淺析城市二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的思考

張軍

（蘭州市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

淺析城市二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的思考

張軍

（蘭州市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

隨著國家醫(yī)療體制新改革的全面實施，醫(yī)療市場的競爭日趨激烈，在面臨三級醫(yī)院和眾多小型醫(yī)療機構(gòu)的夾擊下，處于夾縫中求生存的二級醫(yī)院，該如何認準形勢？抓住醫(yī)療改革中的機遇，制定和執(zhí)行最合適的發(fā)展策略，這是城市二級醫(yī)院面臨的問題和挑戰(zhàn)。根據(jù)目前社會養(yǎng)老的需求、傳統(tǒng)養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)分離及國家政策的支持，為二級醫(yī)院留出了生存空間，二級醫(yī)院應(yīng)順勢而為，重新定位實現(xiàn)功能轉(zhuǎn)變，滿足老齡化社會對醫(yī)療康復(fù)護理的養(yǎng)老需求。

二級醫(yī)院；轉(zhuǎn)型；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”為二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型提供了一條新的發(fā)展戰(zhàn)略思路，利用“醫(yī)養(yǎng)一體化”的發(fā)展模式，集醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)生、養(yǎng)老等為一體，將養(yǎng)老和醫(yī)院的功能相結(jié)合，把生活照料和康復(fù)關(guān)懷融為一體的新型養(yǎng)老服務(wù)模式，即可將過剩醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結(jié)合，也可實現(xiàn)社會資源利用的最大化。

1 城市二級醫(yī)院的尷尬現(xiàn)狀

處于三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院包圍中的城市二級醫(yī)院該如何生存？近年來，三級醫(yī)院的實力愈加雄厚，政府重點扶持的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也日漸壯大，而處在夾縫中的二級醫(yī)院出現(xiàn)了被邊緣化的傾向。三級醫(yī)院專家薈萃、設(shè)備先進、技術(shù)領(lǐng)先。因此比二級醫(yī)院更能吸引患者，尤其是現(xiàn)今的三級醫(yī)院無序的擴張，床位數(shù)不斷增加，其功能不再以解決危重疑難病癥為主，常見病、多發(fā)病的治療已占主導(dǎo)地位。而一級醫(yī)院醫(yī)療費用低廉，就醫(yī)便利，因此一般小病患者基本上都去一級醫(yī)院就診，有的干脆到藥房買藥進行自我藥療。而當(dāng)碰到病情較為復(fù)雜的時候，患者選擇的往往是設(shè)備較好、醫(yī)療技術(shù)水平較高的三級醫(yī)院。由此，造成不少二級醫(yī)院門庭冷落，有的甚至處于舉步維艱的境地。現(xiàn)如今就醫(yī)者的心態(tài)是，寧可在三級醫(yī)院門口排著長隊等幾天，也不愿去二級醫(yī)院就診。由此可見，如果再不改變現(xiàn)狀，二級醫(yī)院終有一天被人們遺忘［1-2］。

2 二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型定位

2010年6月12日出臺的北京新醫(yī)改方案指出：“根據(jù)具體情況，將部分二級醫(yī)院轉(zhuǎn)為區(qū)域醫(yī)療中心、特色專科醫(yī)院、老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或劃歸三級醫(yī)院”。絕大多數(shù)城市二級醫(yī)院青睞于發(fā)展成為區(qū)域醫(yī)療中心或特色專科醫(yī)院，但是向區(qū)域醫(yī)療中心和特色專科醫(yī)院轉(zhuǎn)型的要求較高，不僅需要醫(yī)院的基礎(chǔ)條件有優(yōu)勢，關(guān)鍵還需獲得政府經(jīng)濟和政策上的支持。部分二級醫(yī)院不具備以上條件，被迫選擇“下沉”為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，但是又面臨原有人才、設(shè)備、專業(yè)、資金和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能否兼容等一系列難題。定位難，已成為阻礙城市二級醫(yī)院發(fā)展的最大堡壘。因此，根據(jù)自身實際，明確發(fā)展思路，選擇好轉(zhuǎn)型方向，是城市二級醫(yī)院打破發(fā)展瓶頸需要考慮的首要問題［3］。

3 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的社會需求

隨著我國老齡化程度的不斷加劇，老年人對醫(yī)療護理的需求與日俱增，而我國養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)互不銜接，老年人的養(yǎng)老照料和醫(yī)療康復(fù)服務(wù)需求無法得到有效滿足。老年人一旦患病，就需要在家庭、醫(yī)院和養(yǎng)老院之間不斷往返，既耽誤了治療，也增加了負擔(dān)。在我國“未富先老”、“未備先老”的背景下，如何解決老年人的養(yǎng)老與醫(yī)療問題，成為當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的重要議題［4］。受計劃生育、人口遷移流動和老少分居等因素的影響，自1982年以來我國平均家庭戶規(guī)模持續(xù)小型化，從1982年平均每個家庭戶4.41人減少到2010年的3.10人。這就意味著家庭中能夠承擔(dān)老年人照料服務(wù)的成員減少，家庭整體的照料負擔(dān)增加。家庭規(guī)模縮小的同時，家庭結(jié)構(gòu)也進一步簡化。與2000年相比，2010年一代戶和二代戶組成的家庭超過了80%。老年人與成人子女居住在一起的比例降低，這意味著很多老年人難以得到家庭的及時照料。即使老年人與子女居住在一起，但由于子女需要應(yīng)付眾多來自學(xué)習(xí)和工作等方面的社會性壓力和撫養(yǎng)下一代的教育壓力，也無暇顧及老年人的生活照料、情感交流和社會參與等方面的需求，尤其對殘障老年人、慢性病老年人、易發(fā)病老年人和絕癥晚期老年人的醫(yī)療、護理、康復(fù)和臨終關(guān)懷等特殊需求更是無能為力。在家庭照料功能大幅度削弱的背景下，如何承接家庭溢出的養(yǎng)老功能，則是目前亟待解決的養(yǎng)老難題。目前我國人均養(yǎng)老床位擁有率不僅低于發(fā)達國家5%～7%的平均水平，也低于發(fā)展中國家2%～3%的水平，這說明我國的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老床位比較缺乏。

4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的對象與內(nèi)容

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機構(gòu)養(yǎng)老模式服務(wù)的對象主要是慢性疾病、易復(fù)發(fā)、大病恢復(fù)期、殘障及絕癥晚期老年人，為其提供養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容是為需要醫(yī)療護理的老年人提供專業(yè)的醫(yī)療護理，但醫(yī)療水平因人而異，因為一般對醫(yī)療技術(shù)含量要求不會很高，因而應(yīng)當(dāng)至少達到一級醫(yī)院的醫(yī)療水平。因此，相比于普通的傳統(tǒng)養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老模式，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機構(gòu)養(yǎng)老模式中，服務(wù)內(nèi)容除了傳統(tǒng)養(yǎng)老機構(gòu)提供的日常生活照料、精神慰藉、休閑娛樂服務(wù)外，疾病診治、住院護理、大病康復(fù)、臨終關(guān)懷等一定水平的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)項目也是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機構(gòu)養(yǎng)老模式最重要的服務(wù)內(nèi)容。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機構(gòu)養(yǎng)老模式突破了傳統(tǒng)醫(yī)療和養(yǎng)老分離狀態(tài)，是集醫(yī)療、護理、康復(fù)和基礎(chǔ)養(yǎng)老設(shè)施、生活照料程度、無障礙活動范圍為一體的新型養(yǎng)老模式，既包括傳統(tǒng)的生活護理服務(wù)、精神心理服務(wù)、老年文化服務(wù)，更重要的是還覆蓋了醫(yī)療服務(wù)、健康咨詢服務(wù)、健康檢查服務(wù)、疾病治療和護理服務(wù)、大病康復(fù)服務(wù)以及臨終關(guān)懷服務(wù)等醫(yī)療健康保健服務(wù)項目。

5 以政策為契機轉(zhuǎn)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式

國務(wù)院2013年印發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》明確提出，積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，探索醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作新模式。據(jù)了解，目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式已在多地實施，采用醫(yī)院新增養(yǎng)老設(shè)施，養(yǎng)老院引進門診，或新建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院等方式，通過多元資金投入和經(jīng)營運作模式。在初期，可從城市社區(qū)醫(yī)院開展各種形式的試點，也可由較大醫(yī)院探索在城市周邊開辦養(yǎng)老院。總之要盡快在全國展開試點，以推動醫(yī)院辦養(yǎng)老院的健康發(fā)展。雖然醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨著諸多困難，但是它的可行性是不容忽視的。2013年10月，國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》提出2020年，健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模將達8萬億元以上，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)加強合作。2014年發(fā)改委、民政部等部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加快推進健康與養(yǎng)老服務(wù)工程建設(shè)的通知》，要求為失能、半失能老人提供生活照料、健康護理、康復(fù)娛樂等服務(wù)的老年養(yǎng)護院等專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，具備餐飲、清潔衛(wèi)生、文化娛樂等服務(wù)的養(yǎng)老院和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)設(shè)施，以及為農(nóng)村老年人提供養(yǎng)老服務(wù)的農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)。2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）的通知》提出，推進醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)等加強合作。推動中醫(yī)藥與養(yǎng)老結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”和養(yǎng)生保健優(yōu)勢。建立健全醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)之間的業(yè)務(wù)協(xié)作機制。支持有條件的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置養(yǎng)老床位。推動二級以上醫(yī)院與老年病醫(yī)院、老年護理院、康復(fù)療養(yǎng)機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)等之間的轉(zhuǎn)診與合作。在養(yǎng)老服務(wù)中充分融入健康理念，加強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支撐。支持有條件的養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)。統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)資源，合理布局養(yǎng)老機構(gòu)與老年病醫(yī)院、老年護理院、康復(fù)療養(yǎng)機構(gòu)等，研究制訂老年康復(fù)、護理服務(wù)體系專項規(guī)劃，形成規(guī)模適宜、功能互補、安全便捷的健康養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于印發(fā)中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃（2015—2020年）的通知》，再次提出鼓勵新建以中醫(yī)藥健康養(yǎng)老為主的護理院、療養(yǎng)院。有條件的養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)置以老年病、慢性病防治為主的中醫(yī)診室。推動中醫(yī)醫(yī)院與老年護理院、康復(fù)療養(yǎng)機構(gòu)等開展合作。二級以上中醫(yī)醫(yī)院開設(shè)老年病科，增加老年病床數(shù)量，開展老年病、慢性病防治和康復(fù)護理，為老年人就醫(yī)提供優(yōu)先優(yōu)惠服務(wù)。支持養(yǎng)老機構(gòu)開展融合中醫(yī)特色健康管理的老年人養(yǎng)生保健、醫(yī)療、康復(fù)、護理服務(wù)。2015年10部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于鼓勵民間資本參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的實施意見》明確提出，支持有條件的養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)或與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)簽訂協(xié)議，為老年人提供優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。各級衛(wèi)生計生行政部門要對養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立醫(yī)務(wù)室、護理站等醫(yī)療機構(gòu)給予大力支持，積極提供便利；按規(guī)定進行設(shè)置審批和執(zhí)業(yè)登記。養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)符合職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)條件的，要按規(guī)定申請納入定點范圍。在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療康復(fù)項目費用，可按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險支付范圍。扶持和發(fā)展護理型養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)。對民間資本投資舉辦的護理型養(yǎng)老機構(gòu)，在財政補貼等政策上要予以傾斜。要將養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)護人員納入衛(wèi)生計生行政部門統(tǒng)一指導(dǎo)，在資格認定、職稱評定、技術(shù)準入和推薦評優(yōu)等方面，與其他醫(yī)療機構(gòu)同等對待。

6 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機構(gòu)養(yǎng)老模式的必要性和必然性

截至2012年底，我國60歲以上老年人口數(shù)量達1.94億，占總?cè)丝诘?4.3%，到2025年，老年人口總數(shù)將超過3億，平均每年增加1000萬［5］；80歲以上老年人從2011年的2200萬人增至2012年的2300萬人，年均增長100萬人［6］；失能老年人從2011年的3600萬人增至2012年的3750萬人，到2015年，其占總?cè)丝诘谋戎貙⑦M一步提高；失智老年人（老年癡呆癥患者）約為600～1000萬人，到2050年將達到2700萬人［7］；空巢老年人在2011年約為9900萬人，2012年將達到1億；據(jù)《2010年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》估算，我國至少有100萬個失獨家庭，每年新增7.6萬個失獨家庭。人口老齡化伴隨而來的是老年人健康和照護問題的增多，老年人患病率高、患病種類多、患病時間長、并發(fā)癥多、治療難度高，對長期醫(yī)療護理服務(wù)的需求不斷增加。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機構(gòu)養(yǎng)老模式主要的創(chuàng)新思路和做法是針對有長期就醫(yī)需求的老年人群體，從政策層面促成或者機構(gòu)之間資源達成醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)之間的合作，整合醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)資源，從而有效解決老有所樂、老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)的問題。根據(jù)國家衛(wèi)計委調(diào)查顯示，60歲以上的老年人中，人均患有疾病2～3種，慢性病發(fā)病率53.9%，是調(diào)查人群平均水平的4.2倍。有慢性疾病的老年人需要長期的、持續(xù)的、綜合的醫(yī)療康復(fù)護理，因而整合醫(yī)療與養(yǎng)老資源，發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，持續(xù)照顧”的養(yǎng)老模式勢在必行［8］。

［1］ 董惠.二級醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀［J］.中國保健營養(yǎng)，2013，7：85-86.

［2］ 方海寧.城市二級醫(yī)院的轉(zhuǎn)型及發(fā)展問題探討［J］.醫(yī)院管理論壇，2013（2）：14-16.

［3］ 商明敬，伍林生.新醫(yī)改背景下城市二級醫(yī)院發(fā)展困境的成因及對策研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（23）：2808-2809.

［4］ 黃佳豪，孟昉.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的必要性、困境與對策［J］.人口與健康，2014，7（6）：63-68.

［5］ 中國老齡事業(yè)發(fā)展報告（2013）新聞發(fā)布稿［EB/OL］.（2013-02-27）［2015-08-20］.http：//www.cncaprc.gov.cn/ jianghua/22341.jhtml.

［6］ 健康領(lǐng)域重大社會問題預(yù)測與治理協(xié)同創(chuàng)新平臺發(fā)布《老齡領(lǐng)域社會問題靜態(tài)預(yù)測研究成果》［EB/OL］.（2013-10-11）［2015-08-20］.http：//news.fudan.edu.cn/2013/1011 /34510.html.

［7］ 我國每年增30萬老年癡呆癥患者［EB/OL］.（2013-09-22）［2015-08-20］.http：//www.hndnews.com/sanya/SYhot/ 2013-9-22/70244.html.

［8］ 區(qū)慧瓊.社會主義經(jīng)濟體制下的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機構(gòu)模式研究［J］.財經(jīng)問題研究，2015，6：9-11.

［9］ 國家統(tǒng)計局2015年度國民經(jīng)濟統(tǒng)計數(shù)據(jù)。2016.

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