老年亞臨床甲狀腺功能減退癥臨床特征分析

梁春華　任青娟　陳少華　史金英　司秀紅

老年亞臨床甲狀腺功能減退癥臨床特征分析

梁春華任青娟陳少華史金英司秀紅

【摘要】目的總結老年亞臨床甲狀腺功能減退癥臨床特征。方法回顧性分析收集的老年亞臨床甲狀腺功能減退患者49例臨床癥狀及實驗室檢查指標，進行分類統計。結果患有常見慢性疾病如糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等的老年人群可伴有亞臨床甲狀腺功能減退，患者可出現輕度的乏力軟弱、便秘、表情淡漠、反應遲鈍、畏寒怕冷、記憶力下降等癥狀，部分患者無任何特征性的臨床表現，化驗檢查可有血脂異常、肝酶、心肌酶譜的變化，對身體健康造成一定的危害。結論亞臨床甲減患者臨床癥狀表現不一，缺乏特異性，個體差異大，必要時給予L-T4替代治療可延緩病情進展。

【關鍵詞】亞臨床甲狀腺功能減退癥;臨床特征;干預治療

【中圖分類號】R 581

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)17－2622－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.17.019

收稿日期:( 2015－01－01)

作者單位: 050011河北省石家莊市第一醫院

隨著老年人口的增多和人們自我保健意識的提高，甲狀腺檢測技術的發展和普及，甲狀腺疾病的診斷率逐年增多。在老年人群中，其中亞臨床型甲狀腺功能減退的患者有逐年增多的趨勢。因為臨床表現不明顯，或者與老年時機體臟器功能衰竭的表現相似，往往容易被患者忽視，甚至造成誤診漏診。待發展成為臨床甲狀腺功能減退或由于體內各種代謝紊亂而發生心腦血管疾病時，增加了治療的難度。給患者帶來不必要的痛苦和損失。典型的甲狀腺功能減退癥由于癥狀明顯，患者的知曉率和就診率較高，而亞臨床甲狀腺功能減退癥往往缺乏特異性表現而被患者和臨床醫生忽視。亞臨床甲減是甲狀腺功能減退癥的隱匿階段［1］。文獻報道，各國普通人群中，亞臨床甲減的患病率為4.0%～10%，我國為0.91%～6.05%，隨著年齡的增長而增多［1］。60歲以上女性中患病率可以達到20%左右。每年有2～5%的患者可進展為臨床甲狀腺功能減退。研究證實，在亞臨床甲狀腺功能減退癥階段，已經存在有糖、脂、蛋白等物質的代謝紊亂，對人體的健康同樣可造成嚴重的潛在危害，明顯增加心腦血管疾病的發病率［2］，因此及早對亞臨床甲狀腺功能減退癥做出診斷并采取必要的措施進行干預治療，具有重要的臨床意義。

1　資料與方法

1.1一般資料我科2012年3月至2014年3月門診和病房收治的老年亞臨床甲狀腺功能減退癥患者49例，其中男19例，女30例;年齡60～87歲，平均年齡(73±8)歲。對可疑有甲狀腺疾病患者常規進行甲狀腺功能檢測，分別檢測總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、總甲狀腺素(TT4)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)，甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)。根據需要部分患者行冠脈造影、顱腦CT檢查，并詳細記錄病史及各種臨床表現和體征，同時了解伴發的其他常見慢性疾病情況，如高血壓病、糖尿病、缺血性心腦血管疾病，慢性肝、腎疾病，慢性呼吸道疾病、自身免疫性疾病等，填寫調查表格。本組資料中，所有研究對象既往均無明顯的甲狀腺疾病史，無家族史，近期均無接受過甲狀腺激素、糖皮質激素、雌激素、放射131I及含碘藥物治療史，近6個月內無重大外傷及手術史，近1個月內無急性感染性疾病史，除外惡性腫瘤病史、嚴重肝腎功能不全患者。

1.2臨床表現本組資料中，因均為老年患者，多數患者是在診治其他系統疾病時發現伴有亞甲減。其中因糖尿病就診者15例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病就診者10例，腦血管就診者5例，高血壓病就診者19例，這些患者均具有原有伴發疾病方面的臨床表現，如，口干多飲，疲乏無力，胸悶氣促，頭暈目眩等。其中，無明顯甲狀腺功能減退方面臨床癥狀者19例，部分患者有輕微的代謝率減低和交感神經興奮性下降的癥狀，通常不被重視，往往在追問病史時才被發現。怕冷、少言懶動10例占20.4%;表情淡漠3例占6.12%;唇厚舌大9例占18.37%;體重增加2例占4.1%;皮膚干燥、粗糙8例占16.33%;精神神經系統:記憶力減退、反應遲鈍、嗜睡幻想17例占34.69%;消化系統:厭食納差12例占24.49%;便秘18例占36.73%。患者就診時往往只重視原有的其他系統疾病的不適癥狀而忽視亞臨床甲減的輕微臨床表現，使病情不能及時得到診斷和治療，最終進展為臨床甲狀腺功能減退或誘發、甚至加重心腦血管疾病。在確診的49例亞臨床甲狀腺功能減退患者中，對30例有輕

微臨床癥狀的亞臨床甲減患者，我們給予了小劑量的左甲狀腺素(L-T4)治療，使患者的促甲狀腺素水平維持在正常范圍內。19例未給予藥物治療，囑患者在門診定期觀察。

1.3診斷標準甲狀腺功能檢查，由我院同位素科完成，采用電化學發光法進行檢測，儀器為德國羅氏診斷公司生產的電化學發光全自動免疫分析儀，試劑為廠家的配套試劑。在排除患者原有的慢性疾病如糖尿病、心腦血管疾病、精神神經系統等所特有的臨床癥狀的基礎上，患者無明顯的甲狀腺功能減退的臨床表現，或者僅有輕微的臨床癥狀，而血清促甲狀腺激素(TSH)水平高于正常上限，(正常值參考值范圍: TSH 0.27～4.20 μU/L)，并排除其他原因引起的血清TSH增高，如:患者存在抗TSH抗體而引起的TSH假性增高，腎功能不全導致的TSH清除減慢，糖皮質激素缺乏導致的輕度TSH增高，長期暴露于寒冷環境等。游離甲狀腺素F T44(正常值9～25 pmol/L)和總甲狀腺素TT4水平在正常范圍4(正常值64～154 nmol/L)。因T3主要來源于外周組織T4的轉換，不作為診斷亞甲減的必備條件。其他生化指標，甲狀腺自身抗體、心電圖、甲狀腺彩超結果作為資料分析時參考。

2　結果

2.1 49例患者的臨床特征本組資料中，血脂異常34例，主要是總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇高于正常值。甲狀腺彩超發現伴有甲狀腺結節者23例，均為良性的囊性或混合型結節，直徑一般在1 cm以下，邊界清楚無粘連。血壓升高12例，均為原來伴發的高血壓病患者。心電圖異常19例，心動過緩9例和ST-T異常10例。轉氨酶輕度升高5例，心肌酶譜升高3例，輕度巨幼細胞性貧血3例。甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)陽性者18例。見表1。

表1　亞臨床甲狀腺功能減退檢查指標

2.2預后6個月至1年后隨訪復查，應用L-T4治療組，病情無進展，亞甲減的不適癥狀完全消失，患者自我感覺良好。未應用藥物治療的19例患者中，2例患者發展成為典型的臨床甲狀腺功能減退癥，均為同時具有甲狀腺自身抗體(TPOAb)陽性的患者。2例原有冠心病心絞痛患者原來的冠心病病情加重; 1例出現了新的冠心病心絞痛; 1例出現了腦梗死。

3　討論

通過對收治的49例老年亞臨床甲減患者的資料分析可以看出，在常見的老年慢性疾病中，常同時合并患有亞臨床型甲狀腺功能減退癥。因為其臨床癥狀不明顯或者很輕微，常不被患者和臨床醫生重視。本研究表明，亞臨床甲減患者可出現某些生化指標的異常，如血脂異常，肝酶、心肌酶輕度增高，本組資料有3例出現了輕度貧血，可能是腸道維生素B12、葉酸等營養物質吸收障礙所致，均為巨幼細胞性貧血。2例TPOAb陽性患者在1年后進展為臨床甲減。研究表明，伴有甲狀腺自身抗體陽性的患者進展為臨床甲減的幾率明顯增高［2］。亞臨床甲減是缺血性心臟病發生的危險因素，原因可能是亞甲減時引起的脂類代謝紊亂促進和加重了動脈粥樣硬化的形成。亞臨床甲減與高血壓、高脂血癥、高血糖等因素一樣，是缺血性心血管疾病發生的獨立危險因素。本組資料有2例患者出現了原有的冠心病病情加重。1例新發了冠心病心絞痛。而采用小劑量左甲狀腺素治療的患者，TSH能夠維持在正常值范圍內，沒有出現新的心血管事件。增高的膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇也基本恢復到了正常范圍。應該注意的是，本組資料均為老年患者，治療時藥物用量不同于年輕人。絕大部分老年人可能存在不同程度的缺血性心血管疾病，在應用L-T4治療時要從更小的劑量開始，建議每天從12.5～25 μg開始，劑量調整要緩慢。L-T4過量可以誘發心絞痛甚至心肌梗死、心房顫動和骨質疏松。普通的甲狀腺片是動物的甲狀腺干制劑，其甲狀腺素含量不穩定和T3含量過高已很少使用。

甲狀腺是人體最大的內分泌腺，甲狀腺激素是保持體溫恒定，調節人體脂肪、糖、蛋白質代謝，促進人體生長發育的重要物質之一。亞臨床甲狀腺功能減退癥是常見的內分泌代謝性疾病，老年人患病高于年輕人。部分沒經治療的患者多年后可進展為臨床甲狀腺功能減退癥。研究表明，碘攝入量與亞甲減的發生和發展顯著相關［3］。碘過量可以導致自身免疫性甲狀腺炎和亞臨床甲狀腺功能減退，富碘地區發生率高于缺碘地區［4］。有研究提示隨著年齡增大，甲狀腺功能減退有增加趨勢，可達8%左右，尤其是在老年女性中最為常見，患病率可達20%左右［5，6］。本組資料女性患者30例，占患病人數的61.2%。其原因可能與體內雌激素水平有關，有待進一步研究。亞臨床甲狀腺功能減退癥起病隱匿，發展緩慢，臨床癥狀不典型，無明顯特異性，許多患者早期可無明顯的代謝率低下和交感神經系統功能減退的臨床表現，給診斷帶來一定的困難，

甚至造成誤診。即使有部分患者有乏力、納差、畏寒、反應遲鈍等癥狀，也容易被誤認為機體衰老引起的自然過程，從而延誤診治。

亞甲減時出現的臨床表現與促甲狀腺激素水平呈正相關。早期的亞甲減TSH略高于正常值時，甲狀腺激素水平在正常值范圍內，由于機體的代償機制而不出現明顯的臨床表現或僅有輕微的癥狀。隨著病情的進展，甲狀腺功能減退的特有癥狀會逐漸明顯，尤其是發展到臨床甲減階段。出現較多的癥狀為乏力、便秘、納差、畏寒怕冷、皮膚干燥、粗糙、舌大唇厚、心動過緩等，主要是由于基礎代謝率減低和交感神經系統功能下降所致。患者出現的記憶力下降、表情呆滯、嗜睡、淡漠遲鈍等神經系統癥狀，其產生機制可能為機體內激素水平不足以維持腦細胞興奮、導致腦功能下降有關［7］。

陳曉芳等［8］曾有研究，亞臨床甲狀腺功能減低者總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇水平隨著TSH水平的升高而逐級升高，而高密度脂蛋白與TSH無明顯相關性。其發生機制可能與其肝細胞內的低密度脂蛋白受體數目和活性減低，同時使體內低密度脂蛋白依賴受體降解的途徑受損有關，從而引起血漿中低密度脂蛋白膽固醇水平升高;另外，在亞臨床甲狀腺功能減退時，膽固醇排泄速度遠低于其合成速度，使流向肝臟的游離脂肪酸增多，從而導致極低密度脂蛋白膽固醇產生增多［9］。本研究發現，23例亞甲減患者同時伴有甲狀腺結節。甲狀腺結節是臨床上常見的甲狀腺疾病，采用超聲檢查普通人群患病率可達50%以上，尤其在老年人、女性、碘缺乏地區更為常見，本組資料中，伴有甲狀腺結節者23例占46.9%，與普通人群無差別。可見甲狀腺結節與亞臨床甲減的關系不明顯。亞臨床甲狀腺功能減退與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病關系的研究近年來也備受關注，曾有研究顯示亞臨床甲狀腺功能減退患者冠心病發病率明顯高于正常人群，TSH水平的異常及甲狀腺功能的減低，可導致冠心病發病率的增高，且血清TSH水平越高，冠心病發生的風險越高［10］。

在老年患者中，常見的老年人慢性多發疾病如糖尿病、高血壓病、心腦血管疾病、自身免疫性疾病等，部分患者可能合并有亞臨床甲狀腺功能減退癥。亞臨床甲減因為臨床癥狀不典型或者很輕微而被患者和臨床醫生忽視。如果不及時采取措施，某些患者在多年后可發展成為臨床甲狀腺功能減退，或者可使原來的慢性病病情加重，從而增加治療的成本和困難，給患者造成不必要的痛苦和經濟損失。亞臨床型甲狀腺功能減退癥缺乏特異性，臨床癥狀常常不典型，個體差異較大。對老年患者就診時仔細地詢問病史，及時檢查甲狀腺功能可以早期發現隱匿的甲狀腺功能減退。這對防止亞臨床甲減的進一步發展成為臨床甲減具重要意義。同時，亞臨床甲減一旦發生，常會伴有某些生化指標如血脂、糖、蛋白質等的代謝異常，出現交感神經系統功能低下的某些臨床表現，不同程度地危害患者的身體健康，應當引起臨床醫生的足夠的重視。雖然亞臨床甲狀腺功能減退癥狀缺乏特異性，廣大臨床醫生只要留意相關癥狀，對高危人群及時進行相關實驗室檢查，對亞臨床甲狀腺功能確診并不困難，定期隨訪該類人群，必要時及時給予左甲狀腺激素替代治療，對改善患者生活質量，防止病情的進展尤為重要。

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