全髖關節置換術后股骨假體周圍骨折的圍手術期護理

秦菲菲　劉　雨　賈艷輝

全髖關節置換術后股骨假體周圍骨折的圍手術期護理

秦菲菲劉雨賈艷輝

100029北京市北京中日醫院骨關節外科

摘要目的:探討人工全髖關節置換術后股骨假體周圍骨折患者的圍手術期護理。方法:對8例全髖關節置換術后股骨假體周圍骨折的患者做好術前、術后護理及出院指導。結果:8例患者2例死亡，2例未獲隨訪，1例達到生活部分自理，3例功能恢復良好，生活可完全自理。結論:合理安排全髖關節置換術后股骨假體周圍骨質圍手術期護理，為患者提供全面、個體化的優質護理服務，能有效減輕患者的痛苦，預防術后并發癥，提高患者的滿意度。

關鍵詞全髖關節置換術；股骨假體周圍骨折；圍手術期；護理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.018

隨著材料科學的發展和手術技術的不斷進步，人工全髖關節置換術(THA)的應用越來越廣泛[1]。然而，伴隨而來的股骨假體周圍骨折(periprosthetic femoral fracture，PFF)的發生率在逐漸增加[2]。目前，其已成為繼假體松動及復發性脫位后導致髖關節翻修的第3位常見原因[3]。近10年來，THA術后股骨假體周圍骨折研究的文獻數量呈逐步上升趨勢[4]，PFF臨床發病率達5.9%[5]。由于PFF患者治療極其困難，因此，PFF一直是困擾外科醫師的難題和臨床研究重點[6]，同時，這也給護理工作帶來了較大的困難。高品質康復對降低股骨骨折患者出現功能障礙，使患者達到最佳的康復狀態至關重要。現將THA術后股骨假體周圍骨折患者的圍手術期護理介紹如下。

1臨床資料

2010年8月～2015年9月，我科共收治人工全髖關節置換術后股骨假體周圍骨折患者8例，其中男4例，女4例。年齡47～81歲。骨折時間是THA術后10 d～8年。8例患者中7例是因摔倒導致骨折，1例無誘因出現骨折，但患者THA術后出現切口感染。2例患者有糖尿病及嚴重的骨質疏松(其中1例患者合并高血壓病，另1例患者合并高血脂、動脈粥樣硬化，有腦梗史)，2例患者有高血壓病(其中1例合并糖尿病、高血脂，另1例有右膝關節置換史)，1例患者有腸炎，其余3例患者體健。8例中2例患者行髖關節翻修術，1例患者行清創曠置術(此例為出現切口感染的患者)，5例行骨折切開復位內固定術。8例患者中，2例未獲隨訪，2例患者已經去世，1例患者以臥床為主，生活部分自理，偶可下地站起進行簡單活動，3例患者功能恢復良好，生活可完全自理。

2圍手術期護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理從患者入院起，護士要詳細向患者介紹醫院科室環境、住院注意事項、飲食、探視制度、相關檢查須知、主管醫師、責任護士等基本情況，減輕患者的擔憂陌生情緒。由于骨折引起的疼痛、活動受限，以及擔心骨折是否會導致需要重新置換髖關節，擔心手術難度、費用等問題，患者會產生一定程度的恐慌、焦慮情緒。護士應密切觀察患者的情緒變化，耐心及時的與患者溝通，向患者及家屬講解手術治療的必要性、注意事項，提高患者對治療的信心，向其強調不良情緒會影響身體的恢復，保持良好的情緒及良好的心態有助于疾病恢復，使患者能積極配合治療護理。可向患者介紹一些成功案例，以減輕患者的心理壓力。在溝通時，要注意語氣、措詞，使患者感到溫暖親切，注意觀察患者的表情變化、肢體動作，積極引導患者主動說出內心的真實感受，以便能更好的為患者提供最準確、最全面的心理護理。

2.1.2飲食指導在病情允許的情況下，指導患者進食高蛋白質、高纖維素、富含鈣的易于消化的飲食，多食新鮮的水果、蔬菜，多飲水，保證大便通暢。護士應密切觀察患者的大便次數及形狀、小便的量及顏色等，及時提醒并幫助患者調整飲食。根據患者體質及基礎疾病的不同(如高血壓病、糖尿病、腎功能不全及有免疫性疾病的患者等)，護士應協助營養師，結合個體化原則，幫助患者安排合理豐富的飲食，以使患者的抵抗力達到最佳狀態。

2.1.3牽引護理部分骨折患者術前要行牽引治療，護士應做好牽引護理。牽引的重量不可隨意更改，保證患者骨盆正位、患肢抬高適度、牽引繩與患肢中軸在同一水平面上，保證牽引繩不受被子等外力作用的影響。及時觀察牽引有無松動、移位，如有異常，及時協助醫師處理。注意為患者保暖，密切觀察患肢足趾感覺、運動情況，觀察足背動脈搏動，督促患者保持腳尖向上，避免過度外旋，以免壓迫腓總神經，鼓勵患者適度做踝關節的背伸運動，多活動各個腳趾，以便護士能及時發現問題并處理。足跟部以美皮康覆蓋，墊水囊保護，及時觀察足跟部、內外踝、腘窩部等易受壓的部位，避免發生壓瘡。

2.1.4疼痛護理根據疼痛評估表評估患者的疼痛情況，及時通知醫師，做好記錄，并且運用轉移注意力、體位擺放等方法協助患者減輕疼痛，必要時遵醫囑給予口服、肌內注射或靜脈滴注止痛藥等措施來減輕患者的疼痛，減輕患者對疾病的恐懼。注意觀察患者對疼痛的耐受程度、對止痛藥的敏感程度，也能為術后評估患者的疼痛情況及采取有效的止痛措施提供參考。

2.1.5皮膚護理及時評估患者皮膚情況，保證患者床單位清潔干燥，對易受壓部位可予以美皮康或水囊保護，定時協助患者更換體位，按摩受壓部位，預防壓瘡。對于翻身困難的患者，可使用氣墊床。對于已發生壓瘡的患者，應根據患者壓瘡的程度，采取按摩、揉搓、清除壞死組織、換藥、引流等措施積極治療壓瘡。隨時做好記錄，定時交接班。

2.1.6術前指導及準備

2.1.6.1心肺功能訓練指導患者練習深呼吸及有效咳嗽，提高有效通氣，督促患者多練習腹式呼吸，可進行吹氣球訓練，做胸廓的外展訓練等，提高患者對手術的耐受性。

2.1.6.2患肢功能鍛煉指導患者練習踝泵運動、股四頭肌及腘繩肌的舒縮練習等，為術后進行康復鍛煉、早期恢復打好基礎。

2.1.6.3上肢肌力鍛煉指導患者利用握力器、小啞鈴等輔助裝置練習握力及雙上肢肌群的肌力，為術后翻身、運動做準備。

2.1.6.4監測患者血壓、血糖、血氧、心率、體溫等指標，為醫師提供最準確有效的數據。

2.1.6.5遵醫囑協助患者完善術前各項檢查在決定手術日期及方式后，協助患者做好術前準備，如配血、準備術中帶藥及X線片、術前晚灌腸、術晨禁食水、備皮、導尿等。接往手術室前，再次檢查患者皮膚情況、腕帶是否佩戴完好、是否攜帶X線片、術中用藥等情況，協助患者更換手術服，填完整手術交接單，與手術室人員做好手術交接，協助患者接往手術室。之后，備好手術床、心電監護儀、吸氧裝置、病號服等用物，等待患者返回病房。

2.2術后護理

2.2.1術后即刻護理患者返回病房后，在主管醫師的指導下，將患者平穩轉運至已經備好的手術床上，安置好床檔及患者身上的管路，遵醫囑給予持續心電監護，持續雙腔鼻導管吸氧或面罩吸氧，密切監測T、P、R、BP、SpO2(正常維持在95%)，觀察患者的意識、皮膚完整性、色澤、患肢切口敷料完整性、有無滲血、足趾感覺運動、足背動脈搏動、輸液管路及尿管是否通暢、鎮痛泵是否可用等情況，發現異常及時通知醫師并協助處理。 對于近期，尤其是THA術后3個月以內的PFF患者，搬運時一定要注意使患者的軀干和患肢在同一水平，必須要在患者兩腿之間放置軟枕或梯形外展枕(由高密度海綿制成，長50 cm，上緣寬20 cm，下緣寬35 cm，厚為30 cm[7])，同時遵醫囑協助患肢穿“丁”字鞋，使患肢保持15°～30°[8]外展中立位，禁止內旋、內收。不可在患肢膝以下的位置長時間墊置軟枕，避免患肢過度屈曲導致屈曲型攣縮。叮囑患者術后6 h內避免進食，6 h后，可先多次少量的進食溫水，感覺饑餓時可協助其進食小米粥等易消化的飲食，多次少量進食，待患者排氣后可根據自身有無基礎病等情況正常進食，在未排氣之前，盡量避免進食牛奶、豆漿等易產氣及肉類、糯米等不易消化的食物。

2.2.2疼痛護理在骨科手術之后患者常見的反應就是疼痛，而切口的持續疼痛不但會讓患者產生焦慮、緊張的情緒，對其早期功能鍛煉也有一定的影響，使得恢復的時間更加延長，同時打擊了患者術后恢復的信心[9]。因此，做好疼痛護理，能有效地幫助患者減輕心理負擔，增強其對護理的信心。護士要做到動態性觀察患者疼痛的部位、性質、程度，做好護理記錄，無痛(0分)、輕度疼痛(1～3分)，每天評估2次；中度疼痛(4～7分)，每天評估4次；重度疼痛(8～10分)，每2 h 記錄1次，并及時通知醫師，結合術前評估患者對疼痛的耐受程度，有效地執行鎮痛方案，最大程度地減輕患者的疼痛，以期達到無痛。患者若使用了自控鎮痛泵，應告知患者鎮痛泵的使用方法及注意事項，告知患者若自覺疼痛嚴重，可按下鎮痛泵自控按鈕，一次性注入一定劑量的鎮痛藥，但要叮囑患者不可持續按壓按鈕，最好每次按壓要間隔2～3 h以上為宜。同時，應密切觀察鎮痛泵管道連接是否完好、穿刺部位有無紅腫、患者有無出現呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留、便秘、血壓下降等鎮痛藥的不良反應，發現征象，要及時安慰患者，通知醫師處理。手術當天可遵醫囑予以0.9%氯化鈉注射液100 ml+弗比洛芬酯注射液100 mg或0.9%氯化鈉注射液100 ml+酮咯酸氨丁三醇2 ml靜脈滴注來提前鎮痛。能進食后可口服氨酚羥考酮片、洛索洛芬鈉片、洛芬待因、鹽酸曲馬多等止痛藥，疼痛嚴重者可遵醫囑肌內注射酮咯酸氨丁三醇止痛，必要時可遵醫囑肌內注射鹽酸派替啶或強痛定止痛。術后第1天起，可遵醫囑給予0.9%氯化鈉注射液100 ml+弗比洛芬酯注射液100 mg或0.9%氯化鈉注射液100 ml+酮咯酸氨丁三醇2 ml，每天2次靜脈滴注，同時可遵醫囑通過口服止疼藥、肌內注射酮咯酸氨丁三醇等藥物來緩解疼痛。

2.2.3管道護理

2.2.3.1引流管護理部分患者術中會安置引流管，護士應做好引流管的護理，保證引流袋在切口高度以下，遵醫囑定時開放或關閉引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質、量，發現引流管堵塞、引流量突然增加，如>100 ml/h[10]等異常情況，要及時通知醫師并協助其進行處理。及時更換引流袋。引流管拔出標準通常為引流量<50 ml/d[11]。引流管拔出后，要密切觀察引流口有無滲血、感染等情況，如有異常，及時通知醫師并協助處理。

2.2.3.2尿管護理要保證患者尿管通暢，密切觀察患者尿液的顏色、量、有無沉淀等情況，定時做好尿管護理。遵醫囑拔出尿管時動作要輕柔，拔出后要督促患者多飲水，盡量自解小便，預防泌尿系感染，并觀察患者尿液的量及顏色，做好記錄，若發現異常，及時通知醫師并協助處理。

2.2.4皮膚護理術后6 h內，患者需平躺，期間要定時協助患者按摩骶尾部、雙足跟、雙肩部等受壓部位，緩解皮膚壓力，必要時，在易受壓部位予以美皮康保護；患者手術當天盡量避免患側臥位；手術第1天起，在主管醫師同意的情況下，可協助患者每2 h翻1次身，安置好患者體位，使患肢保持外展中立位，保持床單位清潔干燥。若為置換雙髖3個月以內的PFF患者，可遵醫囑鋪置氣墊床，備好秋千架，以便于患者活動，避免發生壓瘡。要結合患者術前皮膚狀況，根據患者的年齡、體型、體重、有無糖尿病等基礎疾病情況，及時、動態評估患者皮膚情況，做好記錄，實施有效的護理措施。定時做好床旁交接班，發現問題及時、有效處理。

2.2.5心理護理術后的各種不適會導致患者容易產生煩躁、悲觀的消極情緒，除持續常規的心理安慰措施外，護士可在患者的參與下，幫助患者制訂積極有效的護理方案，向患者講解一定的治療措施、目的，讓患者親身感受到治療護理的有效性，增強患者對恢復的信心。同時，可請主管醫師參與開導患者，鼓勵家屬參與支持患者，共同為患者創造一個積極陽光的心理環境，取得患者的配合，使患者增強對康復的信心。

2.2.6飲食護理正常進食后，要督促患者多進食富含優質蛋白質、高纖維、高鈣的食物，避免進食辛辣刺激性的食物，保證身體營養需求，保證大便通暢。并根據患者具體情況為各位患者制定合理的飲食。對糖尿病患者，護士可根據患者的血糖情況，為患者制定合理、營養豐富的飲食，在保證患者身體需求及血糖正常的情況下，讓患者感受到美食的快樂；對高血壓病患者，要保證患者低鹽、低鈉飲食，每日鈉鹽攝取量1500～2300 mg，美國心臟協會建議鈉鹽的攝取低于1500 mg[12]。凡含鹽多的食品，如咸菜、咸蛋、松花蛋，腌肉、海味均應避免進食，可用醋、芝麻醬、蕃茄醬來調味，同時，含鈉高的食品及蔬菜，如用發酵粉或堿制作的饅頭、糕點等也應避免食用；對腎功能不全的患者，要根據患者的具體情況采用低蛋白質、低磷飲食，可適度增加一些含脂肪和熱量的食物，如肥肉等，以保證患者的能量需求；對因患有免疫性疾病使用激素導致置換髖關節的PFF患者，如系統性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎等，應指導患者避免進食海鮮、羊肉等易過敏的食物。護士應根據患者的具體情況，個體化分析，為患者制訂合理的飲食方案。

2.2.7用藥護理術后護士要做好用藥護理，各項給藥操作要嚴格按照操作流程及要求執行，做好“三查七對”。靜脈給藥過程中應密切觀察患者靜脈穿刺部位的皮膚情況，觀察有無滲液、水腫、靜脈炎、過敏等情況發生，加強巡視；肌內注射給藥必須確保及時、準確，并觀察注射部位有無硬結、紅腫，注射部位正確，避免損傷坐骨神經；口服給藥必須保證患者準確服藥，確保患者服藥到口；各種給藥都應密切監測藥物的療效，以及有無用藥反應發生等，如有異常，及時通知醫師并協助處理。對于患者有疑問的藥物，應再次核對無誤后才可執行；對于毒麻類、精神類藥物、易過敏藥物等特殊藥物，要嚴格雙人核對無誤后才可執行。

2.2.8并發癥的觀察及護理

2.2.8.1切口感染密切觀察患者切口敷料包扎是否完好、切口有無滲血、滲液、紅腫等情況，發現異常及時通知主管醫師處理；同時，密切監測患者的生命體征，尤其是體溫，若發現患者體溫突然升高超過38.5 ℃，要立即通知主管醫師，協助處理，囑患者多飲水，遵醫囑口服或靜脈滴注消炎藥，必要時抽血培養檢查有無感染。保證患者病房清潔，定時開窗通風，嚴格進行室內空氣消毒，避免使患者與有感染性疾病的患者接觸，盡量減少探視時間及人數。

2.2.8.2肺部感染術后由于臥床時間較長，應指導患者多做深呼吸及有效咳嗽、進行吹氣球訓練等活動，可協助患者翻身拍背，當患者身體情況允許時，可引導患者利用秋千架做引體向上等上身運動，以促進痰液排出，必要時，可遵醫囑進行霧化吸入稀釋痰液，口服或靜脈滴注化痰藥等，協助患者咳痰。

2.2.8.3下肢深靜脈血栓及肺栓塞PFF患者創傷較大，術后臥床時間較長，手術的創傷引起組織損傷及下肢活動受限，因此，PFF患者是下肢深靜脈血栓及肺栓塞的高危人群。深靜脈血栓的高發期是術后第4天[13]，骨科術后及時采取相應的護理預防措施對下肢深靜脈血栓的形成具有一定的預防效應[14]。術后，護士應密切觀察患者的SpO2、P、患肢的腫脹程度、皮膚的色澤、溫度及足背動脈搏動、足趾感覺運動等情況，及時詢問患者的主訴，術后每天在髕骨上緣10 cm處測量患者雙下肢的腿圍，做好記錄，進行對比，發現異常及時告知主管醫師；可遵醫囑術后24 h后或拔出椎管內鎮痛泵24 h后，皮下注射依諾肝素鈉或低分子肝素鈣注射液，或者口服利伐沙班來進行抗凝治療，但要注意患者患肢是否出現皮膚大面積出血點或瘀斑等皮下出血的情況，若有及時通知醫師；患者術后第1天切口換藥后，可協助患者穿上大小合適的防靜脈血栓梯度壓力帶，要保證穿著適度，沒有皺褶，要穿至大腿根部，并及時調整邊緣位置，以免長時間過度壓迫局部皮膚造成皮膚淤血等問題；在主管醫師同意的情況下，要協助患者盡早進行功能鍛煉，促進血液循環。若突然發現患者出現患肢劇烈疼痛、腫脹明顯、皮溫升高，甚至抽搐、皮膚黏膜發紺、胸悶、呼吸困難、心前區不適、血氧飽和度下降、心率加快、精神萎靡等情況，要高度警惕深靜脈血栓及肺栓塞的發生，應立即通知醫師，監測生命體征，及時協助醫師進行處理。

2.2.8.4髖關節脫位PFF患者中，有的骨折發生在THA術后3個月以內，因此預防髖關節脫位對于PFF患者來說，是防止再次受創的首重。要向患者家屬強調軟枕必須放置在患者兩腿膝蓋之間，等患者可以翻身活動時，尤其是向健側翻身時，必須保持軟枕在兩膝之間，健側下肢稍彎曲，以便使患肢保持外展中立位的同時保證患者舒適。由于目前臨床大部分THA手術選擇后外側入路，這種手術入路方式雖然切口相對較小，術后恢復較快，但需要切開關節囊，會損傷股骨的外旋肌群，這就要求患者不應過度屈髖、內旋、內收，以免造成髖關節脫位。對于置換雙髖關節的PFF患者，可協助患者使用秋千架活動，抬高上身的同時也要抬高臀部。若患者突然出現切口劇痛、滲血、患肢內旋內收短縮畸形、腫脹等情況，應立即制動，通知主管醫師進行處理。根據患者自身情況，待患者的患肢髖關節功能范圍、定時起立行走時間(6.2～8.5 s)、單腿站立時間(>30 s)等結果均在相應年齡組正常值范圍內后，經主管醫師同意，患肢可恢復特殊性功能性活動，但仍要禁止劇烈復雜性活動，避免外力造成的髖關節脫位。

2.2.9功能鍛煉患肢功能顯著持續性降低是THA術后發生假體周圍骨折的重要因素[15]，而發生假體周圍骨折后會反過來影響患肢功能恢復，為了防止惡性循環，提高患肢功能狀態，減少并發癥，必須在患者病情允許的情況下早期協助患者做好術后功能鍛煉，促進患肢功能恢復。充分評估患者的年齡、體重、四肢肌力、身體狀態、合作程度、關節活動度、對疼痛的耐受程度，為患者制定個性化合理的功能鍛煉計劃。遵循活動量由小到大、循序漸進，活動由被動活動過度到主動活動的原則，以不引起患者不適為宜。術后當天麻醉恢復后指導患者進行踝泵運動及股四頭肌的等長鍛煉，可每次繃緊患肢肌肉5～10 s、放松5～10 s，如此反復進行10～20次，每天 2～3組；術后第1～3天，鼓勵患者增加直腿抬高、膝關節屈曲、腘繩肌、臀肌的等長收縮訓練，可在醫師指導時床邊坐起，以及屈髖10°～60°[16]，但應<90°，患肢外展0°～40°[16]的訓練，每次鍛煉10～20次，每天2～3組，以增加關節的活動度；術后第4天，患者可在醫師指導時練習站立位髖關節后伸、外展及膝關節屈曲；骨折術后，患肢負重練習是決定患者能否進行正常ADL的重要練習。術后第5～7天，在主管醫師同意的情況下，協助患者下地行走進行訓練，患肢部分負重，以不超過體重30%為宜；術后第7～9天負重30%～60%；手術第9天后可負重60%以上，部分患者可100%負重[16]，這可在輔助裝置協助下漸進性進行，再非防痛步態情況，可從助行器過渡到手杖或腋杖，逐步增加患肢負重，直至最終脫離輔助裝置。同時，可通過輕柔地進行下肢肌肉按摩，緩解患肢肌肉緊張，促進有效功能鍛煉，要避免挫傷皮膚。注意患肢不可髖關節屈曲超過90°，內收超過中線，內旋超過中立位(后外側入路)，避免人為造成髖關節脫位。具體活動量及程度應根據患者自身情況及時調整，避免過度活動帶來損傷。

2.3出院指導

2.3.1常規指導告知患者出院辦理流程、復診流程、病例復印等基本情況；功能鍛煉要適度，不要過分強求；遵醫囑定時服藥；按時復查；加強營養，多進食優質蛋白質、高鈣、高纖維飲食，避免進食生冷、易過敏食物；近期避免感冒；多曬太陽，呼吸新鮮空氣，增強抵抗力；發現切口紅腫、滲液、患肢突發疼痛、發燒、牙痛、有感染征象等異常情況，及時就診；尤其應叮囑患者積極預防或治療骨質疏松，對于需長期口服雙磷酸鹽類藥物或注射密固達來治療骨質疏松的患者，應叮囑患者使用3～5年[17]后積極復查骨密度，根據具體情況決定是否應繼續使用，以避免長期使用此類藥物引起腎損害、下頜骨壞死等不良反應。

2.3.2安全指導在主管醫師同意恢復功能性活動之前，避免蹺二郎腿、坐矮凳、騎大輪自行車等一切使髖關節過度內收內旋的運動，避免髖關節脫位；回家后應繼續堅持柔韌性及肌力強化訓練，增強患肢肌力，強化患肢功能；注意安全，避免扭傷、摔倒等外傷，外出最好有人陪同。

3體會

PFF不僅處理棘手，且會對患者造成身體及精神上的再次創傷，因此預防PFF極為重要。一旦發生PFF，要積極做好圍手術期的各項護理工作。術前應全面做好心理護理，完善術前準備，術后應細心觀察患者病情變化，防患于未然，出院時應有效做好出院指導，向患者強調功能鍛煉、積極復查的重要性，出院后應定期做好隨訪，叮囑患者避免摔倒等外傷，預防骨質疏松，積極為患者排憂解難。運用綜合性動態評估的方法，結合個體化護理的原則，為患者提供最有效、最全面、最及時的優質護理服務，不僅能減輕患者痛苦，縮短患者住院時間，促進患者早期康復，也能節約醫療護理資源，讓更多的患者得到有效優質的護理服務，更能為護理工作提供更多有用的臨床經驗，為護理工作者提供準確、全面的臨床護理資料，促進護理學向更深層次的科學發展。

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(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-09-28)

秦菲菲：女，本科，護師

※外科護理