肝性脊髓病3例

李初誼　李雪嫣　于舒芃　盧利霞　晏雙龍　秦士釗　于曉輝

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肝性脊髓病3例

李初誼李雪嫣于舒芃盧利霞晏雙龍秦士釗于曉輝

730050甘肅蘭州軍區蘭州總醫院消化科(李初誼，李雪嫣，盧利霞，晏雙龍，秦士釗，于曉輝)；天津中醫藥大學2015級中醫班(于舒芃)

例 1：男，62歲，因間歇性腹脹伴進行性雙下肢無力7年入院，既往先后4次在我院就診，2009年在肝膽外科行“脾臟部分栓塞術”。 本次入院查體：神志清楚，肝病面容，可見肝掌、蜘蛛痣，肌力II級，呈痙攣性步態，巴賓斯基征陽性，撲翼樣震顫陽性，腹平軟，移動性濁音陰性，脾肋下未觸及。胸腰段MRI提示L2平面下緣可疑脊髓等T1長T2信號，腹部B超檢查提示肝硬化，脾大。雙下肢超聲檢查提示雙下肢動脈未見狹窄及閉塞，雙下肢深靜脈主干血流通暢，未見血栓形成，右下肢脛后靜脈血流淤滯。實驗室檢查，肝炎系列化驗提示乙型肝炎HBsAg(+)、 HBeAg(+)、抗HBc(+)， WBC 3.9×109/L，RBC 3.25×1012/L，HB 111 g/L，PLT正常，ALB 20.9 g/L，ALT和AST正常。AMON 129 μmmol/L，診斷為乙型肝炎肝硬化失代償期(Child-PughA級)；并發肝性脊髓病。

例 2：男性，36歲，因腹脹、疲乏1年，加重伴雙下肢疼痛20 d入院。1年前在外院因“乙型肝炎肝硬化失代償期”就診，腹水大量，治療不佳，后行TIPS術，癥狀緩解。本次入院以雙下肢小腿后側肌肉疼痛、酸困，僵硬，嗜睡、意識不清，定向力差為主要癥狀就診。查體：肝病面容，神志清楚，表情淡漠，雙下肢腱反射亢進，雙下肢病理征陽性，偶有雙上肢不自主震顫。雙下肢血管B超：雙側髂外、股總、股淺、腘、脛后、脛前、足背、大隱、小隱靜脈未見明顯異常。頭顱CT：兩側側腦室周圍及右側半卵圓中心脫髓鞘改變。肝炎系列化驗提示乙型肝炎HBsAg，HBeAg，抗HBc(+)。ALT 53 IU/L，TBil 48.20 μmol/L，DBil 23.00 μmol/L，TBil 25.20 μmol/L，Alb 33.1 g/L，AMON 82.0 μmol/L。凝血酶原時間18.1 s，PTA 38.1%。診斷為：乙型肝炎肝硬化失代償(Child-Pugh A級)；肝性腦病；肝性脊髓病；慢性肝功能衰竭。

例 3：男性，59歲，因進行性雙下肢無力3年，加重伴腹部脹痛、氣短、嗜睡2月入院。既往長期大量飲酒，2000年行“脾臟切除及斷流術”，臥床6月余。查體：失語，目光呆滯，面部表情僵硬，意識及語言理解欠佳，腹部膨隆，腹肌緊張，有壓痛，雙下肢浮腫，活動受限，四肢及頸部肌張力略增高，肌力Ⅲ-Ⅳ級，行動遲緩，四肢反射正常，雙側病理征未引出。腹部彩超檢查提示：1.肝硬化。2.膽囊壁水腫。3. 腹水，大量。頭顱MRI檢查提示：1.兩側側腦室周圍及半卵圓中心輕度脫髓鞘改變。2.腦萎縮，以橄欖-橋腦-小腦萎縮較著。腦電圖提示界限性VEEG，慢α節律為主腦電圖。肝炎系列指標陰性。肝功： Alb 31.9 g/L ，G 37.1 g/L，A/G 0.9，ChE 3 729 U/L，ALT、AST和TBil均正常，AMON 63.0 μmol/L。診斷：酒精性肝硬化失代償期(Child-Pugh B級); 肝性脊髓病；肝性腦病；自發性腹膜炎。

討論本文3例患者均有手術病史，均為男性，文獻報道肝性脊髓病男女比例：17∶1[1]。例1在行脾臟部分栓塞術前已有神經系統癥狀，術后進行性加重，例2行TIPS術后1年出現，例3于脾臟切除及斷流術后12年出現，與文獻報道的該病多發生于門體分流術后一致。文獻報道該病一般在門體靜脈分流術后4 年發生，或自然分流出現肝功能不全5 年左右出現脊髓受損癥狀[2]，本文術后發生該病的時間與文獻報道不一致，考慮是否存在個體差異，尤其第一例在手術之前就發生HM的早期表現，手術之后癥狀愈加明顯，故還需進一步觀察研究。

1949年Leigh和Gard首次報道肝性脊髓病[3]，肝性脊髓病(HM)多發生于肝硬化自發性分流或行門體分流術后的患者，男性占大多數，主要發生于肝硬化患者，偶見于急性肝炎、酒精性脂肪肝、先天性肝硬化者，肝豆狀核變性亦可導致該病[4]。

HM 臨床分為4 期: (1) 神經癥狀前期: 為慢性肝病、肝硬化失代償期的表現。 (2) 亞臨床肝性腦病期: 計算力下降，數字連接試驗、視覺誘發電位檢查結果陽性為此期的主要的表現。(3) 肝性腦病期: 反復發生肝性腦病表現，神智異常，昏迷等。(4) 脊髓病期: 初期主要表現為雙下肢沉重感、行走困難，漸進性的發展為雙下肢痙攣性癱瘓。大多僅累及雙下肢，少數病例發生痙攣性四肢癱。

HM的發病機制較為復雜，毒性物質增多機制是其發生的主要原因。此外，Butterworth 等[5]認為重金屬錳、銅及鐵的代謝異常，導致其對中樞神經系統的毒性作用，對HM的形成也起到關鍵作用。另有國外學者Wang等通過尸檢發現，HM 患者脊髓軸索脫髓鞘主要發生于胸、腰段的脊髓側索，尤其是脊髓錐體束，這與危險區的范圍基本符合。另外，長期的門靜脈高壓導致胸腰段椎靜脈叢淤血，同時因肝硬化而發生動脈低氧血癥，使胸、腰段的脊髓、脊膜發生慢性缺血缺氧，以至于變性壞死，也能引起HM[6]。大多數肝病為肝炎病毒引起，它的感染及復制可造成肝外脊髓、神經的細胞免疫反應，從而造成免疫損傷。Weissenborn等[7]通過尸檢病理研究證實，大量的乙型肝炎病毒表面抗原釋放入血，形成可溶性免疫復合物沉積在神經系統，在激活補體或引起結節性多動脈炎時可以損害脊髓神經

HM診斷目前尚無統一標準，趙殿蓮等[8]認為診斷HM應有以下幾個臨床特征和檢查。①有慢性肝病相應的病史，癥狀和體征；②有自然形成門體靜脈吻合或門-腔靜脈吻合術；③有脊髓后索和側索受損的癥狀和體征可有感覺性共濟失調及括約肌受累；④肌電圖呈上運動神經元損害，腦脊液正常，肝功能異常，血氨多增高；⑤可與肝性腦病并存。

目前，肝性脊髓病尚缺乏明確有效的治療方法，往往是積極治療原發病。目前普遍認為，通過改善肝功能、降低血氨和營養神經等內科綜合治療均可以緩解HM 的臨床癥狀[9]。本病預后不良，與肝硬化的程度有很大關系，脊髓損傷往往為不可逆性，痙攣性截癱呈進行性加重。雖然HM不是肝硬化的主要死亡原因，但后期會影響患者的生活質量，又存在明顯的肝功能異常和肝性腦病，故積極有效改善肝硬化患者的肝功能，降低血氨是預防本病的基礎。當然肝移植能從根本上解決此問題，也是唯一治療該病的方法[10]，如Baccarani等[11]對1例發病6個月的HM患者行肝臟移植術，術后3個月該患者可自由行走，神經、精神癥狀完全緩解。11個月后肝功能正常，無運動障礙且可以恢復工作和駕車也是徹底治療該病的唯一方法。

另外，HM的神經癥狀前期、亞臨床肝性腦病期和肝性腦病期還尚未出現明顯的痙攣性截癱的典型癥狀，故易與肝性腦病相混淆，也許，某些患者的肝性腦病就是HM的前期表現，這就需要臨床醫生仔細觀察病情，仔細進行神經系統檢查，以及相關的肌電圖、腦電圖和頭顱的影像學檢查，對于肝硬化患者出現下肢肌力或肌張力異常應高度警惕該病可能，防止HM的漏診。

參考文獻

[ 1 ]張玉平.2例肝性脊髓病臨床報道,實用醫技雜志,2005,12: 3180-3181.

[ 2 ]翁以炳,薛建國.肝性脊髓病,首都醫科大學學報,1998,19:386-389．

[ 3 ]Leigh AD,Card WI.Hepato-lenticular degeneration; a case associated with postero-lateral column degeneration.J Neuropathol Exp Neurol,1949,8: 338-34.

[ 4 ]張子斌,耿桂玲,劉春紅.肝性脊髓病7 例臨床分析.中國醫師進修雜志,2010,33: 45-46.

[ 5 ]Butterworth RF. Metal.toxity, liver disease and neurodegeneration.Neyrotox Res, 2010, 18: 100- 105.

[ 6 ]Wang MQ, Dake MD, Cu IZP, et al.Portal-systemic myelopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation: Report of four cases .J Vasc Inlerv Radiol, 2001, 12: 879- 881.

[ 7 ]Weissenborn K, Bokemeyer M, Krause J, et al,Neurological and neuropsychiatric syndrom es associated with liver disease. AIDS (Hagers town ), 2005, 19: 93- 98.

[ 8 ]趙殿蓮,楊賽.肝性脊髓病分析.中國醫學創新,2010,16:165-166.

[ 9 ]王慰,任桂芳,張輝,等.中西醫結合治療肝性脊髓病19例臨床分析.實用肝臟病雜志,2011, 14: 61-62.

[10]拱忠影.肝性脊髓病研究及進展.實用心腦肺血管病雜志,2011,19: 876-877.

[11]Baccarani U,Zola E,Adani GL,et al.Reversal of hepalic myelopathy after liver transplantation: fifeen plus one .Liver Transp,2010,16:1336-1337.

(本文編輯：茹素娟)

基金項目：2014年蘭州市科技局科研項目，基金編號：2014-1-48.

通信作者：于曉輝，Email：yuxiaohui528@126.com

(收稿日期：2015-12-26)