兒童白色念珠菌性腦膜炎9例診治體會

王　莉

鄭州市兒童醫院　 鄭州　 450053

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兒童白色念珠菌性腦膜炎9例診治體會

王莉

鄭州市兒童醫院 鄭州 450053

【關鍵詞】兒童；白色念珠菌；腦膜炎

兒童白色念珠菌性腦膜炎臨床罕見，但近年來隨著廣譜抗生素的長期應用及侵襲性操作的普及，發病率明顯增多。本病臨床表現不典型，腦脊液培養出白色念珠菌具有診斷意義。本病致死率及致殘率很高，早期認識并診斷本病對治療具有深遠意義。本文回顧性分析2010-01—2014-12在我科確診治療的兒童白色念珠菌性腦膜炎患兒的臨床資料，旨在為臨床診治提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料9例在我院確診的白色念珠菌性腦膜炎患兒，男6例，女3例；年齡45 d～5歲，其中無免疫缺陷的正常兒童5例，腦外傷手術后化膿性腦膜炎并發白色念珠菌感染3例，白血病患兒化療期間合并感染1例。病程5～38 d。

1.2臨床表現9例患兒均發熱，體溫最高達40 ℃；頭痛、嘔吐及頸抵抗6例；抽搐發作3例，視乳頭水腫2例，失明1例，意識障礙輕度昏迷狀態1例，9例均無肢體癱瘓及面神經癱瘓。

1.3診斷標準臨床有發熱、頭痛、嘔吐、抽搐及頸抵抗陽性等癥狀、體征；腦脊液常規、生化中白細胞>10×106個/L，以多核細胞為主，糖<2.25 mmol/L，蛋白>0.45 g/L，糖顯著降低，蛋白明顯增高；腦脊液涂片或培養陽性2次可確診。

1.4治療方法確診顱內白色念珠菌感染后，在藥敏結果回報前即給予經驗性用藥，二性霉素B脂質體2～3 mg/(kg·d)聯合大扶康10 mg/(kg·d)靜脈給藥。病情穩定后口服大扶康10 mg/(kg·d)，或口服5-氟胞嘧啶100 mg/kg，4 次/d，或大扶康及5-氟胞嘧啶聯合口服直至療程結束。9例患兒藥敏結果示尚無耐藥菌株產生。體溫正常，頭痛、嘔吐等癥狀消失及2次腦脊液培養陰性為治愈。

2結果

2.1臨床療效本組治愈7例，其中1例遺留失明后遺癥；2例因家屬原因放棄治療。

2.2不良反應2例患兒在靜滴二性霉素B過程中漸增至最大量維持時出現較嚴重的腎功能損傷，表現為B超示腎臟體積增大，實質回聲增強，尿常規示尿糖2+～3+，最嚴重者腎功能各項指標一度增至BUN 13.3 mmol/L，Cr 49 μmol/L，尿微量白蛋白51 μg/mL，尿β2-微球蛋白6.74 μg/mL，尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶294.1 μ/L，給予口服金水寶膠囊保腎處理，無效，遂停用二性霉素B脂質體，并大扶康減量為6 mg/(kg·d)靜滴及聯合口服5-氟胞嘧啶減量為60 mg/kg，4 次/d，同時繼續口服金水寶膠囊，腎功能漸漸恢復正常。2例輕度肝功能損傷，予保肝藥物后恢復正常。3例尚可耐受的嘔吐、食欲不振等胃腸道反應。1例腎損傷患兒有一過性酸中毒，停藥、糾酸、保腎后恢復正常。因積極補鉀并監測血鉀，本組患兒中無1例低鉀血癥發生。未出現高熱、靜脈炎、寒戰等不良反應。

3討論

白色念珠菌是最常見的致病真菌之一，廣泛存在于空氣和塵埃中，可寄生在人體口腔黏膜、甲、陰道、胃腸道、皮膚及呼吸道等，正常情況下不致病。中樞神經系統真菌感染通常是機會性感染，當人體抵抗力低下時(如惡性腫瘤、器官移植、艾滋病、免疫抑制劑治療、糖尿病等)，可引起多系統的感染，并隨血行播散至中樞神經系統，引起腦膜炎、腦膿腫。也可通過侵襲性手術或各種穿刺術直接感染腦膜和腦。念珠菌感染可播散至大腦皮質、腦膜、腦干及視神經，癥狀包括發熱、頭痛、嘔吐、抽搐、意識障礙及腦膜刺激征，但視乳頭水腫等顱高壓表現不明顯，腦和腦膜的念珠菌感染常為腦膜炎、腦膿腫或肉芽腫形成，肉芽腫主要為白色念珠菌感染致巨噬細胞增生所形成，有時可有結核樣結節或干酪樣壞死，還可并發腦血管膿性栓塞及腦實質軟化與壞死，病灶內念珠菌陽性[1]。

既往在我院臨床工作中極少有診斷白色念珠菌性腦膜炎患兒，但近年在我科確診的病例有逐年增多的趨勢。國內外文獻報道本病在兒童中多見于新生兒，尤其是低出生體質量兒及早產兒，近半有鵝口瘡病史，個別發生在免疫缺陷患兒。但本組除1例為白血病接受化療藥物導致機體免疫力低下外，其余8例在入院后行細胞免疫、體液免疫功能等相關檢查未發現存在原發性免疫缺陷情況，且無長期應用糖皮質激素病史，但其中3例有因頭外傷手術后較長期應用抗生素情況，分析白色念珠菌性腦膜炎感染與此相關。另可以推論正常免疫功能的兒童亦可能發生念珠菌病。

小兒白色念珠菌性腦膜炎臨床表現不典型，多以發熱起病，可伴頭痛、嗜睡、嘔吐、頸抵抗，少數存在局灶性神經系統缺失或刺激癥狀，如偏癱、失明、失語及抽搐等。絕大多數腦脊液異常，單核細胞增加為主，蛋白含量增高，糖量降低，診斷依靠病原體涂片或培養，有些病例需要反復多次腦脊液檢查才能發現。腦脊液涂片或腦脊液培養出白色念珠菌具有診斷意義。本研究發現腦脊液糖嚴重降低至1 mmol/L以下常有重要提示作用。

目前對成人白色念珠菌腦膜炎的治療推薦采用二性霉素B聯合氟胞嘧啶數周，臨床癥狀好轉后改為氟康唑繼續序貫治療[2]，直至臨床癥狀消失，腦脊液常規、生化恢復正常，影像學異常改變消失，腦脊液涂片、培養陰性后4周停藥[1]。尚無針對兒童白色念珠菌腦膜炎的診療指南，因氟康唑不良反應小，在腦脊液及腦組織中濃度很高，且與二性霉素B聯合有協同作用，可提高治愈率[3]，故本組中均采用二性霉素B脂質體與氟康唑聯合靜滴點4～8周，臨床癥狀好轉后予氟康唑和(或)氟胞嘧啶降階口服，定期復查腦脊液，除2例因家屬原因放棄治療外，余7例均治愈，隨訪無復發。

腎毒性是二性霉素B常見的不良反應之一，與藥物減少腎動脈血流，損傷腎小管，導致腎小管細胞凋亡有關，約50%接受二性霉素B治療的患者發生急性腎衰竭，大部分腎損傷是可逆的，雖然二性霉素B脂質體的毒副作用較二性霉素B明顯降低，本組中2例出現較嚴重的腎損傷，口服百令膠囊保護腎功能未顯效，予停用二性霉素B脂質體，減少氟康唑及氟胞嘧啶劑量，繼續百令膠囊口服，腎損傷漸漸恢復正常。故臨床應用此藥物時，需密切監測腎功能，尤其是加至足量維持時，發現異常，及時減停腎毒性藥物，保腎、堿化尿液處理。氟康唑及氟胞嘧啶腎毒性較小，但腎功能損傷時亦需調整二者劑量，以免造成不可逆腎損傷。

4參考文獻

[1]吳紹熙，郭寧如，廖萬清.現代真菌病診斷治療學[M].北京：北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1997：60-64.

[2]Pappas PG，Kauffman CA，Andes D，et al.Clinical practice guidelines for the management of candidiasis： 2009 update by the Infectious Diseases Society of America[J]. Clin Infect Dis，2009，48(5)：503-535.

[3]董齊，代亞美，王朝燕，等.中樞神經系統真菌感染的診斷與治療[J].微生物學雜志，2010，30(2)：27.

(收稿 2015-07-20)

【中圖分類號】R512.3

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)08-0107-01