一例剖宮產術后難治性晚期產后出血患者的護理

陶　麗　駱小鳳

江蘇省揚州市婦幼保健院，江蘇　揚州　225002

一例剖宮產術后難治性晚期產后出血患者的護理

陶麗駱小鳳

江蘇省揚州市婦幼保健院，江蘇揚州225002

【摘要】總結了1例剖宮產術后晚期產后出血行子宮次全切患者的護理體會。護理要點包括：重視病情觀察，及時正確的急救護理，個性化的心理干預，有效預防感染的基礎護理，出院康復指導等。

【關鍵詞】剖宮產術；難治性晚期產后出血；次全子宮切除術

近年來，隨著家庭、社會、經濟等因素導致的剖宮產率不斷上升，術后發生晚期產后出血的患者也日漸增多，發生率已達0.4%[1]。晚期產后出血[2]通常發生在分娩結束24h后，在產褥期內發生的子宮大量出血。以產后1～2周發病最常見，亦可遲至產后2月左右發病。產婦多伴有寒戰、低熱，且常因失血過多導致嚴重貧血和休克。若經保守治療后無效，可診斷為難治性晚期產后出血。我院成功救治1例剖宮產術后難治性晚期產后出血行次全子宮切除術的患者，現將護理體會報告如下：

1病例介紹

患者女，25歲，2014年12月6日16:32因“剖宮產術后24天，14:00陰道流鮮紅色血液，量多于月經量”步行入院。該患者11～12日在我院足月行重復性子宮下段剖宮產術，娩一足月男活嬰，如期出院。11～27日因“晚期產后出血產后子宮復舊不全”入院治療，予12～01日出院。此次入院診斷仍予“晚期產后出血 產后子宮復舊不全”。 入院時體溫36.8℃、脈搏76次/分、呼吸18次/分、血壓112/64mmHg。專科檢查：宮底臍下三指余；宮體孕三月余大小，質軟，無壓痛。生育史：2-0-0-2。入院后積極予促進子宮收縮、預防感染等治療。入院第2天，B超示宮腔下段絮狀回聲11mm。入院第3天，患者出現頭暈、乏力、面色蒼白等癥狀，心率102次/分。血常規：白細胞3.18×109/L、中性細胞比率52.10%、 血紅蛋白60g/L，復查為57g/L。予A型少白細胞紅細胞輸注，復方阿膠漿、維生素C、速力菲口服。B超示宮腔分離10mm，為液區及絮狀回聲。入院第4天，血常規：血紅蛋白82g/L。入院第5d，03:10患者陰道流鮮紅色血液，量約700ml，脈搏90次/分、血壓95/66mmHg、呼吸19次/分；神志清楚、面色蒼白；腹軟，宮底恥上三指，有壓痛。予開放靜脈通道，心電監護，縮宮素靜滴。04:20患者再次陰道流鮮紅色血液，量約650ml，脈搏120次/分、血壓100/68mmHg、呼吸22次/分；神志清楚，精神萎靡，予急查血常規:血紅蛋白74g/L，增加一路靜脈通道，米索分別舌下含服和置于直腸內，羥乙基淀粉和懸浮少白細胞紅細胞靜滴，血凝酶和葡萄糖酸鈣靜推，急診全麻下行剖腹探查術，術中見原剖宮產切口局部薄弱，考慮切口感染可能，征得家屬同意后行次全子宮切除術。此時患者會陰墊上積血約300ml，術中出血50ml。術后轉MICU加強監護，予頭孢哌酮舒巴坦、替硝唑、脂肪乳、丙種球蛋白、懸浮少白細胞紅細胞等治療。血液檢查：血紅蛋白102g/L、D-二聚體4.62mg/L。術后第1天(入院第6天)下午患者轉普通病房。術后第8天(入院第13天)，術后病檢示(次全子宮)慢性子宮內膜炎合并慢性肌質炎，子宮內膜呈分泌反應。患者康復步行出院。

2護理

2.1病情觀察和護理

2.1.1生命體征的觀察嚴密監測生命體征，觀察患者的神志、表情、面色、尿量、四肢末梢循環，心電監護時還需關注血氧飽和度變化，及時做好記錄。患者術后轉MICU，鑒于其貧血體虛，將室內空調溫度設置為25℃，并予雙層被褥保暖，患者未出現畏寒癥狀。

2.1.2癥狀、體征的觀察密切關注子宮復舊情況，包括子宮收縮、宮底高度、惡露的量、顏色、氣味等。為了便于采用稱重法來準確觀察陰道流血量，指導患者使用固定品種的衛生墊、衛生紙以及一次性巾單。但是陰道大量流血、情況緊急時，采用休克指數粗略估計出血量，以便醫生對患者做出及時準確的判斷處理。

2.1.3營養狀況的觀察密切關注體重、血常規、血生化等。患者處于產褥期并伴有貧血，其抵抗力低下、體質虛弱，針對該情況：首先，安排患者室友是母嬰分離的產婦，讓患者得到充足睡眠；其次，指導患者加強營養，進食高熱量、高蛋白、高維生素、富含鐵的食物，如大棗、木耳，瘦肉、雞蛋、牛奶、綠葉蔬菜、水果等，宜少量多餐。同時遵醫囑口服速力菲，靜脈輸注脂肪乳、丙種球蛋白、懸浮少白細胞紅細胞等。

2.2急救護理

2.2.1迅速有效地補充血容量建立兩條靜脈通道，使用留置針頭，并做好抽血交叉配血準備，加快輸液速度，以維持足夠的循環血量。并視病情正確掌握靜脈輸液的速度，快速輸液的同時，注意傾聽產婦的主訴，以免輸液過多、過快而發生急性肺水腫。

2.2.2迅速止血迅速協助醫生邊搶救邊查明出血原因。專人給患者按摩子宮底，方法是：用一手置于產婦腹部，觸摸子宮底部，拇指在子宮前壁，其余四指在子宮后壁，均勻而有節律地按摩子宮，促使子宮收縮[3]。遵醫囑應用縮宮素，米索前列醇，迅速完善術前準備。

2.2.3保持呼吸道通暢立即取中凹臥位，保暖，吸氧4～6L/min，并密切觀察吸氧的效果，如面色、唇周、指甲是否轉紅潤，呼吸是否通暢，血氧飽和度是否正常。

2.2.4并發癥的觀察及預防密切觀察陰道流血的量、顏色及性質，注意血液是否凝固，觀察全身皮膚及針眼出血情況，結合實驗室檢查，警惕DIC的發生。

2.3心理護理患者入院時不能理解病情的反復，對治療存在疑慮，護士通過及時、細心的溝通，做好了患者及家屬的解釋工作，消除其疑慮。搶救時，護士鎮靜而有條不紊的操作、耐心安慰、傾聽訴說以及隨時告知病情進展等，均給患者帶來信任感和安全感，保證了臨床治療與護理的順利實施。當患者因病情需要行次全子宮切除術時，給予家屬疾病相關知識的宣傳教育，減輕其恐懼感，使其明白手術的必要性，并能夠正確面對；告知家屬手術后果及生理功能的改變，使其清楚的了解到次全子宮切除術會讓患者喪失生育功能，但并不會造成女性特征的消失，也不會加速衰老。患者全麻清醒后，對其因疾病、手術所帶來的痛苦給予安慰和鼓勵，指導學會放松的方法，如聽輕音樂以轉移注意力，減緩痛苦。鼓勵患者多與他人交流，建立良好的人際關系，增強自信心。同時指導家屬給予患者更多的關心、愛護，尤其是患者的配偶(向其介紹一些性心理知識和夫妻間感情交流的方法，如聊天、散步、愛撫等)，有效緩解了患者的焦慮。

2.4基礎護理病室定時通風，每天2次，每次30min，保持室內空氣新鮮，環境整潔、安定。保持床單清潔、平整、干燥，經常更換衛生墊和一次性巾單。保持會陰清潔，每日沖洗會陰2次；留置尿管時要妥善固定，防止倒流逆行感染，及時傾倒尿液。保持泌乳通暢，患者病情穩定時，每3小時給予電動吸乳器吸乳。

2.5出院康復指導注意休息和衛生，適當活動，加強營養。術后3個月避免提重物，避免受涼、打噴嚏等增加腹壓的因素，保持大便通暢，禁止性生活及盆浴。術后1個月、3個月時到醫院復查，了解陰道殘端的愈合情況。告知患者坐位時腰部靠背、上身后傾；臥位時躺在硬度較好的床墊上，必要時腰部墊一軟薄毛巾；步行時身體直立，雙手插腰，盡量放松腰肌，這樣可減輕患者術后腰酸。出現陰道少量出血，顏色較淡，持續2～3d，系陰道殘端線頭吸收所致，告之患者此為正常現象可自愈，若陰道大量出血須及時與醫生聯系及時處理。術后10d左右出現左下腹陣發性隱痛，系術中牽拉所致，不必處理。

3小結

難治性晚期產后出血的發生率不高，但是一旦發病往往病情險惡。在對該患者的護理中我們體會到，搶救難治性晚期產后出血的一個重要環節在于及時的發現與處理，它需要護理人員以高度的責任心對患者進行密切的觀察，及時發現患者的異常陰道流血情況。同時通過規范的搶救護理流程，提高搶救成功率。針對此患者的心理護理貫穿了護理全過程，尤其是術后的心理支持，給患者重返社會帶來了極大信心。

參考文獻

[1]曹澤毅．中華婦產科學[M]．11版．北京：人民衛生出版社，1999：796.

[2]謝幸，茍文麗．婦產科學[M]．8版．北京：人民衛生出版社，2013：228.

[3]吳永娥，王金霞.產后大出血67例護理體會[J].中國當代醫藥，2013,20(13)：129-130.

【中圖分類號】R473.71

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)08-0123-02

(收稿日期：2016.03.04)