雙源CT低劑量掃描顯示磨玻璃結節對早期肺癌診斷的價值

楊柳 龔明福 劉云 陳佳

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·短篇論著·

雙源CT低劑量掃描顯示磨玻璃結節對早期肺癌診斷的價值

楊柳 龔明福 劉云 陳佳

雙源螺旋CT； 低劑量掃描； 肺磨玻璃結節； 早期肺癌診斷； 作用

隨著雙源CT(dual-source CT, DSCT)低劑量掃描技術在肺部掃描的逐漸應用[1]，并在早期肺癌篩查的公眾體檢中推廣，使得肺部早期癌灶的肺磨玻璃結節(ground-glass nodules，GGN) 的檢出有了較大提高。雙源CT低劑量掃描具有輻射劑量低、掃描速度快，有利于對胸部疾病作出快速明確的診斷，目前被認為是胸部檢查的最佳選擇[2]。但肺部 GGN 在 CT 上是一種非特異性改變，可見于多種疾病，如肺的炎性病變、肺腫瘤性病變等，早期肺癌只是其中的一部分，因此對DSCT低劑量掃描發現的GGN征象的正確分析和認識，在肺部疾病的診斷、鑒別診斷，特別是對早期肺癌的診斷具有重要的臨床意義。

資料與方法

一、一般資料

搜集2015 年1 月至2016年6月經病理和臨床證實的48 例( 48個) GGN 患者的胸部雙源CT低劑量掃描資料。所有 GGN 直徑0.5～2．6 cm，且磨玻璃成分占GGN 比例均>50% ，依GGN的性質分3 組: 浸潤性腺癌23 例，男14例 女9例，年齡36～68歲，平均59歲；浸潤前病變組6例，男2例 女3例，年齡50～77歲，平均61歲；良性組19例，4例手術證實為炎性病變，臨床診斷15例，經抗炎后消失或縮小9例，隨訪證實6例，隨訪時間1年以上，男9例，女10例，年齡30～75歲，平均51歲。

二、儀器及檢查方法

采用西門子雙源螺旋CT(Somatom Definition Flash)應用降低管電流量進行低劑量胸部普通掃描，選用單源掃描技術，掃描從胸廓入口至肺底。非檢查部位用鉛衣保護。掃描前對患者進行屏氣訓練，掃描時平靜呼吸下屏氣，先行全肺層厚5 或10 mm 掃描，兩側包括胸壁和腋窩結節定位后以結節為中心行層厚為2.5 mm 螺旋靶掃描，標準算法重組，靶掃描參數: 探測器寬度24 mm×1.2 mm，螺距 1，管電壓 120 kV，管電流平均80 mAs，視野 20～30 cm 將所有患者原始數據以0.6 mm 或1.0 mm 進行薄層重組(MPR) 觀察窗寬1 450～1 500 Hu，窗位-450～-500 Hu，重點顯示相關支氣管管腔的形態、走行及其與病灶的關系。開啟實時動態曝光劑量調節技術CARE Dose 4D。

三、圖像分析與病理診斷

GGN 定義為在低劑量CT掃描圖肺窗像上表現為肺部較淡薄的密度稍增高影[3-4]，病灶局部的支氣管和血管結構清晰可見，縱隔窗上病灶往往不能顯示或僅能顯示磨玻璃病灶中的實性成分。GGN又可分為單純性磨玻璃密度結節(pGGN)和混合型磨玻璃密度結節(mGGN)。所有CT橫斷位圖像及重組圖像由從事肺部診斷具有高級職稱的兩名醫師分別進行閱片、分析評價。所有病例均有手術病理或臨床診斷證實。

病理診斷按照腺癌分類標準分為不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤腺癌及浸潤性腺癌，標本均由胸腔鏡或開胸手術獲得。患者的病理診斷均由兩名具有高級職稱的病理醫師討論后確定。

結 果

一、臨床分類

本組48例GGN病例中，21例為單純性磨玻璃密度結節(pGGN)，其中良性9例，惡性12例；27例為混合型磨玻璃密度結節(mGGN)，其中良性10例,惡性17例。

二、病理分類

全部惡性29例中，鱗癌5例，腺癌11例，細支氣管肺泡癌13例；良性19例中炎性病變16例，纖維化3例。

三、CT表現

29例惡性GGN中，圓形或類圓形19例，不規則形10例；23例見分葉、毛刺；邊界清楚18例，邊界模糊11例；13例可見空泡征，6例可見CT支氣管征；7例可見胸膜凹陷征，13例可見血管集束征。19例良性GGN中，圓形或類圓形6例，不規則形13例；未見明顯分葉、毛刺征；邊界清楚7例，邊界模糊12例；3例可見空泡征，4例可見CT支氣管征；3例可見血管集束征；未見胸膜凹陷征。

討 論

GGN是指特征性的局限性或彌漫性肺內密度輕度增高，不掩蓋血管支氣管紋理，任何使肺實質內空氣含量減少而又不使肺泡完全閉塞的病變。GGN隨著高分辨CT和低劑量螺旋CT肺部篩查的應用，該病變的檢出率也在逐日增加，GGN在CT薄層圖像上表現為肺部淺淡密度增高影，可以清晰顯示病灶局部的支氣管和血管結構，根據病變中實性成分的有無，分為混合性 GGN (mGGN) 和單純性 GGN (pGGN)。病理上，由于肺泡腔的不完全填充、肺泡部分萎陷、炎性肺間質增厚、纖維化、水腫、腫瘤細胞增生、正常呼吸狀態或毛細血管的血容量增加均可導致 GGN 的形成[5]。所有研究發現，GGN 的形狀與良、惡性有很大相關性，圓形或類圓形者較其他形狀的惡性可能性更大[5-6]，多角形和/或不規則形是良性或炎性結節的特征性表現[7]，約為80%；在組織病理學上圓形或類圓形反映了病灶膨脹性、堆積式的生長方式，而是由局部纖維化，大量炎細胞浸潤肺泡塌陷或肺泡內滲出物的機化，故導致多角形的形成。本組29例惡性病變中圓形或類圓形為19例，占65.5%；19例良性病變中不規則形為13例，占68.4%。

隨著社會對 CT 輻射危害意識的不斷提高，越來越多的人關注于降低 CT 輻射劑量，低劑量 CT 掃描技術在肺部疾病診斷及鑒別診斷中優勢凸顯，成為目前臨床肺部篩查的熱點。CT 檢查在明確病變診斷的同時，也使得受檢者接受了相當劑量的輻射[8]。特別是對于胸部疾病的患者，多次復查的累計輻射劑量，也越來越受到醫護人員和公眾的關注。為了降低輻射劑量，一方面要嚴格把握 CT 臨床應用的適應指針，另一方面要提高現有 CT 設備的低劑量掃描措施。管電流量與輻射劑量之間呈線性相關，管電流降低主要影響低對比分辨力，使低對比組織圖像質量明顯下降，而對高對比組織分辨力影響較小。肺部是含氣組織，對比良好，病變在肺組織中不易受噪聲干擾，因此，在胸部普通掃描中，通過降低管電流是目前降低胸部掃描輻射劑量的有效方式之一[9]。我們通過降低管電流量，在保證影像診斷質量的前提下，采用低劑量掃描和0.6 mm或1 mm的薄層圖像重建，確保了磨玻璃結節的顯示，使患者接受的輻射劑量只有常規CT掃描的1/5，可明顯降低受檢者的潛在傷害。

早期肺腺癌從浸潤前病變進展到浸潤性肺腺癌所需時間比較長，而由于低劑量CT掃描篩查的普及，部分浸潤前病變能夠在未進展到浸潤性肺腺癌時被發現[10]，GGN 的浸潤前病變與浸潤性肺腺癌其他的CT形態學征象之間無明顯差異，雖然分析顯示無分葉證，無毛刺證等更多的出現于浸潤前病變中，但是沒有足夠的證據證明無分葉證、無毛刺證是診斷浸潤前病變的顯著獨立鑒別因素。因此，如果臨床上遇到純 GGN，我們認為相對于其他的證象，病灶大小是鑒別浸潤前病變與浸潤性肺腺癌一個最為重要的指標[11]。已知在肺結節中，病灶越大其惡性概率越高，已經有研究證明 GGN 中的實性成分其病理上通常為腫瘤的成纖維增殖成份或浸潤性成分，說明結節惡性生物學行為活躍，在很小時候就開始具有浸潤性趨勢，而純 GGN 比較惰性，生長緩慢，因此要生長到大一些才具有惡性行為，我們認為小的 GGN 病灶伴有較少的實性成分，其為浸潤前病變的概率較大[12]。

本組結果顯示，在純 GGN 中，病灶小于13 mm是診斷肺腺癌浸潤前病變的最佳截斷值；在亞實性GGN中，小的病灶( 9.5 mm) 含有較少的實性成分者，提示浸潤前病變可能性較大。圓形或類圓形、邊界較清、分葉征與毛刺空泡征及血管集束征提示惡性病變可能性大；不規則形、邊界模糊常提示為良性病變。有文獻報道一般病灶越小，磨玻璃密度越均勻，則良性可能性越大，尤其是5mm 以下者絕大部分為良性[13]。因此診斷一定要慎重，對于小的或難以確診的 GGN 病灶，通過定期隨訪有助于鑒別診斷。雙源螺旋CT低劑量掃描有利于肺部檢查的普及，同時采取圖像薄層重建，能較好地顯示肺磨玻璃結節，而磨玻璃結節有助于分析、篩查肺部的早期腫瘤，有較好的臨床推廣應用價值。

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2 侯曉林, 楊喜耕, 曾慶華, 等. 應用雙源CT 診斷胸痛的衛生經濟學分析[J]. 影像與介入, 2011, 18(25)：83-84.

3 范麗, 劉士遠, 李清楚, 等. 肺部局灶性磨玻璃密度結節的MSCT征象分析[J]. 臨床放射學雜志, 2010, 29(6): 763-765.

4 陳天忠, 韋樂心, 余紹立, 等. 多層螺旋 CT 對肺磨玻璃結節與支氣管關系的初探[J]. 臨床放射學雜志, 2014, 33(5): 711-715.

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13 Lingning E, Daqing M. Volulnetric measuremt at Pulmonary ground- Glass Opacity nodules with multideteetor CT: effect of various tube eurrent on Measuremeat accuracy-a chest CT Phantomstudy[J]. Acad Radiol, 2009, 16(8): 934-939.

(本文編輯：張大春)

楊柳，龔明福，劉云，等. 雙源CT低劑量掃描顯示磨玻璃結節對早期肺癌診斷的價值[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(5)： 550-551.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.05.020

400037 重慶，第三軍醫大學新橋醫院放射科

劉云，Email: 1281352@qq.com

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2016-06-11)