替羅非班致急性重度血小板減少一例

魯愛粉　王恒亮　李忠銀　白廣海

?

替羅非班致急性重度血小板減少一例

魯愛粉王恒亮李忠銀白廣海

【摘要】目的探討替羅非班致嚴重不良反應的防治。方法分析替羅非班致急性重度血小板減少患者1例，對如何防治替羅非班致急性重度血小板減少提出合理化建議。結果替羅非班治療急性非ST段抬高性心肌梗死患者可于1 h內出現重度血小板減少，停用后可逐漸恢復。結論替羅非班可致急性重度血小板減少癥，應盡早監測血小板變化并及時處理，可預防嚴重不良事件的發生。

【關鍵詞】替羅非班；血小板減少癥；急性心肌梗死

濮陽市油田總醫院心內科，河南濮陽457001

替羅非班是一種特異性的非肽血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（GPI），是目前臨床常用的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，能競爭性地抑制血小板纖維蛋白原受體，作用于血小板聚集的最后環節，是最強的抗血小板藥物。替羅非班通常用于治療穩定型心絞痛、非ST段或ST段抬高性心肌梗死及經皮冠狀動脈介入治療患者。目前，替羅非班在急性冠狀動脈綜合征及經皮冠狀動脈介入治療患者中得到了廣泛應用[1-3]。然而替羅非班可能導致嚴重的血小板減少癥，甚至引發嚴重的臨床事件，需引起臨床醫師的高度重視，盡早發現并及時處理。本研究就濮陽市油田總醫院出現的替羅非班致急性重度血小板減少1例進行分析，現報道如下。

1　病例分析

患者男，64歲，因“陣發胸悶、氣短2 d，加重2 h伴暈厥1次”于2013年5月9日入院。患者自訴于2 d前走路時出現胸悶、氣短，發作時伴惡心、嘔吐，嘔吐物為少量胃內容物。2 h前于打麻將時再次出現胸悶、氣短，伴頸部緊縮感及惡心，無嘔吐，約20 min后出現暈厥，數分鐘后意識恢復，但仍感胸悶、氣短，伴大汗。體格檢查未見明顯異常，心電圖示：竇性心律，心率每分鐘69次，不完全右束支傳導阻滯。實驗室檢查：肌鈣蛋白1.85 mg/L，肌紅蛋白527.79 μg/L，肌酸激酶同工酶49 IU/L。考慮患者為急性非ST段抬高性心肌梗死、心源性暈厥，給予低分子肝素6000 U抗凝、拜阿司匹林0.3 g及氯吡格雷300 mg抗血小板聚集治療，擬行冠狀動脈介入治療，根據急性非ST段抬高性心肌梗死治療指南，給予替羅非班持續泵入5 ml/h治療，55 min后復查血常規示血小板計數為24× 109/L，用藥前血小板計數為244×109/L；遂暫停拜阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素及替羅非班，9 h后再次復查血小板計數為20×109/L，輸注機器單采血小板1個治療量，復查血小板計數為57× 109/L。3 d后血小板計數上升至正常，加用拜阿司匹林及氯吡格雷。6 d后復查血小板計數較前進一步升高，加用低分子肝素3 d，后多次復查血小板計數仍正常，考慮患者為應用替羅非班致藥物性血小板減少癥。

2　討論

本研究報道了1例急性心肌梗死、心源性暈厥患者應用替羅非班后出現急性極重度血小板減低的病例。患者入院后應用了四種能引起血小板減少的抗凝、抗血小板聚集藥物，包括低分子肝素、拜阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班。臨床使用拜阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素后，患者血小板計數均正常，并逐漸上升，可排除拜阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素導致患者血小板減少，最終可以確定是替羅非班導致的急性嚴重血小板減少。

替羅非班起效快，靜脈給藥后達峰時間低于30 min，持續應用能降低急性冠狀動脈綜合征和經皮冠狀動脈介入治療患者的缺血事件。然而，既往研究報道替羅非班致大量血小板減少癥的發生率為0.2%～0.5%[4]。替羅非班引起的血小板減少具有自愈性，多數患者可自行恢復，但嚴重血小板減少癥有引發重要臟器出血的致命風險，如消化道出血、腦出血等。因此，臨床應用替羅非班時監測血小板計數尤為重要。Elcioglu等[5]報道輸注替羅非班前數小時應密切監測血小板計數。目前多主張應用替羅非班后6 h監測血小板計數，既往研究指出應用替羅非班2 h后發現血小板明顯下降。本例患者發現時間提前至1 h內，因及時發現血小板減少，預防了嚴重臨床事件的發生。替羅非班致血小板減少的作用機制目前尚不明確，多數認為與藥物介導的免疫反應有關，替羅非班可與患者血液中自然存在和（或）藥物誘導產生的抗體結合，使血小板與抗體產生免疫反應，從而被循環系統清除[4,6]。替羅非班與血小板為可逆性結合，停藥后體內替羅非班減少，血小板計數及功能亦迅速恢復。也有研究認為與血小板再分布有關[7]。

替羅非班致急性重度血小板減少的主要處理措施為：①停用替羅非班，嚴密觀察[5]。②輸注血小板治療：當替羅非班致嚴重血小板減少合并臨床活動性出血時，應輸注血小板治療[8]；然而，由于支架內血栓形成及再次梗死的風險，對于無明顯出血的血小板減少癥不應輸注血小板；血小板計數低于10× 103/μl者可輸注帶或不帶新鮮冰凍血漿及冷沉淀的血小板。③靜脈注射免疫球蛋白可以治療替羅非班所致血小板減少癥[9]。

綜上所述，替羅非班臨床應用廣泛，其致嚴重血小板減少癥的發生率較低，但需引起重視，盡早反復復查血常規，本例提示替羅非班致血小板減少癥可發生于使用替羅非班1 h內，因此可于1 h內查血常規，以便盡早發現血小板減少，及早停用并給予相應治療，以免發生嚴重不良反應。

參考文獻

[1] 中華醫學會心血管病學分會介入心臟病學組,中華心血管病雜志編輯委員會.中國經皮管狀動脈介入治療指南2012(簡本)[J].中華心血管病雜志,2012,40(4):1-7.

[2] Steg PG,James SK,Atar D,et al.ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation.Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC)[J].Eur Heart,2012,33(20):2569-2619.

[3] O＇Gara PT,Kushner FG,Ascheim DD,et al.2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. Coll Cardiol,2013,61(4):e78-e140.

[4] Huxtable LM,Tafreshi MJ,Rakkar AN.Frequency and management of thrombocytopenia with the glycoprotein IIb/IIIa receptorantagonists[J].Cardiol,2006,97(3):426-429.

[5] Elcioglu OC,Ozkok A,Akpinar TS,et al.Severe thrombocytopenia and alveolar hemorrhage represent two types of bleeding tendency during tirofibantreatment:case report and literature review[J].Hematol, 2012,96(3):370-375.

[6] Aster RH,Curtis BR,Bougie DW,et al.Scientific and Standardization Committee of The International Society On Thrombosis and Haemostasis.Thrombocytopenia associated with the use of GPIIb/IIIa inhibitors:position paper of the ISTH working group onthrombocytopenia and GPIIb/IIIa inhibitors[J].Thromb Haemost,2006,4(3): 678-679.

[7] 李月平,周玉杰,劉宇揚,等.經皮冠狀動脈介入治療術后替羅非班誘發極重度血小板減少癥二例[J].中國介入心臟病學雜志,2006, 14(5):315-315.

[8] Hamm CW,Bassand JP,Agewall S,et al.ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent T-segment elevation.The task force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)[J].Eur Heart,2011,32(23):2999-3054.

[9] Eke HU,Teke D.Profound thrombocytopenia related with tirofiban: Will it be enough to only stop medicine?[J].Platelets,2013,24(4): 335-337.

【中圖分類號】R595.3

【文獻標志碼】A【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.02.024