中西醫結合分階段治療Hp相關性胃炎的臨床經驗

王鑫　遲莉麗

【摘 要】 Hp耐藥性增加、根治率下降等致Hp相關性胃炎的癥狀反復，久治不愈。遲莉麗教授采用西醫辨病、中醫辨證，分三階段中西醫結合治療本病多獲效驗。第一階段當以調理脾胃功能為要，兼加驅邪，中醫辨證予清熱化濕、疏肝和胃、化瘀通絡、溫中健脾、益氣養陰；第二階段運用標準三聯或四聯療法徹底根除Hp；第三階段益氣養陰或溫中補虛，健運脾胃，防病反復。

【關鍵詞】 Hp相關性胃炎；中西醫結合；遲莉麗

【中圖分類號】R573.3 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）01-0156-01

我國人群的幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）平均感染率高達58.07%，67%～80%的胃潰瘍和95%的十二指潰瘍是由幽門螺旋桿菌引起的。目前推薦用于根除Hp治療的6種抗菌藥物中，甲硝唑耐藥率達到60%～70%，克拉霉素達到20%～38%，左氧氟沙星達到30%～38%[1]，由此而導致使用最廣泛的傳統三聯療法的根除率已經下降至55.3%，即使是改進后的四聯療法，Hp根除率也僅達到80.8%[2]。不僅如此，傳統“三聯”或“四聯”療法還存在易復發、誘導耐藥菌株流行、藥物副作用和病人依從性差等弊端[3]。Hp根除不徹底，致耐藥性增加，臨床癥狀反復，久治不愈，患者失去信心，乃至消極對待該病的治療，反復更醫換藥，給臨床治療帶來更大困難。遲莉麗教授從事消化系統疾病的臨床研究20余載，擅長消化系統疾病的中西醫結合治療，臨床經驗豐富，遣方用藥多獲效驗，認為中西醫治療Hp相關性胃炎可分階段而治，現將具體思路方法闡述如下。

1 病因病機

從中醫來看Hp相關性胃炎多屬“胃脘痛”、“痞滿”、“嘈雜”等范疇。Hp感染屬中醫“邪氣”，且多具“毒”的性質。《素問遺篇·刺法論》指出：“正氣存內，邪不可干”，《素問·評熱病論》又言：“邪之所湊，其氣必虛”。當人體正氣虛弱時，邪毒趁虛而入，內客于胃，導致胃炎的發生，并可進一步損傷脾胃，加重脾胃虛弱的程度，使機體無力抗邪、不能根除Hp。遲教授指出本病的病機多為本虛標實，虛實夾雜，虛以脾胃虛寒為主，少數為胃陰不足，實則為濕熱內蘊、肝郁氣滯、瘀血內停或者痰濕中阻。

2 中西醫結合分階段論治

根據患者臨床癥狀程度不同，可將本病分為三個階段。治療上針對Hp相關性胃炎“本虛標實，虛實夾雜”之病機，中西醫結合辨證分階段治療。

2.1 第一階段 Hp相關性胃炎第一階段以正邪交爭，正虛邪實為主，臨床可表現為胃脘部疼痛，常伴痞悶或脹滿、噯氣、泛酸、嘈雜、惡心嘔吐等癥，輔助檢查C13或C14尿素呼吸試驗檢測Hp為陽性。當機體正氣虧虛時，Hp乘虛侵犯胃腑，釀濕生痰，阻滯氣機，日久瘀血內生、濕郁化熱，諸邪干胃，誘發諸癥。遲莉麗教授結合多年臨床經驗分析指出，治療上雖有“急則治其標”之說，但考慮到驅除Hp邪毒之藥性多寒涼，苦寒敗胃，致胃痛、脹滿等癥難除，而本病脾胃本虛，應用過多攻邪藥會加重其虛，使機體難以耐受攻邪，致Hp根除不徹底，耐藥性增加，臨床癥狀反復，久治不愈。故此階段治療不應拘泥攻邪、過用寒涼，而當顧護正氣、調理脾胃功能為要，兼加驅邪。正如《景岳全書·雜證謨·脾胃》中說：“凡欲查病者，必須先查胃氣；凡欲治病者，必須常顧胃氣，胃氣無損，諸可無慮”。

本階段中醫證型多見脾胃濕熱，胃絡瘀血，肝胃不和，脾胃虛寒，胃陰不足之癥，其中以脾胃濕熱最為多見。辨證治療上，脾胃濕熱證治以清熱化濕，方用半夏瀉心湯加減（半夏、黃芩、黃連、黨參、茯苓、枳實、干姜、炙甘草等）。胃絡瘀血證治以化瘀通絡，理氣和胃，方用四逆散合丹參飲加減（柴胡、炒枳實、白芍、丹參、檀香、砂仁、麥芽、山萘等）；肝胃不和證治以舒肝和胃，方用越鞠丸合枳術丸加減（蒼術、川芎、香附、梔子、神曲、枳實、白術等）；脾胃虛寒者，治以溫中健脾，方用附子理中湯加減（炮附子、干姜、黨參、白術、炙甘草、高良姜等）；胃陰不足者，治以益氣養陰，方用益胃湯加減（太子參、沙參、麥冬、生地、玉竹、石斛、甘草等）。在辨證用藥基礎上，可以適當加用黃芩、黃連、大黃、黃柏、桂枝、紫花地丁、玫瑰花、土茯苓、高良姜、烏梅、山梔子[4]等現代藥理研究具有抗Hp作用的藥物。空腹胃痛、夜間胃痛或燒心明顯時配PPI類藥物制酸止痛，伴明顯消化不良者配以消化酶。

2.2 第二階段 本階段多由第一階段演變而來，Hp趁虛侵犯人體后引起Hp相關性胃炎，經扶正驅邪、調理脾胃功能后，邪毒之勢不再亢盛，正盛邪衰，正邪交爭不劇，臨床胃脘部疼痛、痞滿、噯氣、泛酸、嘈雜、惡心嘔吐等癥基本消失。此階段正氣漸充，脾胃健運，一般均能耐受攻伐Hp之藥物。遲莉麗教授指出，Hp相關性胃炎第二階段當一鼓作氣，重錘猛擊，徹底根除Hp。此時宜采用標準的三聯療法（PPI+兩種抗菌藥物）（藥物選擇、劑量及用法見表1、2），或者經典的四聯療法（鉍劑+PPI+兩種抗菌藥物）（枸櫞酸鉍鉀220mg，2次/d；余藥物選擇、劑量及用法見表1、3）[5]。服藥2周為1個療程，停藥4周后復查。

2.3 第三階段 經第二階段三聯或四聯根除Hp治療后，邪毒殆盡，正氣耗傷，脾胃虛弱之根本復顯。此階段邪去正傷，可表現為痞滿、噯氣、納差等脾胃功能失調之癥狀。治病求本，對于此第三階段的治療，遲教授指出，本階段邪去正傷，加之脾胃本虛，多數患者處于脾胃氣虛狀態，少數患者表現為胃陰虧虛。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證并治》言：“四季脾旺不受邪”，遲教授分析指出，此階段治療主要以溫中補虛為主，方用黃芪建中湯（黃芪、桂枝、白芍、飴糖、炙甘草、生姜、大棗）加減；胃陰虧虛者，治以養陰益胃，方用益胃湯加減（太子參、沙參、麥冬、生地、玉竹、石斛、甘草等）。根據西醫藥理研究，此期可配用調節機體免疫功能作用的甘溫之品如人參、甘草等，以健運脾胃，防止Hp毒邪再次入侵。除服藥調理之外，尚要囑患者注意日常調護，清淡飲食，保持情志舒暢。

3 結語

Hp相關性胃炎病機為正虛邪實，虛實夾雜。脾胃虛弱是Hp感染的病理基礎，而在此基礎上形成的濕滯、郁熱、氣滯、血瘀、痰阻等病理變化為Hp附著、繁殖致病提供了客觀條件。此即東垣所說：“百病皆由脾胃衰而生也。”臨床上正虛、邪實程度不同，臨床表現亦不同，因此將本病分為三個階段。治療上第一階段不可拘泥于驅邪、過用寒涼，而當顧護脾胃，先扶助正氣，調理脾胃功能，減少不良反應，待正氣充盛，選用三聯或四聯方案，一鼓作氣根治Hp，提高根治率，減少耐藥。第三階段邪去正傷，須辨證調理，溫中補虛或益氣養陰，并注意日常飲食、情志調護，減少Hp再次感染。因人、因時制宜，靈活處理扶正、驅邪的關系，中西醫結合分階段治療，以改善Hp相關性胃炎的預后。

參考文獻

[1]成虹，胡伏蓮，謝勇，等. 中國幽門螺桿菌耐藥狀況以及耐藥對治療的影響—全國多中心臨床研究[J]. 胃腸病學，2007，09：525-530.

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[3]何沛遜，楊海，張憲文. 幽門螺旋桿菌相關性胃病的治療[J]. 中外醫療，2009，26：28-30.

[4]王霞麗，李安源. 中醫藥治療幽門螺桿菌感染性胃病近況[J]. 安徽中醫學院學報，2004，06：59-61.

[5]劉文忠，謝勇，成虹，等. 第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告[J]. 胃腸病學，2012，10：618-625.

（收稿日期：2015.11.16）