低位直腸癌保肛術(shù)吻合口瘺原因分析及防治策略

郭杰明　徐婷婷

[摘 要] 目的：分析低位直腸癌保肛術(shù)吻合口瘺的發(fā)生原因，探討防治策略。方法：2000年6月至2015年6月，我院共收治行直腸癌根治性切除術(shù)患者1370例，從中選取704例接受低位直腸癌保肛術(shù)治療患者，照其術(shù)后吻合口瘺發(fā)生情況分為發(fā)生組與未發(fā)生組，進(jìn)行回顧性分析兩組患者臨床資料，分析影響低位直腸保肛術(shù)后吻合口瘺的影響因素，總結(jié)防治策略。結(jié)果：704例患者中，共有64例患者發(fā)生吻合口瘺，發(fā)生率9.1%，其中56例（87.5%）經(jīng)保守治療痊愈，其余8例行橫結(jié)腸造瘺術(shù)，無(wú)死亡病例。多因素分析結(jié)果，肥胖、Dukes分期C+D期、腫瘤距齒狀線距離3～5 cm、術(shù)后腹瀉、合并低蛋白血癥、合并糖尿病、合并腸梗阻是影響低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素。結(jié)論：針對(duì)患者存在的危險(xiǎn)因素，應(yīng)用術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后綜合防治措施，是降低患者吻合口瘺發(fā)生率關(guān)鍵，對(duì)患者預(yù)后改善具有重要價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 低位直腸癌；保肛術(shù)；吻合口瘺；影響因素；防治策略

中圖分類號(hào)：R656 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2016）01-058-04

DOI：10.11876/mimt201601019

臨床對(duì)結(jié)直腸癌病理、生理、解剖、淋巴引流等認(rèn)知不斷深化，從而提高患者保肛率及生存率[1-2]。低位直腸癌是以腹膜反折為界，發(fā)生于下段直腸上皮源性惡性腫瘤，約占直腸癌70%以上，過往認(rèn)為，經(jīng)典Miles手術(shù)治療低位直腸癌，幾乎無(wú)保肛可能，近年來(lái)隨著吻合器應(yīng)用低位直腸癌保肛術(shù)成為可能，但由于低位直腸癌特殊解剖及生理結(jié)構(gòu)，患者保肛術(shù)后吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，這是導(dǎo)致患者死亡重要原因之一[3]。因此，明確低位直腸癌保肛術(shù)吻合口瘺發(fā)生原因，有效防治術(shù)后吻合口瘺發(fā)生，是提高醫(yī)療質(zhì)量、改善患者預(yù)后關(guān)鍵。為此，本文就我院2000年6月至2015年6月704例接受低位直腸癌保肛術(shù)治療患者資料進(jìn)行了回顧性分析。

1 臨床資料

自我院2000年6月—2015年6月收治1370例行直腸癌根治性切除術(shù)患者中進(jìn)行篩選。選取標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)術(shù)前腸鏡檢查及術(shù)后病理組織學(xué)檢查確診低位直腸癌[4]；2）符合保肛指征，接受低位直腸癌保肛手術(shù)治療[5]；3）病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并心、肝、腎、腦等其他重要器官功能障礙；2）術(shù)前行放化療治療；3）行二次手術(shù)或多次手術(shù)治療；4）急診手術(shù)患者。共選取符合條件患者704例，按照是否發(fā)生吻合口瘺將其納入發(fā)生組與未發(fā)生組。

2 研究方法

2.1 吻合口瘺診斷

參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生情況進(jìn)行判斷，符合以下任一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可確診為術(shù)后吻合口瘺[6]：1）引流管內(nèi)可見腸內(nèi)容物或氣體；2）在未發(fā)生肺部感染、泌尿系感染前提下，出現(xiàn)間歇性或持續(xù)性發(fā)熱，并伴有白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高；3）下腹部或會(huì)陰部骶前區(qū)出現(xiàn)明顯紅腫、疼痛，服用止痛藥物無(wú)法緩解；4）直腸指診觸及吻合口瘺口；5）消化道造影可見造影劑自引流管或瘺口流出；6）手術(shù)探查可見吻合口裂開；7）CT影像學(xué)檢查可見吻合口周圍積氣或階梯狀氣液平面，周圍腸壁不規(guī)則或呈斷續(xù)狀。

2.2 吻合口瘺處理

對(duì)出現(xiàn)吻合口瘺患者，應(yīng)立即囑其采取半臥位，禁食，加強(qiáng)抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療。肛門內(nèi)置入引流管，置入深度約2～3 cm，保證引流管恰好越過肛門外括約?。幌蝼厩爸萌胍鞴?，定時(shí)應(yīng)用甲硝唑、生理鹽水混合液沖洗引流，保持引流管通暢，促進(jìn)腸內(nèi)容物排出；合并陰道瘺女性患者，加用陰道引流。待患者盆底筋膜粘連狀態(tài)改善，引流管腔周圍形成彈性纖維膜性管道后，即可將引流管拔除[7]。若患者非手術(shù)治療效果不佳或合并嚴(yán)重全身中毒性癥狀，則應(yīng)及時(shí)行橫結(jié)腸造瘺，造瘺3～6個(gè)月后行Ⅱ期還納。

2.3 影響因素及防治策略分析

對(duì)兩組患者年齡、性別、合并癥、Dukes分期、腫瘤情況、手術(shù)情況等臨床資料進(jìn)行單因素分析，將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異指標(biāo)納入Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺危險(xiǎn)因素，探討相應(yīng)防治策略。

3 結(jié)果

3.1 低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺發(fā)生情況

704例患者中，共有64例發(fā)生吻合口瘺，發(fā)生率9.1%，其中56例（87.5%）經(jīng)保守治療痊愈，其余8例行橫結(jié)腸造瘺術(shù)，無(wú)死亡病例。

3.2 單因素分析

單因素分析結(jié)果示，兩組患者體重、Dukes分期、腫瘤距齒狀線距離、術(shù)后腹瀉、合并低蛋白血癥、合并糖尿病、合并腸梗阻等指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3.3 多因素分析

多因素分析結(jié)果示，肥胖、Dukes分期C+D期、腫瘤距肛緣距離3～5 cm、術(shù)后腹瀉、合并低蛋白血癥、合并糖尿病、合并腸梗阻是影響低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

4 討論

4.1 吻合口瘺臨床表現(xiàn)

吻合口瘺是低位直腸癌保肛術(shù)中最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常于術(shù)后3～7 d內(nèi)發(fā)生，患者臨床表現(xiàn)分為兩類，一是局部癥狀，即引流管引流液增加、引流袋內(nèi)出現(xiàn)氣體或腸內(nèi)容物，并伴有會(huì)陰部、骶尾部紅腫壓痛，排便次數(shù)增多；另一類為全身癥狀，患者可出現(xiàn)反復(fù)性、間歇性或持續(xù)性發(fā)熱，合并明顯盆腔刺激癥狀，部分病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性腹膜炎體征，常伴有肌緊張及壓痛，該類癥狀血常規(guī)檢查中可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比上升，故在診治中應(yīng)注意與肺部感染等癥狀進(jìn)行鑒別[8]。全身癥狀是吻合口瘺導(dǎo)致嚴(yán)重病理生理反應(yīng)，若未得到及時(shí)治療，患者可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至繼發(fā)急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征，生存質(zhì)量受到威脅。在本次研究中，704例患者術(shù)后出現(xiàn)64例吻合口瘺，發(fā)生率為9.1%，與蘇江[9]報(bào)道一致，提示在低位直腸癌保肛術(shù)后，應(yīng)注重吻合口瘺預(yù)防及治療，以降低吻合口瘺發(fā)生率，弱化吻合口瘺對(duì)患者預(yù)后造成影響。

4.2 吻合口瘺影響因素

本研究多因素分析結(jié)果示，肥胖、Dukes分期C+D期、腫瘤距齒狀線距離3～5 cm、術(shù)后腹瀉、合并低蛋白血癥、合并糖尿病、合并腸梗阻是影響低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺危險(xiǎn)因素，即存在上述任一項(xiàng)危險(xiǎn)因素患者，均較其他患者有著更高術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率，其原因可能為：1）肥胖者腸壁、盆壁脂肪組織較正常體重或偏瘦者顯著偏厚，不僅影響了術(shù)野顯露，還導(dǎo)致局部組織切除過程中張力壓迫，血供下降，恢復(fù)速度及愈合質(zhì)量受到影響。2）Dukes分期較高患者，其自身合并癥較多，且腫瘤細(xì)胞長(zhǎng)期侵襲往往導(dǎo)致腸道局部出現(xiàn)潰爛、水腫、張力增大、血供不足等改變，在增加手術(shù)難度同時(shí)，也增加了吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。3）低位吻合口較高位吻合口具有更高吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這一點(diǎn)已達(dá)成臨床共識(shí)[11]，其原因主要為：腹膜反折以下10 cm直腸段缺乏漿膜層，張力耐受度較弱，且保肛術(shù)后直腸下端血供更難維持，同時(shí)，術(shù)中復(fù)雜操作可能對(duì)血供造成了一定程度損傷。4）保肛術(shù)中對(duì)直腸部分節(jié)段切除，直接導(dǎo)致直腸容積下降，腸道儲(chǔ)存糞便能力不及術(shù)前，大量水液積聚于腸道，常導(dǎo)致腹瀉發(fā)生。腹瀉癥狀持續(xù)，往往導(dǎo)致患者直腸腔壓力上升、腸壁壓力增大，具有更高吻合口裂開風(fēng)險(xiǎn)。此外，張信來(lái)等[12]指出，術(shù)中操作可能對(duì)盆腔植物神經(jīng)造成影響，從而影響患者術(shù)后控便能力，導(dǎo)致不自主腹瀉發(fā)生，由于吻合口直徑明顯低于正常腸道，腹瀉對(duì)吻合口張力影響進(jìn)一步增加了患者吻合口瘺發(fā)生率。5）合并低蛋白血癥患者組織脆性較高，修復(fù)能力差，且更易出現(xiàn)水腫；合并糖尿病患者，常伴有小動(dòng)脈硬化等病理改變，組織愈合和抗感染能力偏低，吻合口處易發(fā)生炎癥反應(yīng)和感染，且血供有限，愈合速度偏慢；合并腸梗阻患者往往一般狀態(tài)不佳，且伴有液體喪失、腸道生理功能紊亂狀態(tài)，長(zhǎng)期腸梗阻導(dǎo)致腸壁靜脈回流障礙也在一定程度上增加了機(jī)械性腸道準(zhǔn)備難度[13]，大大增加了術(shù)后感染及吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)。

4.3 吻合口瘺防治策略

本研究28例吻合口瘺患者經(jīng)保守治療痊愈，其余4例行橫結(jié)腸造瘺術(shù)，無(wú)死亡病例，表明現(xiàn)有治療策略能夠有效保證患者生存質(zhì)量。因此，吻合口瘺防治中，應(yīng)更側(cè)重預(yù)防環(huán)節(jié)。針對(duì)患者發(fā)生術(shù)后吻合口瘺危險(xiǎn)因素，我們總結(jié)出如下預(yù)防策略：1）術(shù)前加強(qiáng)支持治療：術(shù)前明確患者基本情況，早期糾正其存在危險(xiǎn)因素，如針對(duì)Dukes分期較高患者，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，在改善其機(jī)體愈合能力、手術(shù)耐受度及抗感染功能前提下，實(shí)施擇期手術(shù)；同時(shí)應(yīng)完善術(shù)前腸道準(zhǔn)備，一方面可減少腸道細(xì)菌、毒素水平，降低術(shù)后感染發(fā)生率，另一方面能夠減輕腹腔液體對(duì)腸道不良刺激，從而改善腸道肌張力[14]。2）術(shù)中保證精細(xì)操作：術(shù)中應(yīng)避免暴力操作，保護(hù)周圍神經(jīng)，特別是男性患者骨盆狹窄度及盆腔深度往往高于女性患者，術(shù)中應(yīng)更注重吻合口加固操作[15]。3）術(shù)后全面觀察護(hù)理：術(shù)后可給予適當(dāng)擴(kuò)肛，以促進(jìn)滲出物引流、排出，降低吻合口張力與壓力。同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察引流管引流情況，首先可確保引流管通暢，其次能夠早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺并實(shí)施相關(guān)治療，降低再手術(shù)率，對(duì)出現(xiàn)腹瀉癥狀患者，可酌情給予腸道收斂劑，以降低直腸腔內(nèi)壓力，預(yù)防吻合口瘺發(fā)生。

綜上所述，低位直腸保肛術(shù)后吻合口瘺發(fā)生與患者體重、腫瘤分期、腫瘤位置及術(shù)前合并癥等多種因素具有密切關(guān)聯(lián)，現(xiàn)有治療方案能夠有效治愈吻合口瘺，但仍需注意術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多個(gè)環(huán)節(jié)預(yù)防工作，以降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率，改善患者預(yù)后質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] SMITH J D， PATY P B， GUILLEM J G， et al. Anastomotic leak is not associated with oncologic outcome in patients undergoing low anterior resection for rectal cancer[J]. Annals of surgery， 2012， 256（6）： 1034-1038.

[2] 李靖， 周勇， 彭世軍， 等. 低位直腸癌雙吻合器保肛術(shù)后吻合口瘺防治[J]. 廣西醫(yī)學(xué)， 2012， 34（5）： 629-630.

[3] KANG C Y， HALABI W J， CHAUDHRY O O， et al. Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer[J]. JAMA surgery， 2013， 148（1）： 65-71.

[4] 王薇.直腸癌行TME術(shù)后吻合口瘺的相關(guān)因素分析及防治措施[D].大連：大連醫(yī)科大學(xué)，2014.

[5] PARK J S， CHOI G S， KIM S H， et al. Multicenter analysis of risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic rectal cancer excision： the Korean laparoscopic colorectal surgery study group[J]. Annals of surgery， 2013， 257（4）： 665-671.

[6] 管仲.直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素分析及評(píng)分系統(tǒng)建立[D].蘇州：蘇州大學(xué)，2015.

[7] HINOI T， OKAJIMA M， SHIMOMURA M， et al. Effect of left colonic artery preservation on anastomotic leakage in laparoscopic anterior resection for middle and low rectal cancer[J]. World journal of surgery， 2013， 37（12）： 2935-2943.

[8] FLOODEEN H， HALLB??K O， RUTEG?RD J， et al. Early and late symptomatic anastomotic leakage following low anterior resection of the rectum for cancer： are they different entities？[J]. Colorectal Disease， 2013， 15（3）： 334-340.

[9] 蘇江. 低位直腸癌吻合口瘺危險(xiǎn)因素分析[J]. 安徽醫(yī)藥， 2012， 16（8）： 1094-1096.

[10] VAN DERPAS G M， HAGLIND E， CUESTA M A， et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer （COLOR II）： short-term outcomes of a randomised， phase 3 trial[J]. The lancet oncology， 2013， 14（3）： 210-218.

[11] AKIYOSHI T， UENO M， FUKUNAGA Y， et al. Incidence of and risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection with intracorporeal rectal transection and double-stapling technique anastomosis for rectal cancer[J]. The American Journal of Surgery， 2011， 202（3）： 259-264.

[12] 張信來(lái)， 劉陶迪. 低位直腸癌保肛吻合口瘺預(yù)防與治療[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志 （電子版）， 2012， 6（2）： 190-191.

[13] KANG J， YOON K J， MIN B S， et al. The Impact of Robotic Surgery for Mid and Low Rectal Cancer： A Case-Matched Analysis of a 3-Arm Comparison–-Open， Laparoscopic， and Robotic Surgery[J]. Annals of surgery， 2013， 257（1）： 95-101.

[14] TRENCHEVA K， MORRISSEY K P， WELLS M， et al. Identifying important predictors for anastomotic leak after colon and rectal resection： prospective study on 616 patients[J]. Annals of surgery， 2013， 257（1）： 108-113.

[15] MONGIN C， MAGGIORI L， AGOSTINI J， et al. Does anastomotic leakage impair functional results and quality of life after laparoscopic sphincter-saving total mesorectal excision for rectal cancer？ A case-matched study[J]. International journal of colorectal disease， 2014， 29（4）： 459-467.