一例高危患者經皮冠狀動脈介入治療術后并發急性呼吸衰竭的護理

代芬 張輝敏 張藝

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一例高危患者經皮冠狀動脈介入治療術后并發急性呼吸衰竭的護理

代芬 張輝敏 張藝

冠狀動脈； 介入治療； 呼吸衰竭

臨床資料

患者男，89歲。于2015年12月25日17∶43因“血壓高21年，突發胸悶痛6 h，加重伴呼吸急促2 h”入院。既往史：慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫25年，無糖尿病史；長期間斷服硝苯地平緩釋片等降壓藥。查體：R34次/min，BP200/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清，煩躁不安，雙肺呼吸音粗糙，散在干、濕羅音，心界向左下擴大，心率144次/min，律不齊，A2>P2。輔助檢查：血常規WBC13.8×109/L、中性粒細胞85%；心肌酶學：CK-MB 85IU、MYO 257 μg/L、TNI 4.21 μg/L、CK1 564 IU/L、LDH 473 IU/L、BNP 89 ng/L、INR1.01；動脈血氣分析：pH 7.39，PaO264 mmHg，PCO249 mmHg，SaO288%；心電圖：房顫、偶發室性早搏、左室高電壓，STⅡ、Ⅲ、avF、V1-6水平及下斜型壓低0.1～0.3 mV，多導聯T波倒置及負正雙向。診斷為：①冠心病，急性廣泛前壁、下壁非ST段抬高型心肌梗死，心房顫動，NYHA心功能Ⅲ級;②高血壓病3級(極高危);③慢性支氣管炎急性發作;④慢性阻塞性肺氣腫。

醫囑予鎮靜、止痛、抗凝抗血小板、及靜滴硝酸甘油等治療，急診行冠狀動脈造影及支架置入術。選擇性冠狀動脈造影檢查示左冠前降支近段次全閉塞，第一對角支近粗大、其近段中重度狹窄，回旋支開口輕度狹窄，右冠脈未見明顯狹窄。采用Stromer 2.0 mm×20 mm球囊預擴張前降支近段、第一對角支近段病變后，分別在前降支近段和對角支放置Cypher 3.5 mm×23 mm、3.0 mm×18 mm支架，術后重復造影前降支前向血流TIMI3級。術畢安全返回CCU，神志清楚，回答切題，生命體征平穩，腹股溝區傷口無滲血，雙足背動脈搏動好。術后常規給予抗凝抗血小板、辛伐他汀、維持水電解質平衡及抗感染治療。于17:25患者逐漸意識恍惚、面色漸蒼白、嗜睡、呼吸淺慢、頻率13次/min；T 38.5 ℃，血壓90/35 mmHg，心電監護示：心房顫動，心率150次/min。急診抽血查BNP 364 ng/L，D-二聚體陰性，血氣分析pH 7.27，PaO236 mmHg，PaCO260.1 mmHg，堿剩余(BE)0.6 mmol/L，SaO259.4%。醫囑立即以吸氧濃度65%、同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV)模式，行呼吸機面罩輔助通氣治療，并予擴容、持續多巴胺等維持血壓等。治療近2 h患者仍嗜睡，呼吸頻率紊亂，血壓波動在90～115/50～75 mmHg，TcSO290%～95%，房顫、心率130～140次/min。于21∶00行氣管插管術以氧濃度70%接呼吸機輔助通氣治療，0.5 h后復查動脈血氣分析pH 7.285，PaCO242.7 mmHg，心房顫動，心率130～140次/min，血壓100/70 mmHg，PaO270 mmHg，HCO3-20.5 mmol/L，SaO291.4%。雙肺可聞及散在干濕羅音；再改為呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure, PEEP)模式，吸氧濃度升高到100%后，TcSO2逐漸升至93%、心率降至80次/min。2 h后將吸氧濃度逐漸降為60%繼續呼吸機輔助通氣等維持治療。至7月13日8∶00復查動脈血氣分析pH 7.349，PaCO234.9 mmHg，PaO280 mmHg，SaO295.2%，17∶00復查血氣分析pH 7.415，PaCO236.6 mmHg，PaO2129 mmHg，SaO299%，予拔出氣管插管、改用自主呼吸(SPONT)模式面罩呼吸機輔助通氣。18∶00在吸氧濃度40%條件下復查血氣分析pH 7.442， PaCO240.4 mmHg，PaO2118 mmHg，HCO3-27.8 mmol/L，SaO298.7%。由于患者夜間存在睡眠呼吸暫停，白天呼吸機模式為SPONT模式，夜間改為SIMV模式。經呼吸機輔助呼吸等處理后患者病情漸平穩，連續4 d使用呼吸機輔助呼吸后改為間斷面罩呼吸機輔助治療，TcSO2維持97%左右，無明顯胸悶痛。于7月19日患者神志清晰，對答切題，精神、食欲尚可，房顫消失轉為竇性心律，繼續抗感染、支持等治療，查體：血壓125/75 mmHg、心率65次/min，竇性心律，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。7月30日痊愈出院。

護理及討論

一、無創呼吸機護理

1. 心理護理：向患者及家屬講解呼吸機的目的、方法及注意事項。使用前確認呼吸機的工作狀態正常后選擇合適面罩型號，妥善固定，松緊適度。對使用面罩引起的面部不適和吞咽氣體引起的胃腸脹氣予以解釋。向患者及家屬說明呼吸機工作時會有規律的送氣聲和為安全設置的報警聲，不必驚慌，醫護人員會守在患者床旁及時處理。應用面罩呼吸機進行輔助呼吸時，會影響語言的交流，對有交流能力的患者，指導使用非語言方式表達需要。如果患者感覺鼻面罩過緊過松時，應向護士反映，避免因鼻面罩過緊造成面部不適或皮膚損傷，過松影響療效。

2. 一般護理：密切觀察病情變化：①防止面部壓傷和胃腸脹氣的發生。注意患者的神志變化、體溫、脈搏、呼吸、血壓及出入量；②皮膚、黏膜及周圍循環狀況；③觀察患者的胸廓起伏幅度，聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰、有無干濕羅音等；④觀察腹部脹氣及腸鳴音情況；⑤監測血氣和血氧飽和度；⑥保持呼吸道通暢，鼓勵患者自行有效咳嗽，按醫囑給予霧化吸入；⑦防止漏氣，使用鼻罩囑患者閉嘴呼吸，使用口鼻罩要貼緊口鼻面部[1-3]。呼吸機的管理：①螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。長期使用者，螺紋管應定時更換；②濕化器內液體每天更換一次；③終末消毒：拆卸呼吸機管道、濕化裝置、呼吸機接口、出入氣閥門和連接部，按規范的消毒滅菌程序處理。注意觀察患者脫機后病情變化，一旦發現患者氣促、呼吸困難、口唇發紺等，立即通知醫師并處理。

3. 呼吸機依賴心理：長期機械通氣的患者，習慣于被動輔助通氣，多對機械通氣有依賴的心理，對脫機有恐懼感，擔心呼吸困難和窒息的發生，對呼吸機產生依賴心理[4-5]。

二、安全護理

護士應加強責任心，及時估計和發現潛在的危險因素：①防止患者墜床；② 防止氣管套管或氣管插管脫出或自行拔出；③防止深靜脈置管的堵塞與滑脫；④預防動脈測壓管的滑出或接頭松脫；⑤觀察身體各種引流管在位和引流管情況，防止脫出。

三、心理支持

①護士應態度和藹的盡可能多地同清醒患者交談，掌握他們的心理需求，建立良好的醫患關系；②護士要有嫻熟的操作技術，高度的責任心，取得患者的信任；③鼓勵恢復期患者做些力所能及的事情，以逐漸消除其依賴心理；④做好保護性醫療，穩定家屬情緒，鼓勵患者樹立康復自信心。

四、其他護理

1. 營養護理：調整腸內營養及腸外營養氨基酸、脂肪乳比例及攝入電解質量，加強營養支持治療，保證內環境穩態避免負氮平衡。腎功能不全多尿期適量增加補充鉀鹽，監測血氣分析、電解質、血常規。胃管內使用質子泵抑制劑、胃粘膜保護劑治療。

2. 口腔護理：早晚、餐前、餐后等都要漱口，防止真菌感染、口唇皰疹，還可促進食欲。防止胃內容物反流發生誤吸。

3. 會陰護理：晨晚間按時清潔會陰部，保持會陰部皮膚干燥，早晚消毒尿道口，消毒后予魚肝油涂抹，因患者留置尿管，還應定時更換尿袋及尿管，觀察尿道口分泌物，早晚予呋喃西林進行膀胱沖洗，預防感染，指導患者及家屬讓其多飲水，達到自然沖洗尿路的目的。訓練膀胱收縮功能，間歇性夾緊尿管，3～4 h開放一次。觀察尿液的顏色、量、性狀等，每日檢查尿常規一次。

4. 預防壓瘡：勤翻身，保持床鋪的平整、干燥、無碎屑，避免摩擦，減少汗液及排泄物對皮膚的刺激，必要時可涂抹護臀霜，加強營養，增強抵抗力。

綜上所述，高齡、高危患者經皮冠狀動脈介入治療術后并發急性呼吸衰竭只要早期發現，及時治療，給予必要的預防護理措施預后比較好，而早發現、早治療要依賴于較高的監測水平和優良的護理質量，因此，加強護理工作，能在臨床中取得滿意的護理效果。

1 何山, 蔡萍. BIPAP無創呼吸機輔助通氣治療COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者的護理觀察田[J]. 護士進修雜志，2014，28(21): 1979-1981.

2 Pennoek BE, Crawshaw L. Kaplan PD. Noninvasive nasal mask ventilionfor accutc respiratory failmm[J]. Chest, 1994, 105(4): 441.

3 梁月新, 覃夢琳, 劉金風. 無創通氣治療慢性阻塞性肺疾病的監護[J]. 廣西中醫學院學報，2006，9(1): 69-70.

4 王玉琳, 周澤云. 慢性阻塞性肺疾病致呼吸衰竭機械通氣治療中的舒適護理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版, 2014, 7(4): 469-470.

5 錢桂生. 呼吸衰竭(二)[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版, 2009, 2(2): 136-142.

(本文編輯：黃紅稷)

代芬，張輝敏，張藝. 一例高危患者經皮冠狀動脈介入治療術后并發急性呼吸衰竭的護理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(5)： 585-586.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.05.034

400037 重慶，第三軍醫大學新橋醫院心內科

張藝，Email: 1179891637@qq.com

R563，R47

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2016-07-23)