全腔鏡下食管癌根治術中留置胸腔閉式引流管聯(lián)合縱隔引流管效果觀察

全腔鏡下食管癌根治術中留置胸腔閉式引流管聯(lián)合縱隔引流管效果觀察

沙紀名，石開虎，吳君旭，周曉，曹煒，宣海洋，趙旭東，徐彪

(安徽醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，合肥230601)

摘要：目的觀察全腔鏡下食管癌根治術中留置胸腔閉式引流管聯(lián)合縱隔引流管的效果及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。方法接受全腔鏡下食管癌根治術的患者401例，術中留置縱隔引流管和胸腔閉式引流管289例(A組)，單純留置胸腔閉式引流管112例(B組)。比較兩組術后胸腔內引流量、術后最高體溫、白細胞計數(shù)、胸腔閉式引流管留置時間、術后疼痛評分、院內病死率，比較兩組術后肺不張、肺部感染、胸腔內感染、術后吻合口瘺、殘胃瘺、乳糜胸、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生情況及拔管后中等量以上胸腔積液發(fā)生率。結果所有患者均順利完成手術。A組術后最高體溫、白細胞計數(shù)、院內病死率低于B組，胸腔閉式引流管留置時間及住院時間短于B組，胸腔內引流總量多于B組(P均<0.05)；A組術后肺部感染、胸腔內感染、肺不張、心律失常及拔管后中等量以上胸腔積液發(fā)生率低于B組(P均<0.05)。結論 全腔鏡下食管癌根治術中留置胸腔閉式引流管聯(lián)合縱隔引流管可減少術后呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率，縮短胸腔閉式引流時間，改善患者預后。

關鍵詞：食管癌根治術；胸腔鏡手術；腹腔鏡手術；胸腔閉式引流；縱隔引流；手術并發(fā)癥

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.39.023

中圖分類號：R735.1文獻標志碼：B

收稿日期：(2015-08-05)

目前，手術切除仍是食管癌的主要治療方式。隨著電視胸腔鏡技術(VATS)的發(fā)展，VATS聯(lián)合腹腔鏡食管切除術(TLE)開始用于治療早中期食管癌。盡管手術技術不斷進步，但術后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。2012年1月~2015年6月，我們在全腔鏡下食管癌根治術中留置胸腔閉式引流管聯(lián)合縱隔引流管持續(xù)負壓吸引，降低了術后并發(fā)癥和院內病死率，效果較好，現(xiàn)報告如下。

通信作者：石開虎

1資料與方法

1.1臨床資料行全腔鏡下食管癌根治術+頸部吻合術的患者401例，男288例、女113例，年齡41~85(62.3±7.9)歲。其中，術中留置縱隔引流管和胸腔閉式引流管289例(A組)，單純留置胸腔閉式引流管112例(B組)。A組男211例、女78例；年齡(60.27±7.3)歲；術前FEV1%>80% 168例、>60% 121例；合并高血壓病81例、糖尿病23例；腫瘤位于胸下段42例、胸中段136例、胸上段106例、頸段5例；TNM分期Ⅰ期121例、Ⅱ期135例、Ⅲ期33例；腫瘤浸潤程度T191例、T2152例、T346例；術中清掃淋巴結(16.2±1.3)個。B組男77例、女35例；年齡(63.12±8.5)歲；術前FEV1%>80% 71例、>60% 41例；術前合并高血壓病39例、糖尿病12例；腫瘤位于胸下段23例、胸中段48例、胸上段37例、頸段4例；TNM分期Ⅰ期54例、Ⅱ期45例、Ⅲ期13例；腫瘤浸潤程度T139例、T253例、T320例；術中清掃淋巴結(17.1±1.5)個。兩組性別、年齡、腫瘤部位及分期、術前合并癥及術后淋巴結清掃數(shù)目等差異無統(tǒng)計學意義。

1.2手術方法及縱隔引流管留置方法手術采用雙腔氣管插管，吸入+靜脈復合全身麻醉，行全腔鏡食管癌根治術+胃食管頸部吻合術。患者先取左側臥位，胸部墊高，術野消毒。取右第7肋間腋中線切口1.2 cm(觀察孔)進鏡，右側第4肋間腋前線切口3cm為主操作孔，在右腋后線第5肋間置入直徑0.5 cm trocar、右側第8肋間肩胛下線置入直徑1.2 cm trocar為輔助操作孔。探查腫瘤可以切除后解剖游離出奇靜脈，離斷奇靜脈弓，繼續(xù)游離食管及腫瘤，上至胸膜頂，下至食管裂孔。清掃食管旁、雙側喉返神經(jīng)旁、氣管隆凸下和主動脈窗內等部位淋巴結，于奇靜脈弓水平夾閉胸導管。充分止血后在第7肋間腋中線進鏡處放置胸腔閉式引流管1根，A組同時在第8肋間放置縱隔引流管1根(12號)接200 mL負壓球，B組不放置縱隔引流管。完成胸部手術后患者改平臥位，進行腹腔鏡手術，切除遠端大部食管，用直線切割縫合器或閉合器將胃做成管狀胃，近端食管和管狀胃機械吻合，閉合胃殘端，并置入胃管及十二指腸營養(yǎng)管各1根，頸部胃與胸廓入口組織縫合、固定，置入頸部引流管1根，關閉頸部切口。沖洗腹腔，置入腹腔引流管1根，逐層縫合腹部切口。所有患者術后禁食1周，予腸內及腸外營養(yǎng)。

1.3觀察方法比較兩組術后胸腔內引流量、術后最高體溫、白細胞計數(shù)、胸腔閉式引流管留置時間、術后疼痛評分、院內病死率，比較兩組術后肺不張、肺部感染[1]、胸腔內感染、術后吻合口瘺、殘胃瘺、乳糜胸、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生情況及拔管后中等量以上胸腔積液發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料用±s表示，兩組比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

A組切口視覺模擬評分(VAS)1分122例、2分92例、3分49例、4分36例，B組分別為57、27、16、12例，兩組相比，P均>0.05。A組術后最高體溫、白細胞計數(shù)低于B組，胸腔閉式引流管留置時間及住院時間短于B組，胸腔內引流總量多于B組(P均<0.05)。見表1。A組1例因術后肺部感染致呼吸循環(huán)功能衰竭死亡，B組2例死于殘胃瘺導致的嚴重縱隔及胸腔內感染、1例死于術后肺部感染導致的呼吸衰竭。A、B組院內病死率分別為0.35%、2.68%，兩組相比，P<0.05。

A組術后肺部感染、胸腔內感染、肺不張、心律失常及拔管后中等量以上胸腔積液發(fā)生率低于B組(P均<0.05)。見表2。

表1　兩組患者術后白細胞計數(shù)、胸腔內引流總量、術后最高體溫、住院時間、胸腔閉式引流管留置時間比較( ± s)

表1　兩組患者術后白細胞計數(shù)、胸腔內引流總量、術后最高體溫、住院時間、胸腔閉式引流管留置時間比較( ± s)

組別n白細胞計數(shù)(×109/L)胸腔內引流總量(mL)術后最高體溫(℃)住院時間(d)胸腔閉式引流管留置時間(d)A組28910.24±1.091402.08±230.2036.67±0.5618.4±3.12.3±1.6B組11215.64±2.21*1021.34±165.76*37.97±0.90*20.3±3.5*6.2±2.1*

注：與A組相比，*P<0.05。

表2　兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較(%)

注：與A組相比，*P<0.05。

3討論

全腔鏡食管癌根治術后并發(fā)癥低于傳統(tǒng)開胸手術[2,3]，且術野解剖結構層次清晰、術中出血少、創(chuàng)傷小、術后恢復快[4]。然而，該術式術后仍有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。郭偉等[5]發(fā)現(xiàn)全腔鏡食管癌根治術后并發(fā)癥的總發(fā)生率高達44.3%，其中肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為19.4%，胸腔積液的發(fā)生率約9.6%，心律失常的發(fā)生率為7.1%。這些并發(fā)癥必須予以重視并積極預防。

本研究A組患者術中留置胸腔閉式引流管的同時留置了縱隔引流管，A組術后最高體溫、白細胞計數(shù)、院內病死率低于B組，胸腔閉式引流管留置時間及住院時間短于B組，胸腔內引流總量多于B組，術后心肺并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，效果更好。在全腔鏡食管癌根治術中，消化道重建后胸腔胃閉合口周圍可能出現(xiàn)炎癥浸潤，少量消化液和氣體滲漏[6,7]，可導致患者出現(xiàn)低熱乏力、白細胞升高等全身中毒癥狀。本研究中A組患者術后體溫和白細胞計數(shù)均低于B組，推測放置縱隔引流管可及時、充分地將吻合口及縱隔中的液體甚至滲出的消化液引出，使其不會在局部集聚或流入胸腔形成感染。我們術中將縱隔引流管由上而下沿縱隔放置，其頂端達奇靜脈弓上，可充分引流縱隔、殘胃閉合口周圍和胸腔下部產生的液體，同時也能引流胸膜頂殘留氣體[8]，使肺在術后能盡快復張，患者術后早期能有效咳痰，減少術后肺部感染及肺不張等并發(fā)癥[9]。肺活量減少導致的缺氧、胸腔積液對心臟的刺激、白細胞計數(shù)升高及體內炎癥介質增多等都有可能導致心血管系統(tǒng)紊亂(如心律失常)甚至發(fā)生心功能衰竭[10~12]。縱隔引流管能及時有效引流胸腔積液，促進肺復張，減輕炎癥反應，降低術后心律失常發(fā)生率。在術后3 d內，胸腔內較大直徑物質如血塊及術中胸腔內放置的可吸收植入物等均經(jīng)較粗的胸腔閉式引流管引出，3 d后可通過多孔且攜帶方便的縱隔引流管得到充分引流，使胸腔閉式引流管能早期拔除，方便患者下床活動[13,14]。此外，全腔鏡食管癌根治術后放置縱隔引流管還有助于早期發(fā)現(xiàn)及診斷胸腔內殘胃閉合口瘺，瘺出液能及時引出，可減少縱隔感染機會，同時也有效防止瘺出液滲入胸腔引起胸腔內感染，在一定程度上有助于降低患者術后病死率。

全腔鏡食管癌根治術后胸腔內殘胃瘺是一種嚴重并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)可引起嚴重胸腔內感染，且膿液易在胸腔內形成包裹，難以處理[15]，這些均為患者術后死亡的主要原因。本研究結果顯示，放置縱隔引流管并未增加殘胃瘺的發(fā)生率。多數(shù)學者[8,15,16]也認為食管切除術后放置縱隔引流管可早期診斷胸腔內消化道瘺，不會增加術后消化道瘺的發(fā)生率。

綜上所述，全腔鏡下食管癌根治術中留置胸腔閉式引流管聯(lián)合縱隔引流管可減少術后呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率，縮短胸腔閉式引流時間，改善患者預后。

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