腸內外聯(lián)合營養(yǎng)支持對老年心力衰竭并發(fā)腎功能不全患者的干預效果

楊兆華　鄂　俊

(武漢武昌醫(yī)院急診科，湖北　武漢　430063)

?

腸內外聯(lián)合營養(yǎng)支持對老年心力衰竭并發(fā)腎功能不全患者的干預效果

楊兆華鄂俊

(武漢武昌醫(yī)院急診科，湖北武漢430063)

〔摘要〕目的探討腸內外聯(lián)合營養(yǎng)支持對老年心力衰竭并發(fā)腎功能不全患者的干預效果。方法選擇2011年1月至2014年12月該院收治的心力衰竭合并腎功能不全老年患者82例，隨機分為聯(lián)合組(腸內外聯(lián)合營養(yǎng)支持治療)、腸內組(單獨腸內營養(yǎng)支持)和腸外組(單獨腸外營養(yǎng)支持)，分別比較三組患者血清學指標、心臟超聲血流動力學指標和臨床癥狀評價指標的變化。結果營養(yǎng)支持治療后，三組血清學指標血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、轉鐵蛋白(TF)均較治療前顯著升高(均P<0.05)，且聯(lián)合組各指標升高較腸內組和腸外組更顯著(均P<0.05)；治療后三組心臟超聲血流動力學指標每搏輸出量(SV)和左心室射血分數(shù)(LVEF)均較治療前顯著升高(均P<0.05)，左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室收縮末期內徑(LVESD)均較治療前顯著降低(均P<0.05)，聯(lián)合組各指標改變較腸內組和腸外組更顯著(均P<0.05)；三組的好轉率無統(tǒng)計學差異(χ2=2.273，P>0.05)。結論腸內外聯(lián)合營養(yǎng)支持治療老年心力衰竭并發(fā)腎功能不全患者，能夠改善患者心力衰竭和腎功能不全的臨床癥狀，效果優(yōu)于單獨腸內或者腸外營養(yǎng)支持。

〔關鍵詞〕心力衰竭；腎功能不全；腸內營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)

第一作者：楊兆華(1970-)，女，主管護師，主要從事呼吸系統(tǒng)護理及急診護理方面的研究。

相關研究顯示〔1〕，我國成年人心力衰竭患病率為0.9%，55歲以上人群患病率為1.3%。腎功能不全是心力衰竭患者的常見并發(fā)癥和致死因素，中國心臟調查研究表明〔2〕，成年冠心病人群腎功能不全的發(fā)生率為24.8%，而老年人群發(fā)生率更高。心力衰竭和腎功能不全的合并發(fā)生將導致更高的死亡率〔3〕。老年心力衰竭并發(fā)腎功能不全患者可能出現(xiàn)吸收、消化功能降低，電解質紊亂等，患者營養(yǎng)狀態(tài)下降，機體器官功能減退，并常伴有貧血現(xiàn)象，合理地給予患者營養(yǎng)支持，對提高生活質量、改善預后有重要意義。本研究旨在探討腸內外聯(lián)合營養(yǎng)支持對老年心力衰竭并發(fā)腎功能不全患者的干預效果。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2011年1月至2014年12月本院收治的心力衰竭合并腎功能不全老年(年齡≥60歲)患者82例。心力衰竭診斷：具有基礎心臟疾病；有心力衰竭臨床癥狀和體征，左心功能不全，左心射血分數(shù)(LVEF)<50%，依據美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級方法，心功能分級在Ⅱ級以上；腎功能不全：血清肌酐(SCr)>110 μmol/L；當日營養(yǎng)風險篩查2002評分≥3分。排除糖尿病、甲狀腺功能亢進、自身免疫性疾病、嚴重呼吸衰竭、嚴重肝腎功能不全和急性心肌梗死患者。按照隨機數(shù)字表法將入選患者隨機分為聯(lián)合組(腸內外聯(lián)合營養(yǎng)支持治療)、腸內組(單獨腸內營養(yǎng)支持)和腸外組(單獨腸外營養(yǎng)支持)。三組患者一般資料，如性別、年齡、心功能分級和心臟病類型等方面的差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。見表1。

1.2研究方法所有患者從入院次日至治療第9日清晨，在給予常規(guī)臨床治療基礎上，給予營養(yǎng)支持治療，以優(yōu)質蛋白為主，維生素和電解質的給予依據患者生理需要量，等熱量、等氮營養(yǎng)支持。基礎能量消耗(BEE)的計算依據Harris-benedict 公式，患者每日總能量= BEE×活動系數(shù)×應激系數(shù)。活動系數(shù)：正常活動為1.3，少量活動為1.25，臥床為1.2；應激系數(shù)：基數(shù)為1，年齡>70 歲者減10%，營養(yǎng)不良者加10%，心衰者加20%〔4〕。聯(lián)合組：主要經胃管鼻飼營養(yǎng)液，并采用靜脈給予補充不足部分；腸內組：完全經胃管鼻飼營養(yǎng)液；腸外組：完全經靜脈給予營養(yǎng)液，在層流通風櫥將葡萄糖、電解質、維生素、脂肪乳劑、必需氨基酸、微量元素等按照一定比例混合于3 L袋內，按照“全合一”形式輸入。

表1　三組患者基線資料比較±s)

1.3療效評價分別比較入院次日和第9日清晨三組患者血清學指標、心臟超聲血流動力學指標和臨床癥狀評價指標的變化。血清學指標包括血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、轉鐵蛋白(TF)、空腹血糖(FPG)、SCr；心臟超聲血流動力學指標包括：每搏輸出量(SV)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室收縮末期內徑(LVESD)和LVEF；患者臨床癥狀評價依據肝大、少尿、腹水、下肢水腫、肺部啰音和頸靜脈怒張6項異常體征，分為：好轉(1項以上好轉)、無變化、惡化(1項以上惡化)。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗、方差分析和χ2檢驗。

2結果

2.1三組患者營養(yǎng)支持治療前后血清學指標比較營養(yǎng)支持治療前，三組患者血清學指標均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。三組患者營養(yǎng)支持治療后，PAB、ALB和TF水平均較治療前顯著升高(P<0.05)，聯(lián)合組指標升高較腸內組和腸外組更顯著(P<0.05)。腸內組和腸外組各指標無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，各組FPG值和SCr值的變化均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2三組患者營養(yǎng)支持治療前后心臟超聲血流動力學指標比較營養(yǎng)支持治療前，三組患者血流動力學指標的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。營養(yǎng)支持治療后，SV和LVEF水平均較治療前顯著升高(P<0.05)，LVEDD和LVESD水平均較治療前顯著降低(P<0.05)，聯(lián)合組指標改變較腸內組和腸外組更顯著(P<0.05)。腸內組和腸外組各指標的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3三組患者營養(yǎng)支持治療前后臨床癥狀評價指標比較營養(yǎng)支持治療后，三組好轉率無統(tǒng)計學差異(χ2=2.273，P>0.05)。見表4。

表2　三組患者血清學指標比較±s)

與本組治療前比較：1)P<0.05；與聯(lián)合組同期比較：2)P<0.05；下表同

表3　三組患者心臟超聲血流動力學指標比較±s)

表4　三組患者臨床癥狀評價指標比較〔n(%)〕

3討論

心力衰竭是嚴重危害人類健康的疾病，是老年人群的重要死因之一。盡管心臟疾病的治療技術有很大改進，但心力衰竭的臨床療效仍然難以讓人滿意。心臟泵功能衰竭使患者心輸出量降低，有效腎血流量減少，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，血管內皮素、血管緊張素Ⅱ等神經因子水平升高，損傷腎小球和腎小管間質，從而導致患者腎功能不全〔5〕。腎功能不全是心力衰竭的嚴重并發(fā)癥，相關研究顯示〔6〕，1/3~1/2慢性心力衰竭患者合并腎功能不全，其死亡威脅顯著增加。

老年心力衰竭并發(fā)腎功能不全患者可能出現(xiàn)食欲不振、消化道功能下降和電解質紊亂等胃腸道癥狀，患者營養(yǎng)狀態(tài)下，可使機體器官功能減退，表現(xiàn)為腎小管尿濃縮功能減退、腎小球濾過率下降等。葉酸等鐵營養(yǎng)元素攝入不足導致患者疾病進展過程中常伴有貧血癥狀，形成惡性循環(huán)〔7〕。因此，合理地給予患者營養(yǎng)支持、選擇恰當?shù)臓I養(yǎng)途徑，對提高生活質量、改善患者預后具有重要意義。給予患者腸內營養(yǎng)，營養(yǎng)素能夠直接經腸吸收利用，給藥方便、有利于維持屏障功能完整性和腸黏膜結構，但是心力衰竭合并腎功能不全患者胃腸功能較差，可能存在不能耐受及發(fā)生并發(fā)癥的風險〔8〕。腸外營養(yǎng)能夠使病人在無法正常進食情況下維持營養(yǎng)狀況，提供營養(yǎng)基質，改善患者腸屏障功能、提高機體抗氧化能力和病人免疫功能，但是腸外營養(yǎng)可能導致患者液體量增加，不利于心衰糾正〔9〕。

本研究結果說明腸內外聯(lián)合營養(yǎng)支持能夠明顯改善患者腎功能不全的臨床癥狀，與相關研究結果一致〔10〕。腎功能不全是腎臟病變持續(xù)進展的臨床綜合征，患者腎臟基底膜通透性增加，長期蛋白丟失導致機體營養(yǎng)不良。PAB、ALB、TF和FPG為反映機體營養(yǎng)狀態(tài)的指標，與腎功能損害程度呈負相關〔11〕。治療后上述指標水平升高，膠體滲透壓升高，有效循環(huán)血量和腎有效灌注增加，減輕患者腎功能損傷。此外，腸內外聯(lián)合營養(yǎng)支持治療后患者左心室縮小，左心室收縮功能得到明顯改善，有利于心力衰竭患者的癥狀改善和臨床預后〔12〕。治療后，聯(lián)合組患者臨床癥狀好轉率與腸內組和腸外組好轉率的差異無統(tǒng)計學意義，可能與本研究樣本量較小有關，有待進一步研究。

綜上所述，腸內外聯(lián)合營養(yǎng)支持治療老年心力衰竭并發(fā)腎功能不全患者，能改善患者心力衰竭和腎功能不全的臨床癥狀，效果優(yōu)于單獨腸內或者腸外營養(yǎng)支持。

4參考文獻

1Fu SH,Zhu B,Zhang YX,etal.Chronic kidney disease:an independent risk factor of all-cause mortality for elderly Chinese patients with chronic heart failure〔J〕.J Geriatr Cardiol,2012;9(4):355-60.

2陳學梅,楊應軍.慢性心力衰竭患者并發(fā)腎功能不全60例臨床分析〔J〕.浙江實用醫(yī)學,2011;16(4):253-4.

3黎漢吉.腎功能不全并發(fā)心力衰竭的診治策略〔J〕.中西醫(yī)結合心血管病雜志(電子版),2013;1(3):16-8.

4陳宏,孫家邦,李非,等.機械通氣的外科危重癥患者靜息能量消耗評價〔J〕.中華臨床營養(yǎng)雜志,2011;19(5):312-5.

5王彬,楊巍,高成芳,等.微小RNAs在心力衰竭炎癥機制中作用的研究進展〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2014;14(7):1379-81,1246.

6Schaffer JM,Chiu P,Singh SK,etal.Heart and combined heart-kidney transplantation in patients with concomitant renal insufficiency and end-stage heart failure〔J〕.Am J Transplant,2014;14(2):384-96.

7Kuznik A,Mardekian J,Tarasenko L.Evaluation of cardiovascular disease burden and therapeutic goal attainment in US adults with chronic kidney disease:an analysis of national health and nutritional examination survey data,2001-2010〔J〕.BMC Nephrol,2013;14(2):132.

8楊艷華,王林,安芳,等.腎功能不全對慢性心力衰竭住院患者預后影響的回顧性分析〔J〕.中華心血管病雜志,2009;37(8):729-33.

9楊曉紅,孫志軍,鄭黎強,等.慢性心力衰竭患者腎功能惡化的危險因素分析〔J〕.中華內科雜志,2011;50(7):568-71.

10梁榮威.老年慢性心力衰竭患者合并腎功能不全26例診治體會〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2014;30(10):1524-6.

11Maeder MT,Rickli H,Pfisterer ME,etal.Incidence,clinical predictors,and prognostic impact of worsening renal function in elderly patients with chronic heart failure on intensive medical therapy〔J〕.Am Heart J,2012;163(3):407-14.

12張士忠.慢性心力衰竭并發(fā)腎功能不全患者臨床治療體會〔J〕.臨床合理用藥雜志,2011;4(36):124-5.

〔2015-07-26修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者：鄂俊(1977-)，女，主管護師，主要從事心腦血管、呼吸系統(tǒng)護理及急診護理方面的研究。

基金項目：武漢市衛(wèi)生局科研項目(No.wx13c29)

〔中圖分類號〕R541

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)04-0817-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.021