商業醫療保險中的道德風險

□文/路越

商業醫療保險中的道德風險

□文/路越

（遼寧對外經貿學院遼寧·大連）

商業醫療保險領域較高的道德風險一直都是限制商業性醫療保險市場發展的一大問題。本文從道德風險的識別、管理與控制三方面著手，著重研究商業醫療保險領域道德風險的產生機理與表現形式，分析認為從醫療服務的供給方入手來控制道德風險將更為有效。

商業醫療保險；道德風險；供給方控制

收錄日期：2016年10月10日

一、商業醫療保險中道德風險的產生

醫療保險與其他險種的顯著不同之處在于它除了涉及到保險人與投保人之間的關系之外，又引入了醫療機構這一第三方。作為提供醫療服務這一特殊消費品的醫療機構，它的作為與否，效率高低，對于保險合同的執行起著至關重要的作用。而醫療服務市場的特殊特征以及保險合同三方當事人的相互作用等因素使得商業醫療保險中的道德風險問題較之于其他險種更為復雜，更難控制。

（一）醫療服務市場的特點。所謂醫療服務市場，是指將醫療服務作為一種產品，按照商品交換的原則，由醫療服務的生產者提供給醫療服務的消費者的一種生產關系的總和。在醫療服務市場上，存在著一般市場構成的基本要素，即醫療服務的供方、需方及用于交換的醫療服務價格。與此同時，由于醫療服務本身的特殊屬性，包括非原生性以及作為首要生存資料的重要性等，使得醫療服務市場有別于一般的商品市場，在供方、需方和價格等方面都具有其自身的特點。

1、信息不對稱導致供方壟斷。在醫療服務市場上存在著嚴重的信息不對稱，由于醫療服務產品在許多情況下往往具有不可更改性、不可重復性與不可逆轉性，患者對醫療服務的消費缺乏何時需要與需要多少的相關信息，也無法事先知道醫療服務的治療與效果，較弱的信息可獲性導致了較弱的判斷力，病人始終處于劣勢地位而不得不屈從于醫生。由此，醫療服務供給方在提供服務時權威性很高，形成了醫療服務市場中的壟斷地位，這種供方壟斷為“誘導需求”提供了條件。

2、消費方式的極其被動性。醫療服務本身與人的健康息息相關，又具有很強的專業性和技術性，而醫療服務消費者在作為醫療服務需方的同時，也是身受病痛折磨的患者，與其他消費者相比，他們處于更弱勢的地位，也更具有盲目性和被動性。為了其生存與健康著想，一個理性的消費者無論如何也不會將醫生的建議置之不理。

3、醫療服務領域競爭性市場理論的不適用性。經濟學中認為完全競爭市場效率最高，在市場機制的作用下提供最低價格。然而，就醫療服務市場而言，其在很大程度上偏離了完全競爭。醫療服務提供者具有嚴格的資格限制，在我國，醫療資源中公立醫院的比重最大，曾一度占到98%。雖然近些年來非公立醫院比重逐漸提高，但大多數醫療資源和市場仍集中在公立醫院手中。較高的壟斷性使得醫療服務機構對醫療費用的收取享有更高的話語權。

（二）醫療服務市場固有的道德風險。由于醫療服務市場的以上特點，醫療服務供給者相比于需求者站在了更有利的地位上。醫生在信息上的壟斷地位使其有能力誘導需求，有傾向提供過度的醫療服務。如果醫生的醫囑要求病人做某項醫療檢查或手術的話，處于信息劣勢的病人不能完全判斷自己所需的醫療服務及其數量與質量，更無從評估醫療服務的價值是否與醫療收費價格相匹配，他們往往愿意接受醫生的建議進行檢查或手術，盡管有時這些醫療服務并不必要。這就是所謂的醫療服務領域存在的“薩伊定律”，即醫療供給創造醫療需求。醫生誘導需求的能力大小與醫療市場信息不對稱程度呈正比關系，信息不對稱程度越高，醫生誘導能力越強。由此可見，醫患之間的矛盾可謂由來已久，而近些年來醫療糾紛事件的日益增多正說明，醫患之間的矛盾正愈演愈烈。

（三）商業保險介入后的道德風險轉移。醫療保險市場使得原有的醫患之間的關系變成了醫療機構、保險公司與被保險人三方之間的關系。在目前先自付后報銷的付費模式下，被保險人向保險公司繳納保費，當被保險人患有可保范圍內的疾病時，醫療機構向被保患者提供醫療服務，而最終的醫療費用通過報銷形式全部或部分的轉嫁給保險公司。

圖1 醫療機構、保險公司和患者三角關系圖

在投保的情況下，保險公司由于處于信息劣勢的地位，不僅面臨醫療機構過度治療的風險，連患者也有了過度治療的激勵。總結來看，圍繞道德風險問題，形成了醫療機構、保險公司和患者三方的三角關系。（圖1）醫療機構雖然與保險公司沒有直接的作用關系，但由于醫療費用補償機制使得原有的產生于醫療機構的道德風險作用到保險公司身上，如圖中空心箭頭所示。可以說，醫療保險的介入改變了原有的醫患之間道德風險的作用模式，切斷了醫療機構與患者之間直接的經濟聯系，弱化了醫患之間的矛盾，但是這部分風險并沒有從根本上消失，而是轉化到了保險公司身上。

二、商業醫療保險中道德風險的表現形式

（一）事前道德風險與事后道德風險。不同于逆選擇，道德風險一般是指在合約訂立后由于信息不對稱而產生的一種經濟外在性問題。圖2給出的是一個保險事故發生情況下的時間軸，如圖2所示，從保險合同生效直至最終保險合同終止的這一時間段都屬于道德風險的博弈時間。（圖2）

從保險公司的角度來看，道德風險可根據保險事故發生前后分為兩個時間段，即事前道德風險與事后道德風險：被保險人的行動發生在自然狀態改變之前的道德風險稱為事前道德風險，發生在代理人知道委托人自然狀態之后的屬于事后道德風險。

關于醫療保險中事前道德風險的一般看法是，被保險人投保醫療保險后，主觀上產生了一些僥幸心理和依賴心理，對自己的健康變得大意起來，減少了對疾病預防的投入，從而引起發病率的增加，導致保險賠付率的增長。然而，由于醫療保險的所保標的是醫療服務費用，其本質是對消費者的健康投保，一個理性人是不會隨便以自己的健康為代價的。長期對醫療保險經驗研究也表明，事前道德風險并未對發病率造成顯著影響。

事后道德風險的主要表現形式為醫療服務的過度利用，既包括需方即被保險人對醫療服務的過度需求，也表現為供方即醫療服務機構的過度供給。事后道德風險被認為是醫療保險道德風險的主要形式，同時也是醫療保險費用不合理增長的根本原因。因此，研究道德風險問題的重點在于研究事后道德風險。

（二）事后道德風險中的需方風險。事后道德風險中的需方道德風險主要表現為以下兩大類：

1、過度醫療消費。醫療保險的補償機制使得許多參保人在疾病發生后，缺乏費用節約意識，甚至主動要求提高醫療費用以達到預期治愈效果更佳的精神滿足，以至于小病大養、小病大醫的現象屢見不鮮。其機制可由圖3中醫療消費供需曲線直觀地表現出來。橫軸為醫療服務數量，縱軸為單位數量的醫療費用。假設病人對醫療服務具有彈性需求，且需求曲線用圖中斜線CD表示；同時，將醫療服務市場看作供方主導的壟斷市場，且用圖中橫線AB表示。（圖3）

圖3 醫療消費供需曲線圖

當未投保時，消費者面臨的醫療費用價格為C1，均衡時的醫療需求為Q1；投保后消費者面臨的醫療費用由于保險公司的分攤降到了C2，均衡時的醫療需求為Q2。則（Q2-Q1）的差距即為醫療保險介入后由于道德風險的存在而產生的超額需求，造成保險人的實際賠付大大超過預期賠付。

2、欺詐行為。商業保險領域的保險欺詐率長期居高不下，據統計，美國商業健康保險欺詐帶來的損失占總健康保險保費的10%，而中國的業內人士普遍認為其大于10%。被保險人通過故意制造假門診、假住院、虛報醫療費用等方式來騙取保險賠付，此外借卡就醫、冒名就診的現象也時有發生，這些都給保險公司造成了巨大的損失。在保險理賠過程中，由于難以得到醫療機構的有效配合，難以參與到醫療過程中，取證調查困難，保險欺詐行為也就變得難以杜絕。

（三）事后道德風險中的供方風險。排除上文中提過的與醫療保險需方合謀的人情處方與違規報銷等助長需方欺詐行為的情況，供方風險主要表現為在利益趨勢下，安排過度檢查與過度用藥方面，即醫療機構的誘導需求。由于我國醫療衛生體制本身的原因，供方誘導需求較為嚴重。

在我國，醫療服務價格補償機制由醫療服務、藥品收入、稅收優惠與財政補貼構成。隨著醫療服務市場化進程，國家對醫療機構的投入已經退居次要地位，業務收入即醫療服務收入與出售藥品收入逐漸成為醫療機構收入的主要來源。于是，在當前“醫藥合業”制度下，醫療機構存在強烈的利用其優勢地位誘導病人過度治療的正向激勵：通過多開藥，采用多種治療手段以提高收入。如果在認為較高的醫療費用可以獲得更好的治療效果的條件下，這種名利雙收的正向激勵作用將會更加明顯。

三、控制道德風險的基本思路

鑒于道德風險對醫療保險正常運作的負面影響，如何防范和控制道德風險已成為廣為關注的話題。控制道德風險的最終目標在于控制不合理增長的醫療費用。以前控制道德風險的主要手段往往著眼于醫療需求方，包括設置免賠額或起付標準、使用共付的方法提高投保者的費用分擔比例。但是以下兩方面的原因制約了其有效性的發揮：首先，在醫療保險中，供方風險處于主導地位，如前文中所分析的那樣，基于醫療服務市場的特點及患者處于病痛困擾的弱勢心態，醫生在決定醫療方案進而影響醫療費用方面有著較高的話語權，以激勵投保人的方式控制醫療費用的方法效果有限；其次，起付標準過高或參保者費用分擔比例過大會使醫療保險這種商品缺乏市場競爭力，可能導致醫療保險需求不足，低風險個體的投保率降低導致逆向選擇的出現，進一步惡化商業醫療保險市場的健康發展。

因此，醫療保險中道德風險的有效解決還應該從醫療服務的供給方入手更為有效。近年來，“被管理的保健”概念的提出和新型醫療保險組織的出現正是這種管理理念的體現。

主要參考文獻：

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