購、重組之后，重新申請注冊醫療機構，經過醫療機構醫政審核，政府對公立醫療衛生機構績效評價和繼續準入條件是“硬指標”，模式可以探索，機制可以調整，資本性質和來源放開，但是不能允許公立醫院綜合服務績效在不符合醫療行政、醫療保險基金管理部門要求時還在繼續運行。

六、醫療機構回歸公益性的醫師職業管理

（一）醫師執業社會化管理。醫院取消行政級別實際是醫師社會化的第一步，醫師執業實施資格考試之后是醫師職業身份社會化的進步，醫師技能與醫療市場需求相適應、與醫療衛生政策對醫師在各級醫療機構需求相適應，醫療市場與醫師執業人數供求關系是相對的動態平衡。我國的執業醫師法將醫師執業固化在一個執業地點，放開注冊多地點執業，是為了大醫院的醫療資源向基層下沉，滿足分級診療和支援基層醫療衛生服務的需要。其結果對醫師“走穴”達到了正身效果，醫師不會主動和自發地深入基層衛生服務機構，并沒有達到大院帶動基層醫療技術人員的水平普遍提高，病人依然積極到大醫院排隊掛號看普通病，一日幾千門診量的三甲醫院比比皆是，不能說都是疑難病人，因為病人依然不大信任基層醫師的技術能力。《執業醫師注冊暫行辦法》無疑對醫師社會化管理和醫療市場、分級診療、基層衛生服務對醫師的需求是負面作用。真正的醫師執業應該是醫師取得執業資質視為通過執業準入，根據醫療市場對醫師的需求動態，同時進入不同醫療機構，實施醫療行為，此為雙向選擇。

（二）醫師職業規范化管理。醫療市場和醫療機構對醫師職業實行規范化管理，不是靠醫師自己去游說，也不是靠醫師提交一份簡歷和醫院門診大廳提供患者閱覽的醫師簡介，而且目前對醫師定期考核往往是走過場，一個數百名醫師的醫療機構通過醫師定期考核幾乎沒有不合格的醫師，對醫師并無更大的壓力。社會對醫師認識是通過建立一整套醫師醫療行為綜合要素評價體系來完成的，例如：（1）工作能力：獨立診療病人的數量、病種、搶救符合危重癥評分的病人量、作為第一術者和各個手術級別的手術量、技術操作等；（2）醫療質量指標：甲級病歷率、工作效率指標、單病種和臨床路徑指標、抗菌藥物使用指標、醫療診療指南執行與遵守、過度醫療行為評價結果，平均門診、住院人均次費用管理等；（3）醫療安全：醫院感染發生率、術后并發癥發生率、重返手術室例數、低風險死亡患者例數、出院再住院患者例數等；（4）社會滿意度：門診和住院患者對給自己診治的醫師可以評價并公示評價滿意度結果。以上對醫師的職業管理評價結果向社會公示，在公共網上可以查詢，接受社會的監督。

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