中西醫(yī)結(jié)合治療2型糖尿病神經(jīng)型病足臨床療效觀察

周立文

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

中西醫(yī)結(jié)合治療2型糖尿病神經(jīng)型病足臨床療效觀察

周立文

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

觀察中西醫(yī)結(jié)合治療2型糖尿病神經(jīng)型病足的臨床療效。將60例2型糖尿病神經(jīng)型病足患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。對(duì)照組給予控制血糖、局部清創(chuàng)換藥、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療；治療組在此基礎(chǔ)上加用丹紅注射液靜點(diǎn)每日一次并云南白藥粉局部換藥治療。經(jīng)過一個(gè)療程治療，治療組臨床顯效20例，有效8例，總有效率為93.3%；對(duì)照組臨床顯效16例，有效7例，總有效率76.7%；2組臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組治療前后VPT數(shù)值比較，差異有非常顯著性意義（P＜0.05）。患者治療后神經(jīng)傳導(dǎo)速度（運(yùn)動(dòng)、感覺）明顯提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。中醫(yī)辨證選用中藥靜點(diǎn)加之局部中藥換藥治療2型糖尿病神經(jīng)型病足較常規(guī)治療臨床療效顯著，并且患者的臨床癥狀和體征得到極大的改善。

2型糖尿病；神經(jīng)型；糖尿病足；中西醫(yī)結(jié)合；臨床療效觀察

糖尿病足的概念是由Oakley于1956年首先提出，1972年Catterall將其定義為因神經(jīng)病變而失去感覺和因缺血而失去活力、合并感染的足。WHO的定義是：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞［1］。近年來全球許多國家和地區(qū)的糖尿病足患病率呈上升趨勢(shì)，臨床表現(xiàn)為肢端發(fā)涼、怕冷、麻木刺痛或燒灼樣痛，間歇性跛行，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，甚至靜息痛，夜間痛甚，足趾或組足跖紅腫潰爛，屬祖國醫(yī)學(xué)“消渴”、“痹證”、“脫疽”范疇。西醫(yī)理論認(rèn)為糖尿病足一般分為三種類型，即神經(jīng)型、缺血型和神經(jīng)缺血型（也稱混合型），尤以神經(jīng)型更為多見。中醫(yī)理論認(rèn)為糖尿病足主要病機(jī)為氣血凝滯、經(jīng)脈阻塞。糖尿病足并發(fā)癥是最為嚴(yán)重和耗費(fèi)很大的一種并發(fā)癥，給個(gè)人、家庭及社會(huì)增加了高額經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此多種方法聯(lián)合治療對(duì)提高患者生活質(zhì)量，降低致殘率、致死率意義重大。我科應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療2型糖尿病神經(jīng)型病足臨床療效顯著，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2015年8月至2016年5月在甘肅省中醫(yī)院進(jìn)行治療的2型糖尿病神經(jīng)型病足患者60例，男31例，女29例；年齡50～76歲，糖尿病病程5年至30年，糖尿病足Wagner分級(jí)法，患者均在1或2級(jí)，其中1級(jí)30例，2級(jí)30例。將60例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，2組病情、病程、糖尿病足分級(jí)、年齡、性別等臨床資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合《2011國際糖尿病足工作組糖尿病足處置和預(yù)防指南》［2］中糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)者：癥狀：四肢末梢感覺異常或障礙，有麻木、灼熱、發(fā)涼、蟻行感，針刺樣或燒灼樣疼痛、閃痛或刀割樣疼痛；體征：淺感覺、腱反射減弱或消失足趾或組足跖紅腫潰爛；檢查：血常規(guī)及C-反應(yīng)蛋白（CRP）提示感染，震動(dòng)感覺閾值（VPT）：大于25V，肌電圖檢查：感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。（2）踝肱指數(shù)（ABI）、血管彩超、患足X線均正常。（3）辨證屬于血脈瘀阻兼寒濕阻絡(luò)［3］。（4）患者知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）排除頸腰椎病變、腦梗塞、格林-巴利綜合征、嚴(yán)重靜脈血管性病變及周圍動(dòng)脈疾病等其他原因引起的足部潰瘍。（2）孕期或哺乳期女性，計(jì)劃近期內(nèi)生育者；對(duì)觀察用藥或其中成分過敏者；手術(shù)或有其他應(yīng)激情況的患者；并有糖尿病急性并發(fā)癥患者；有明顯肝、腎疾病，嚴(yán)重的心腦血管疾病患者。

1.4 治療方法

對(duì)照組：給予（1）控制血糖：口服降糖藥物、胰島素皮下注射或胰島素泵控制血糖，使血糖達(dá)標(biāo)［4］。（2）局部清創(chuàng)換藥：積極徹底清創(chuàng)，充分引流，用等滲鹽水、3%過氧化氫溶液、碘伏徹底消毒，慶大霉素8萬U+山莨菪堿lOmg+普通胰島素20U（視創(chuàng)面大小而定）+0.9%氯化鈉注射液100ml，均勻滴于創(chuàng)面，使創(chuàng)面保持濕潤，紗布包裹、固定，每日早中晚各1次。（3）抗感染：根據(jù)分泌物培養(yǎng)+藥敏檢查選擇抗生素抗感染治療。（4）改善循環(huán)：常用藥如前列腺類似物、鈣拮抗劑等以提高神經(jīng)細(xì)胞的血供及氧供。（5）營養(yǎng)神經(jīng)：維生素B11OOmg1/日肌肉注射，維生素B12500ug1/日肌肉注射以通過增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。（6）支持治療：根據(jù)患者病情和飲食習(xí)慣調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，及時(shí)糾正低蛋白血癥和水電解質(zhì)平衡的失調(diào)。（7）理療：運(yùn)用邁能MPET800治療儀及TDP治療儀進(jìn)行物理照射能使的內(nèi)皮細(xì)胞和血細(xì)胞中的血紅蛋白釋放一氧化氮（NO），游離的一氧化氮（NO）被機(jī)體細(xì)胞吸收并促進(jìn)毛細(xì)血管擴(kuò)張、改善局部血液循環(huán)、緩解肌肉痙攣、消炎、鎮(zhèn)痛及促進(jìn)組織再生等生理和治療作用，每日早中晚各1次。（8）控制病因：如降壓、抗血小板聚集、降脂和戒煙酒，如果病因不除，病變繼續(xù)發(fā)展，治療效果就不佳。（9）優(yōu)質(zhì)護(hù)理：整體護(hù)理、潰瘍護(hù)理、心理護(hù)理、飲食護(hù)理及健康教育［5］。（10）肢體運(yùn)動(dòng)鍛煉：按照畢格爾運(yùn)動(dòng)法進(jìn)行糖尿病足的運(yùn)動(dòng)，畢格爾運(yùn)動(dòng)法是一種能促進(jìn)下肢血液循環(huán)，提高足部感覺功能的有效方法。治療組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用丹紅注射液（商品名：步長.倍通，菏澤步長制藥有限公司）20ml+0.9%氯化鈉注射液250mL，1/日，靜脈滴注；云南白藥粉（商品名：云南白藥，云南白藥集團(tuán)股份有限公司）0.125g，外敷患處，3/d。2組患者均治療14d為1個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

14d后依據(jù)患者治療前后的創(chuàng)面愈合情況進(jìn)行臨床療效對(duì)比；根據(jù)數(shù)字震動(dòng)感覺閾值檢查儀檢查兩組患者治療前后VPT數(shù)值；根據(jù)肌電圖對(duì)治療前后脛神經(jīng)、正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓淺神經(jīng)等下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度進(jìn)行對(duì)比分析。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：臨床癥狀基本消失或不明顯，足部創(chuàng)面完全愈合，形成瘢痕或覆有痂皮；有效：Wagner分級(jí)較治療前下降1級(jí)，臨床癥狀部分緩解，創(chuàng)面無分泌物或分泌物明顯減少，壞死組織逐漸脫落，肉芽組織新生，創(chuàng)面愈合50～80%；無效或加重：經(jīng)治療Wagner分級(jí)較前無變化甚或上升1級(jí)，臨床癥狀改善不明顯或者較前加重，創(chuàng)面愈合＜50%，足部創(chuàng)面分泌物無變化或進(jìn)一步增多，無新生肉芽組織出現(xiàn)，或創(chuàng)面較前擴(kuò)大，壞死加重，嚴(yán)重者導(dǎo)致患足壞疽進(jìn)而截肢，甚至導(dǎo)致死亡。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

2組治療前后比較，治療組總有效率為93.3%，對(duì)照組總有效率為76.7%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組治療前后療效比較 （n=30，±s）

表1 2組治療前后療效比較 （n=30，±s）

組別 例數(shù) 顯效 有效 無效或加重 總有效率（%）治療組 30 20 8 2 93.3對(duì)照組 25 16 7 7 76.7

2.2 VPT數(shù)值

2組治療前VPT數(shù)值比較，差異均無顯著性意義（P＞0.05）。治療后治療組VPT數(shù)值較治療前有明顯下降（P＜0.05），經(jīng)過1個(gè)療程治療后，2組治療后較治療前VPT數(shù)值比較有顯著性意義（P＜0.05），且治療組與對(duì)照組比較療效更加顯著（P＜0.05）。見表2。

表3 2組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 （m/s，±s）

表3 2組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 （m/s，±s）

注：治療前后比較，△P＜0.05，對(duì)照組與治療組治療后比較，■P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后治療組 30 20.11±3.52 13.52±2.07△■對(duì)照組 30 19.74±2.98 15.48±2.60△

2.3 神經(jīng)傳導(dǎo)速度

2組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較，見表3。

表3 2組治療方法前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（m/s，（±s））

表3 2組治療方法前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（m/s，（±s））

注：治療前后比較，△P＜0.05，對(duì)照組與治療組治療后比較，■P＜0.05。

MNCV SNCV腓淺神經(jīng) 腓總神經(jīng) 脛神經(jīng) 正中神經(jīng)治療組 30 治療前 46.22±2.99 42.37±2.18 41.75±2.34 45.62±2.47治療后 52.03±3.25△■ 49.18±2.31△■ 46.18±2.51△■ 54.80±2.89△■對(duì)照組 30 治療前 40.38±3.4l 36.09±3.15 38.64±2.63 42.75±2.05治療后 44.47±3.08△ 39.27±2.04△ 41.20±2.04△ 52.23±3.01△組別 例數(shù) 時(shí)間

3 討論

糖尿病足是糖尿病的并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一 。隨著糖尿病發(fā)病率的增高，糖尿病足呈增多趨勢(shì)。其中糖尿病神經(jīng)病變是導(dǎo)致糖尿病足發(fā)生的較為常見的危險(xiǎn)因素。糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致糖尿病足發(fā)生的機(jī)理是糖尿病神經(jīng)病變累及感覺、運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)，以感覺神經(jīng)和自主神經(jīng)癥狀為主，而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)癥狀較輕，其中感覺神經(jīng)病變多表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端疼痛、燒灼感、針刺感、寒冷感或手套、襪套樣感覺異常，嚴(yán)重者出現(xiàn)感覺缺失，導(dǎo)致患者對(duì)溫度覺、痛覺、壓力感覺等的保護(hù)減弱或缺失，在燙傷、異物刺激、外界傷害等因素作用下足部就會(huì)發(fā)生潰瘍。自主神經(jīng)病變使交感縮血管功能減退及神經(jīng)營養(yǎng)發(fā)生障礙，并逐漸累及足部皮膚汗液蒸發(fā)及溫度調(diào)節(jié)功能發(fā)生異常，造成足部皮膚粗糙、菲薄、干燥、皸裂，趾甲脆弱、不平，足部皮膚出現(xiàn)裂口后容易成為微生物感染的入口，導(dǎo)致足部頑固性潰瘍且難以愈合，最終形成糖尿病足。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變使足部肌肉萎縮，肌肉間失去平衡，從而足部正常結(jié)構(gòu)遭到破壞，在正常行走時(shí)或足部受力時(shí)很容易形成異常的受力點(diǎn)，最終導(dǎo)致足部潰瘍的形成。上述三種神經(jīng)病變多共同作用導(dǎo)致和加重糖尿病足發(fā)生。

糖尿病足的治療首先重視預(yù)防，符合中醫(yī)“不治已病治未病”理論思想，即要控制好患者血糖，定期監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖異常情況，及時(shí)控制，防止并發(fā)癥的發(fā)生。其次要針對(duì)其病因病機(jī)施治，符合中醫(yī)“既病防變”，即改善全身及足部血液循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)，同時(shí)也要加強(qiáng)全身的對(duì)癥營養(yǎng)支持治療，防止并發(fā)癥的加重。糖尿病足神經(jīng)性潰瘍，西醫(yī)重視從神經(jīng)損傷方面進(jìn)行治療，中醫(yī)則以辯證論治為主。中醫(yī)理論認(rèn)為，血液循環(huán)不暢，瘀阻血脈，瘀久化熱，損傷血脈，傷及肌膚、筋骨，發(fā)為壞疽。《素問·調(diào)經(jīng)論》亦明確指出“病在脈，調(diào)之血；病在血，調(diào)之絡(luò)”，重視活血化瘀治療并貫穿始終，步長倍通丹紅注射液的兩種藥材丹參和紅花均來自GAP基地，有效保證了藥材品質(zhì)的均一和穩(wěn)定，按科學(xué)配方提取的復(fù)方制劑，其中丹參能活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛、涼血消癰、除煩安神為主藥，紅花能活血通經(jīng)、祛瘀止痛為輔藥，現(xiàn)代研究丹紅注射液化學(xué)成分包括丹參酮Ⅰ、丹參酮ⅡA、丹參酮ⅡB、丹參酮Ⅲ、丹參素、紅花醌苷、新紅花苷、紅花苷、紅花黃色素、黃色素等，能改善微循環(huán)，促進(jìn)血液流；擴(kuò)張周圍血管；改善血液流變性，降低血液粘度，抑制血小板和凝血功能，激活纖溶，對(duì)抗血栓形成；顯著提高組織耐缺氧能力；對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗驚厥作用；有抗炎及促進(jìn)潰瘍愈合等作用［6］。云南白藥是以“三七”為主要成分，配以冰片、麝香、重樓、白及等中草藥研制而成，具有活血止血、化瘀解毒、去腐生肌、消腫止痛、改善局部血液循環(huán)等特殊功效，現(xiàn)代藥學(xué)研究亦表明：云南白藥具有止血、降低全血黏稠度及血漿黏度、增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬能力、抗炎和抑制腫脹，抑菌作用［7］。因此靜脈滴注丹紅注射液以活血化瘀、通脈舒絡(luò)，同時(shí)外敷云南白藥以化瘀止血，活血止痛，解毒消腫，以共奏改善側(cè)枝循環(huán)、改善肢體血運(yùn)之效。

綜上所述，采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療方法，相互協(xié)同，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，內(nèi)治外治相兼，整體局部并重，提高治愈率，縮短了療程，降低截肢率，改善生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費(fèi)用，降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得在臨床上進(jìn)一步推廣使用。

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