動脈栓塞治療咯血復發原因及并發癥分析

黃文諾 徐興祥 吳晶濤 呂朋華

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動脈栓塞治療咯血復發原因及并發癥分析

黃文諾1徐興祥2吳晶濤1呂朋華1

動脈栓塞； 咯血； 復發； 并發癥

支氣管動脈栓塞(bronchial artery embolization, BAE)已成為臨床治療咯血的重要手段，但術后咯血復發和嚴重并發癥的出現，嚴重影響動脈栓塞的臨床療效。

咯血是一種臨床常見的急癥，可由多種原因造成，包括呼吸道疾病、肺部疾病和血管疾病等，大部分以咯血就診的患者是由良性病因引起。大咯血(24小時咯血量300～600 ml)一旦發生，會威脅到患者生命，死亡率很高(>50%)[1]。傳統方法對保守治療無效的反復咯血和大咯血患者，多半采取肺切除術，雖可挽救部分患者生命，但生活質量明顯下降，且很多大咯血患者并非外科手術適應人群[2]。隨著醫療技術的飛速發展，胸腔鏡肺葉切除、纖支鏡局部電凝、BAE都已成為治療咯血的重要手段。BAE術自1973年被Remy等[3]首次報道以來，已成為臨床上運用最為普遍的治療咯血手段之一。綜合文獻顯示，隨著該技術的廣泛運用，栓塞后短期(<30天)復發率、脊髓動脈損傷致截癱等并發癥 ，嚴重影響BAE療效和遠期效果[4-6]。本文旨在探討BAE治療咯血的復發原因及并發癥發生相關因素，通過結合病因、術前CTA進行BAE個體化治療來降低復發率，減少并發癥，以期提高咯血介入栓塞的綜合療效，現綜述如下。

一、咯血病理機制

肺有兩套動脈供血系統，即肺動脈和支氣管動脈，前者占肺供血總量的99%，負責氣體交換。支氣管動脈占肺供血總量的1%，承擔向支氣管、肺動脈、肺靜脈、肺泡、肺實質等供應營養。當肺動脈的循環受到影響(如缺氧導致的肺動脈小分支收縮、血栓、血管炎等)時，支氣管動脈即出現增生、擴張以替代受損傷的肺動脈血管。慢性炎癥可刺激支氣管動脈增粗，與肺動脈分支流通增加，促進血管生長因子形成，進而促進新生血管和側支形成，這些新生的血管和側支血管壁較薄、脆性大，在體循環壓力的作用下易發生破裂出血，導致咯血。

二、BAE治療現狀

BAE現已成為臨床治療急性大咯血或反復咯血的一線診療方法，文獻顯示，由于責任血管漏栓、栓塞血管吸收再通、栓塞材料選擇及原發病進展等諸多因素影響，栓塞后一月內、一年內咯血復發率分別達到6%～18%、15%～31%[7-8]。部分責任動脈與脊髓動脈存在共干及交通支，脊髓損傷發生率達1.4%～6.5%[9]。

三、咯血復發因素

咯血復發的主要原因為術中漏栓支氣管動脈或其他來源的出血責任動脈，或栓塞后血管再通、側支循環形成和原發病進展等，一般與下列因素有關：

1. 咯血存在多支血管或非支氣管動脈供血，治療時未能完全栓塞責任血管： 咯血來源于體循環動脈者占95%～99%，其中來自支氣管動脈者占90%以上，異位支氣管動脈(ectopic bronchial arteries)或變異支氣管動脈(anomalous bronchial arteries) 占16.7%～30%。非支氣管系體循環動脈(nonbronchial systemic arteries, NBSA ) 特別見于有胸膜粘連、原發病灶貼近胸(膜)壁、既往有胸部手術史者。少數(3%～5%)情況下，肺動脈可作為咯血的來源，如肺動靜脈瘺、結核性空洞及肺化膿癥造成肺毀損和肺動脈瘤形成等。雷紅衛等[10]認為對頑固性咯血，漏栓責任血管是栓塞后復發出血的重要因素。金書強等[11]認為NBSA可以參與大咯血的供血，漏栓NBSA是大咯血治療失敗和復發咯血的原因之一。因此，在支氣管動脈栓塞后，需結合原發病史和其他輔助檢查結果，全面、仔細查找所有出血動脈，如一側肺內散在肺上葉區病變，應考慮胸廓內動脈供血；下肺葉較大病變要考慮同側膈動脈參與供血；肺外周區病變，胸膜周圍明顯增厚粘連，應考慮肋間動脈供血。葉江衛等[12]報道了當基礎病變累及肺下葉后基底段時，盡管無縱隔胸膜受累，肺韌帶動脈也可成為咯血的重要出血來源。江森等及任醫民等[13-14]報道了食道固有動脈(PEA)可參與咯血的供血，當肺內病灶累及下葉基底段時，有必要行選擇性PEA造影。因此即使在成功栓塞確切病變支氣管動脈后，還應考慮到肺外體循環動脈參與病灶供血的可能性，術中宜甄別排除，防止漏栓引起短期復發出血。而術前CTA作為栓塞前常規檢查，可以準確顯示支氣管動脈起源及存在的變異，縮短術中尋找支氣管動脈起源的時間[15-16]。Yoon等[17]認為螺旋CTA可以顯示引起咯血100%的支氣管動脈和62%的非支氣管動脈。徐秋貞等[18]認為64層CT血管成像對咯血相關支氣管動脈及非支氣管動脈的血管起源、分支、數目與DSA血管造影基本一致。在臨床上，初次大咯血或咯血反復發作患者，術前CTA顯得尤為重要，CTA可以了解病灶與臨近組織關系及周圍淋巴結情況，有助于術者對栓塞方法、導管類別和栓塞材料的合適選取，制定個體化治療方案，對預防早期復發出血、并發癥的預判具有重要作用。

2. 栓塞材料選用適不當，血管栓塞劑被吸收或栓塞后血管再通： 目前應用于咯血的栓塞材料有多種，如明膠海綿、彈簧圈、生物微球、PVA 顆粒、膠類等。Sismanlar 等[19]認為栓塞材料的合適選擇是提高BAE成功率的重要保證。最常用的栓塞材料為明膠海綿條或顆粒，以姑息治療或即刻止血為目的，其價格低廉，缺點是短期內(通常為兩周)易被人體吸收，導致血管再通。明膠海綿不宜單獨用于栓塞動脈瘤、支氣管動-靜脈瘺及較大的支氣管動脈-肺動脈分流等。單獨使用彈簧圈施行BAE，易造成責任動脈近端主干栓塞，使周圍側支血管較快重新建立，咯血復發時難以再次實施栓塞治療。應根據病因分類，個體化的選擇栓塞材料，而近年來發展的多重栓塞技術被認為能有效降低咯血短期復發率[20-21]。

生物微球是從天然植物褐藻中提取的多糖鈉鹽，在介入領域應用廣泛，具有良好的生物相容性，丙烯酸明膠微粒(ris-acryl gelatin microspheres)是新近發展的微型顆粒栓塞材料，其親水涂層和均一顆粒，能夠避免堵塞血管，適用于微導管栓塞治療[22]。曾曉華等[23]認為，全面觀察了解并徹底栓塞咯血供血動脈支，以不可吸收栓塞微粒完全填塞病變血管床可避免咯血復發。

PVA 顆粒是臨床廣泛使用的栓塞材料，通常根據血管直徑選用 350～500 μm 顆粒稀釋、緩慢注入，栓塞責任動脈及遠端分支。PVA顆粒栓塞可降低遠期復發率，但栓塞血管會通過側支循環的建立實現再通。

膠類材料包括氰基丙烯酸異丁基酯(isobutyl-2-cyanoacrylate, IBCA)、硅酮橡膠、生物蛋白膠、中藥白及膠等，目前以α-氰基丙烯酸正丁酯(N-butyl-2-cyanoacrylate, NBCA)應用較多，張宏文等[24]認為，采用膠質材料治療難治性大咯血是一種安全、有效、復發率低的方法。作為永久性栓塞劑，膠類材料之前主要用于中樞神經系統及肢體血管畸形的栓塞治療。近年來也用于治療咯血，但要求術者有豐富的使用膠類材料的經驗，術中應避免誤栓正常血管，避免導管粘堵及不能撤除導管等并發癥出現。Baltacioglu等[25]認為,膠栓塞與微技術是一種安全、有效治療危及生命咯血的方法，有非常高的成功率且并發癥發生率低。

真絲絲線作為永久性栓塞材料，和明膠海綿聯合使用已取得良好的臨床治療效果，優點是可以降低栓塞部位側支循環形成，但單獨使用可能出現栓塞不徹底[26-27]。無水酒精在栓塞過程中易產生返流，引起組織壞死，造成脊髓缺血性不可逆損傷，因而用于支氣管動脈栓塞應慎用[28]。

3. 原發病的病理變化影響BAE治療效果： 肺部原發疾病進展會引起周圍肺組織破壞，新生側支血管循環形成，造成咯血復發。因此，在實施BAE同時，積極治療原發病，能有效降低復發率。Ramírez等[29]認為，活動性結核、炎癥類引起的咯血，同時進行動脈栓塞和對癥治療，有較好效果；而在肺曲菌病和肺惡性腫瘤則效果欠佳。目前國內外尚無根據原發病病因及病理變化進展，來選取合適栓塞材料進行個體化動脈栓塞的報道。

四、咯血動脈栓塞術后并發癥

1. 栓塞后一般反應: 包括發熱、胸痛、肋間痛、胸骨后疼痛、呼吸困難、吞咽不適等癥狀，發生率24%～91%[30]，與栓塞劑固化產生的聚合熱刺激局部組織，或栓塞后組織缺血壞死吸收反應有關。多數并發癥一般較輕，一周內可以緩解。支氣管動脈除了是胸主動脈、肺動脈、氣管-支氣管的滋養血管外，同時參與脊髓、縱隔胸膜、食管、膈肌等供血，BAE有可能累及這些血管。

2. 其他臟器組織誤栓: 由于栓塞劑反流所致，可發生是肢端小動脈或腸系膜動脈分支栓塞，多為一過性癥狀，絕大多數與操作者技術不熟練有關。

3. 其他血管異位栓塞: 當術中造影顯示支氣管動脈-肺動脈瘺時，栓塞時應謹慎操作，應避免出現肺動脈栓塞或梗死，可以用適當的栓塞劑封堵瘺口。當支氣管動脈-肺靜脈系統存在瘺時，栓塞劑經導管進入后可產生體循環動脈小分支異位栓塞，以顱內動脈系統分支和心臟營養動脈(冠狀動脈)栓塞的后果最為嚴重。

4. 穿刺點附近股動脈部分血栓形成： 通常患者入院后進行抗凝藥和/或止血藥治療，血管較易形成血栓。因此，在穿刺成功后用肝素-生理鹽水注入動脈鞘內并間斷給予，或術前從靜脈留置針給予30 mg肝素，可有效減少該并發癥的發生。

5. 氣管黏膜壞死: 輕微壞死可逐漸恢復，如果小支氣管肺動脈吻合支被栓塞，會發生支氣管缺血，導致支氣管黏膜壞死。Menchini等[31]報道1例明膠海綿行BAE后支氣管鏡檢查證實右主支氣管黏膜有一局部壞死灶，幾周后自行修復。廣泛而嚴重的壞死則可導致支氣管坍塌，病人窒息死亡。因此，在介入治療中，應積極預防，凡是直徑<325 μm的顆粒物質或液體成分，用于栓塞血管時應慎重，可先行較大顆粒物質栓塞[32]。

6. 脊髓損傷: 為BAE術后嚴重并發癥，癥狀輕重不一。近年由于非離子型對比劑普及應用及栓塞技術的改進，BAE后脊髓損傷的并發癥發生率已明顯下降[33]。多為栓塞的支氣管動脈與脊髓動脈共干，高濃度對比劑或栓塞劑進入脊髓動脈使其痙攣、阻塞所引起，主要表現為截癱伴感覺障礙、尿儲留、偏癱等，可為一過性或永久性。當造影發現脊髓動脈(尤其是所謂Adamkiewicz或發卡動脈)與擬栓塞的動脈共干時，應避開此血管的起源做超選擇性栓塞[34]。目前經驗性治療措施：①術中使用尖端較細的導管，防止嵌頓血管引起痙攣或缺血；②術中如懷疑導管進入右側第五肋間動脈應立即退出；③提倡低濃度、低滲透性造影劑，盡可能減少術中使用總量。Kardjiev等[35]根據5例脊髓損害都發生在造影劑直接或間接注入右第五肋間動脈后這一事實認為，右第五肋間動脈多伴有脊髓根動脈的分支。目前國外文獻依然提倡使用超選擇進行栓塞，和使用直徑>350 μm的微粒，來減少脊髓動脈的誤栓[29]。

7. 其他并發癥: 支氣管動脈栓塞術后可致極少數患者發生食管-氣管瘺、肋間皮膚壞死、支氣管壞死等，主要與栓塞劑的選擇及誤栓有關。一般提倡選用栓塞劑顆粒及栓塞劑直徑≥350 μm。在中老年患者，有時胸主動脈內膜壁上粥樣硬化斑塊較多，當術中導管沿血管壁反復操作，需注意在局部血管壁有形成夾層動脈瘤的可能。

五、個體化治療趨勢

不同疾病或相同疾病的不同階段，所致病變部位肺組織結構改變程度都會有所不同，不應一成不變機械地使用栓塞材料。目前國內外尚無根據病因個體化治療咯血的報道，應根據病因及病理變化進展來制定個體化的栓塞治療方案。對于可控類病因如炎癥等，建議使用明膠海綿顆粒等中期栓塞劑，在控制咯血的同時積極治療原發病，最大限度保留病變肺組織通氣功能，有效避免脊髓損傷等嚴重并發癥的發生。對于不可控類病因如肺癌、空洞型肺結核等肺組織結構改變類疾病，則主張使用明膠海綿顆粒+PVA和/或彈簧圈等永久性栓塞劑，實行逐級多重栓塞，這樣能減少因栓塞不徹底、栓塞后側支血管再通、周圍毛細血管組織代償增生等原因引起的咯血復發，以達到最佳臨床治療效果。

六、小結

支氣管動脈栓塞治療咯血復發原因與患者發生咯血的病理機制、術者對病情的評估、責任血管的確定、栓塞材料的選擇等因素密切相關，受多重因素的影響。漏栓與栓塞材料選擇應用不當是支氣管動脈栓塞治療咯血復發的主要原因。而對于咯血產生的病理機制及基礎病因，目前國內外尚無根據病因進行個體化治療方案的報道。除注重引起咯血復發主要原因外，應更多地關注可控與不可控病因類咯血的個體化治療，在圍手術期加強基礎病及相關支持治療，通過術前CTA三維重建顯示咯血責任血管和部分脊髓動脈，術中快速、準確定位出血血管，才能提高栓塞成功率。應依據患者病因分類個體化選擇栓塞劑，才能降低復發率，減少并發癥，將咯血的中遠期復發率控制在更為理想的狀態。動脈栓塞個體化治療咯血可能會成為該領域未來的研究方向。而動脈栓塞后并發癥的發生與誤栓、異位栓塞、栓塞材料的選擇密切相關，除患者自身體質差異外，主要與手術者的操作、專業判斷能力、以及對可能出現的并發癥預警與處置能力相關。因此術前應對咯血患者病情詳細評估，認真分析病因，術中。應充分結合各項輔助檢查結果進行綜合判斷，同時重視導管技術使用，術后加強監護和追蹤，可對降低動脈栓塞后咯血復發率、減少并發癥發生起到積極的改善作用。

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(本文編輯：王亞南)

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10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.05.024

江蘇省臨床醫學科技專項(BL2012054)

225001 揚州，揚州大學臨床醫學院 醫學影像科1、 呼吸科2

徐興祥，Email: xuxx63@sina.com

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2016-01-29)